Sanità e servizio sanitario Davide Croce 14 December 2012

Agenda Chi sono Rilevanza economica Come siamo organizzati organigrammi Organizzazione professionale e processi prospettive

La salute, una variabile multidimensionale Ambiente fisico situazione geografica, clima, risorse alimentari e idriche, tipologia abitativa, inquinamento, trasporti Ambiente sociale tasso di alfabetizzazione, livello di istruzione, tasso di occupazione, risorse finanziarie, relazioni di comunità, abitudini, stili e comportamenti Caratteristiche individuali età, sesso, stato immunitario, profilo genetico SALUTE Fisica, mentale, sociale Sistemi e Servizi Sanitari promozione, prevenzione, cura, riabilitazione

Stili di vita

2. Il WWW Informazioni immediatamente disponibili; Modifica del rapporto medico/paziente (dai sintomi alla diagnosi, indicazioni, gruppi di supporto); Prenotazioni, e-health, ecc.; Potenziali finalità di indirizzo. La sanità è, al momento, relativamente protetta a causa della necessità di erogare la maggior parte dell’assistenza che la gente richiede nelle strutture sanitarie, ma sia il lavoro dei medici che le attività dei pazienti saranno modificate dalle forze WWW così come lo sono stati quello dei banchieri, delle compagnie telefoniche e degli agenti di viaggio. [Ricciardi, 2008] Difficoltà odierne: Size of the Web, Lack of control or review, Lack of quality standards.

What sources are you most likely to use to find medical information or advice relevant to your health? January 2007 http://austin.illuminas-global.com/cisco_health_management.htm Fonte: “Measuring the benefits of online health management”

Popolazione italiana Fonte: Rielaborazione CREMS da dati ISTAT

BABY BOOM del dopoguerra Distribuzione della popolazione per fasce di età in riferimento alla popolazione 2010 e alla proiezione della popolazione italiana al 2020 e al 2030 BABY BOOM del dopoguerra Fonte: Rielaborazioni CREMS su dati Istat

Indice di vecchiaia, per Regione, dal 2008 al 2011 2009 2010 2011 Piemonte 180 179 178 177 Valle d'Aosta 152 151 150 149 Lombardia 143 142 141 Trentino-Alto Adige 113 115 116 117 Veneto 139 140 Friuli-Venezia Giulia 188 187 186 Liguria 239 236 235 232 Emilia-Romagna 173 170 167 Toscana 184 183 Umbria 182 Marche 171 169 168 Lazio Abruzzo 162 163 Molise 172 174 176 Campania 92 95 96 99 Puglia 120 122 125 Basilicata 144 147 148 Calabria 126 129 130 132 Sicilia 119 Sardegna 155 158 ITALIA Rapporto residenti 65-+ anni e 0-14 anni Indice di vecchiaia, per Regione, dal 2008 al 2011 Fonte: Rielaborazioni CREMS su dati Istat

Spesa per età (International Labour Organization)

Spesa pubblica per età in Lire suddivisa nelle componenti per una ASL lombarda Fonte: Ricerca ASL MI 1

Spesa per età (Lombardia, 2010) Fonte: DG Sanità, RL, Carlo Zocchetti Si tratta della spesa pro-capite per età della regione Lombardia, espressa in unità equivalenti (cioè fatto uguale a 1 il valore medio regionale). La linea blu considera solo i consumi sanitari (ricoveri, prestazioni ambulatoriali, consumi farmaceutici, file F), la linea rossa aggiunge anche i consumi in RSA (cioè le quote giornaliere pagate dal SSN e non quelle eventualmente pagate dal cittadino) K€ 12

La Spesa Sanitaria Spesa sanitaria totale come % del PIL Pubblica Paese Spesa sanitaria totale come % del PIL Pubblica Privata Spesa procapite come PPP (in $) Spesa sanitaria pubblica come % spesa totale Spesa sanitaria out-of-pocket come % spesa totale Spesa sanitaria assicurata come % spesa totale 2000 2010 Australia 8 8,7 66,8 68 26,0 23,9 7,2 8,1 2.253 3.441 Canada 8,8 11,3 70,4 70,5 18,1 16,7 11,5 12,8 2.519 4.404 Cina 4,6 5,1 38,3 53,6 61,1 43,2 0,6 3,2 107 379 Francia 10,1 11,9 79,4 77,8 7,9 8,9 12,7 13,3 2.546 4.021 Germania 10,4 11,6 79,5 77,1 12,2 13,7 8,3 9,2 2.679 4.332 2.130 3.340 327 593 222 399 Italia 9,5 72,5 77,6 24,5 21,4 0,9 1 2.064 3.022 1.496 2.345 506 647 19 30 Japan 7,7 80,8 82,5 16,8 15,3 2,4 2,2 1.974 3.204 Russia 5,4 59,9 62,1 36,9 34,2 3,7 369 998 Sud Africa 8,5 40,5 44,1 17,9 18,9 41,6 37 564 935 Svizzera 10,2 55,4 59 34 31,9 10,6 9,1 3.210 5.394 UK 7 9,6 79,2 83,9 19,2 15 1,6 1,1 1.828 3.480 USA 13,4 53,1 22,5 15,1 34,3 31,8 4.703 8.362 2.032 4.440 1.058 1.263 1.613 2.659 Fonte: WHO, National Health Accounts updates in May, 2012 13

Spesa sanitaria totale (USD, PPP) Paese Pubblica Privata Spesa sanitaria pubblica come % spesa totale Spesa sanitaria out-of-pocket come % spesa totale Spesa sanitaria assicurata come % spesa totale 2000 2010 Australia 1.505 2.340 586 822 162 279 Canada 1.773 3.105 456 736 289 563 Francia 2.022 3.128 201 358 323 535 Germania 2.130 3.340 327 593 222 399 Italia 1.496 2.345 506 647* 19 30 Svizzera 1.778 3.182 1.091 1.721 340 491 UK 1.448 2.920 351 522 29 38 USA 2.032 4.440 1.058 1.263 1.613 2.659 Fonte: WHO, National Health Accounts, 2012 * = 39 miliardi di €

Spesa sanitaria totale pro-capite in PPP (USD) Fondo Sanitario Nazionale: 2001 € 71,27 mld Vs 2010 € 106,21 mld → ∆ 49% Fonte: WHO, Health accounts 2010

integrazione Modelli di SS Assicurativo privatistico (USA) Mutualistico (Germania) Universalistico (UK, Italia) integrazione

Meccanismi base Risk sharing e assicurazione sociale; Compartecipazione alla spesa (copayment); Spese catastrofiche; Domanda infinita; Controllo dell’offerta, regolazione.

Amministrazione sanitaria Assessorati alla sanità Consiglio superiore di sanità Conferenza Stato-Regioni Regioni Assessorati alla sanità Ministero della salute Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali AIFA Agenzia San. Regionale ISS ISPESL USL Organismi periferici Min. Salute Cittadino Altri organi Polizia sanitaria, veterinaria, mortuaria Nas, Prefetto, Sindaco

Finanziamento e sistemi di pagamento del SSN Ticket IRAP, Add. IRPEF, Accisa carburanti, tasse automobilistiche I.V.A. (Stato) Regioni Fondo perequativo Fonti di finanziamento Azienda Sanitaria Locale Ospedaliera Tariffe, DRG Medici di medicina generale Farmacie Medici specialisti Case di cura Presidi ospedalieri Funzioni Tariffe, DRG, funzioni DRG Tariffe Prezzo Quota capitaria Quota capitaria ponderata

Erogatori/prestazioni/spesa Pubblico, privato Pubblico, privato Pubblico, privato Pubblico Privato Privato Medici di medicina generale Farmacie Medici specialisti Case di cura Presidi ospedalieri Diagnostica Pubblica, Assicurata, out of pocket Pubblica, Assicurata, out of pocket Pubblica, Assicurata, Pubblica, Assicurata, Pubblica, Assicurata, out of pocket Pubblica Cittadino

ASL – Azienda Sanitaria Locale Dipartimento I singoli distretti

Azienda ospedaliera Presidio Dipartimento Staff

La struttura

Benchmarking tra sale operatorie: Revisione protesi d’anca (minuti) Trasporto paziente nel Blocco Operatorio Identificazione - anestesia Ingresso paziente in presala Ingresso in s.o. - fase preoperatoria Fase post operatoria 20 Trasporto del paziente alla propria U.O. A B C 15 85 32 120 61 35 29 53 10 14 21

Benchmarking tra sale operatorie: Revisione protesi d’anca (costi in €) Trasporto paziente nel Blocco Operatorio € 12,60 A B € 2,93 C € 4,72 Identificazione - anestesia Ingresso paziente in presala Ingresso in s.o. - fase preoperatoria Fase post operatoria Trasporto del paziente alla propria U.O. € 259,70 € 463,67 € 3.374,86 € 62,52 € 9,43 € 384,64 € 510,25 € 4.935,84 € 273,22 € 49,21 € 107,91 € 3.867,62 € 42,60

LA FORMA ORGANIZZATIVA PROFESSIONALE

Forma organizzativa professionale Se venite assunti in una multinazionale privata: Vi addestrano sui compiti; Attuate secondo le vostre capacità e conoscenze; Se lasciate il lavoro il know how resta all’azienda. Se venite assunti da una AS: Vi addestrano sulle regole; Attuate secondo le vostre capacità e conoscenze su processi nei quali siete (spesso) protagonisti; Se lasciate il lavoro il know how resta con voi e l’azienda perde il proprio capitale (di conoscenza).

Forma organizzativa professionale Chambers 1962, Mintzberg 1980, Rebora 1990 L’organizzazione professionale, tipica delle attività di servizio alle persone, è caratterizzata da un’attività collettiva impiegante personale altamente qualificato che si avvale di metodologie difficili da apprendere. Il nucleo operativo è composto dai professionisti che operano con notevole autonomia (sia amministrativa che rispetto ai colleghi): limitato è il ruolo di coordinamento del management intermedio. Esempi tipici: servizi alle persone (scuola, sanità, assemblee politiche) ed alle imprese (consulenza, revisione contabile). Vertice strategico Nucleo operativo di base Tecnostruttura Direzione intermedia Servizi

Forma organizzativa professionale L’azione dei professionisti è influenzata da criteri e norme proprie della professione (specialità, albi, professioni, società scientifiche) e quindi definite all’esterno dell’organizzazione. Prima di tutto il professionista si sente un ortopedico o un cardiologo (per esempio), che lavora (temporaneamente) in una AS. Il confronto è sviluppato in ambiti associativi. In questo contesto gli svantaggi sono legati a: difficoltà di coordinamento tra specialisti, rischi di abuso della discrezionalità inerente ai compiti professionali; scarso interesse per le innovazioni.

Forma organizzativa professionale Il nodo critico del funzionamento consiste nel bilanciamento tra 3 diversi ordini di esigenze: dalla qualità del servizio ai clienti, dalla soddisfazione dei professionisti, dal ritorno economico. Crisi tipica  carenza di integrazione organizzativa Scarsa incisività ed efficacia degli strumenti di coordinamento e di controllo compatibili con la cultura professionale e con le condizioni di autonomia; Spiccato individualismo che caratterizza il funzionamento del nucleo operativo.

Prospettive Impossibilità di assicurare l’attuale livello di servizi; Vecchiaia e cronicità; Inserimento delle assicurazioni; Prevenzione.

Sostenibilità della spesa: i trends fino al 2010 Per la Regione Lombardia la spesa tra il 2004 ed il 2010 del File F ATC code J05A è cresciuta di oltre il 10% medio anno (elaborazione Un Milano e CREMS) 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 N° pz. HIV+ trattati 17.955 18.544 19.849 20.917 21.721 22.653 23.803 24.920 Spesa pro capite pz. HIV+ trattati [€] 5.135 5.747 5.960 6.682 7.113 7.484,16 (1) 7.351,74 (2) 7.886,32 (1) 7.749,60 (2) 7.782,16 (1) 7.556,80 (2) Spesa totale pz. HIV+ trattati [€] 92.200.976 106.566.894 118.295.815 139.758.191 154.503.861 169.538.677 187.718.193 193.931.438 Incremento della spesa totale - 15,58% 11,01% 18,14% 10,55% 9,73% 10,72% 3,20% (1) Dato medio, (2) Dato mediano.

Spesa pro capite [€] – media Spesa pro capite [€] – mediana Totale spesa (J05A) e numero pazienti HIV+ trattati da un unico presidio suddivisi per struttura erogante – 2011 Struttura erogante Spesa totale [€] N° pz. HIV+ Spesa pro capite [€] – media Spesa pro capite [€] – mediana Ospedale L.Sacco – Milano 37.572.415 4.914 7.645,99 7.551,58 IRCCS S.Raffaele – Milano 31.780.512 3.816 8.328,23 7.839,84 P.O. Spedali Civili – Brescia 28.593.793 3.500 8.169,66 7.893,63 Ospedali Riuniti – Bergamo 16.540.414 2.435 6.792,78 6.534,00 Ospedale Policlinico S.Matteo – Pavia 13.298.257 1.668 7.972,58 Ospedale di Circolo – Busto Arsizio 8.824.679 1.073 8.224,31 Ospedale Niguarda Ca' Granda – Milano 6.707.335 903 7.427,84 7.351,20 Ospedale S.Gerardo – Monza 6.566.172 801 8.197,47 7.940,92 Ospedale S. Paolo – Milano 6.280.917 803 7.821,81 Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi – Varese 5.637.070 680 8.289,81 7.591,60 Ospedale S.Anna – Como 4.740.713 627 7.560,95 7.524,84 Ospedale di Legnano e Cuggiono – Legnano 4.636.632 632 7.336,44 7.351,80 Ospedale di Circolo A. Manzoni – Lecco 3.998.758 565 7.077,45 6.990,76 P.O. C.Poma – Mantova 3.536.602 495 7.144,65 7.010,04 Istituti Ospitalieri – Cremona 3.403.408 473 7.195,37 7.465,50 Ospedale Maggiore - Lodi/Ospedale Delmati – Sant’Angelo Lodigiano 2.900.919 399 7.270,47 7.187,40 Fondazione IRCCS Ca' Granda - Ospedale Maggiore Policlinico – Milano 1.556.266 180 8.645,92 A.S.L. provincia di Monza e Brianza 1.346.350 187 7.199,73 7.186,52 Totale strutture eroganti considerate (18) 187.921.212 24.151 7.781,09 7.568,16 Altri (8 strutture) 2.234.462 336 6.650,18 7.133,70 Totale 190.155.674 24.487 7.765,58 7.551,50

Descrizione struttura erogante Spesa dei 20 pazienti HIV+ più costosi e relative strutture di erogazione – 2011 Pz. Descrizione struttura erogante Spesa [€] 1 Istituti Ospitalieri – Cremona 46.847,40 2 IRCCS S.Raffaele – Milano 44.982,38 3 41.485,78 4 Ospedale S.Gerardo – Monza 40.546,37 5 39.137,17 6 38.533,07 7 8 38.210,95 9 Ospedale Niguarda Ca' Granda – Milano 37.338,30 10 37.206,65 11 Ospedale di Circolo - Busto Arsizio 36.984,56 12 36.848,60 13 P.O. Spedali Civili Brescia 36.813,60 14 36.801,23 15 P.O. Spedali Civili – Brescia 34.066,50 2.620,50 16 36.593,40 17 36.334,20 18 36.039,98 19 36.033,12 20 IRCCS S.Raffaele - Milano 35.580,36 Media -> 7.782,16 € Mediana -> 7.556,80 €

dcroce@liuc.it