La documentazione sanitaria: cartella clinica registri nosologici Registri di pronto soccorso Scheda dimissione ospedaliera Cartella infermieristica Registro dei rapporti registro delle consegne Scheda delle consegne personalizzate Registro carico e scarico stupefacenti

Cartella clinica atto pubblico di fede privilegiata Cass n. 9872, IV Sez. 1975: “Sono da considerarsi atti pubblici di fede privilegiata tutti quelli che, indipendentemente dalla loro revocabilità o non definitività, il pubblico ufficiale forma nell’esercizio di una speciale potestà di accettazione conferitagli dalla legge, dai regolamenti e dall’ordinamento interno dell’ente nel cui nome e conto l’atto è formulato …”

La cartella clinica scopo principale: documentare l’andamento della malattia, i medicinali somministrati e le terapie praticate, l’esito della cura, la data di ricovero e la dimissione. Responsabile è il Primario Art. 7 DPR 27.3.69, n 128: “è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro conservazione” (fonte normativa non più in vigore però mai sostituita). Va conservata PER SEMPRE (Circ. Min. Sanità del 19 dic 1996) Compito dell’Infermiere la custodia sino alla consegna agli archivi centrali

Responsabilità Il Primario è responsabile dell’esattezza e sufficienza della cartella Le singole verbalizzazioni sono di responsabilità dell’autore delle stesse

Corte Cassazione “La cartella clinica acquista il carattere di definitività in relazione ad ogni singola annotazione ed esce dalla sfera della disponibilità del suo autore nel momento stesso in cui ogni singola annotazione viene registrata” Pertanto: ogni singola annotazione assume autonomo valore documentale e ogni alterazione del contenuto esporrebbe a responsabilità penale l’autore

Competenze Infermiere Il mansionario disponeva che infermieri dovevano: Annotare sulle schede cliniche gli abituali rilievi di competenza (temperatura, polso, respiro, pressione, secreti, escreti); Conservare tuta la documentazione clinica, sino alla consegna agli archivi centrali. L’infermiere si ritiene possa anche compilare il frontespizio (dati anagrafici).

Art. 476 c.p. Falso materiale Falso materiale: contraffazione di documento, cancellando o alterando il documento stesso (es. cancellare un dato valore che si era rilevato).

Art. 479 c.p. Falso ideologico Falso ideologico: attestazione di cose false od omissione di cose che si dovevano annotare (es. annotare un dato che non si è rilevato).

Documento personale riservato e segreto Art. 622 codice penale (rivelazione di segreto) Legge 676/1996 (legge sulla privacy) D.Lgs 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali)