LA GESTIONE DELLE ALTERAZIONI DI COMPORTAMENTO NELLA DISABILITÀ Roberta Covezzi Dipartimento di Salute Mentale Azienda USL di Modena 1 1 1

DI QUALE DISABILITA' TRATTIAMO? PREMESSE DI QUALE DISABILITA' TRATTIAMO? La disabilità intellettiva e relazionale è una condizione di salute irreversibile Le patologie più diffuse sono: · Le encefalopatie infantili · La Sindrome di Down (trisomia 21). · L’autismo La disabilità sensoriale La disabilità fisica 2

Disturbo del comportamento PREMESSE IL FENOMENO Disturbo del comportamento I disturbi del comportamento sono comportamenti distruttivi e/o pericolosi per: 1.L’individuo 2.Gli altri 3.L’ambiente 4.Ostacolanti l’apprendimento e l’interazione sociale Il comportamento problematico presenta incrementi di frequenze a partire dall’infanzia fino a raggiungere il picco di frequenza nelle fasce di età tra i 15 e i 34 anni, poi declina                  Prevalgono i disturbi del comportamento della condotta (aggressività, autolesionismo, stereotipie) in soggetti con deficit cognitivi Prevalgono aspetti fobici e ansiosi in soggetti con disabilità fisiche                   3

COMPORTAMENTI RIFERIBILI A PSICOPATOLOGIA PREMESSE IL FENOMENO COMPORTAMENTI RIFERIBILI A PSICOPATOLOGIA O.. ANCHE NO 4

COMPORTAMENTI RIFERIBILI A PSICOPATOLOGIA L’INCIDENZA DI QUADRI PSICOPATOLOGICI NEI SOGGETTI CON DISABILITA’ INTELLETTIVA E’ ELEVATA LA PRESENZA DI COMPONENTI PSICOPATOLOGICHE NEL CASO DI PERSONE CON DISABILITA’ INTELLETTIVA E’ DA 4 A 6 VOLTE SUPERIORE RISPETTO AL CAMPIONE DELLE PERSONE A SVILUPPO TIPICO Associazione frequente con disturbi gravi del comportamento Aggressività 21.5 % Autolesionismo 15.3 % Stereotipie 8.7 % Capricciosità/pianto 13.8-20.7 % 5 5

COMPORTAMENTI RIFERIBILI A PSICOPATOLOGIA Malattie mentali associate a DI Schizofrenia 7% Depressione 40% Sindromi psichiche 4-6 volte più frequenti che nella popolazione generale •DISTURBO DELLA CONDOTTA •DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO •DISTURBI MISTI DELLA CONDOTTA E DELLA SFERA EMOZIONALE •DISTURBI DELLA SFERA EMOZIONALE •DISTURBI DELL’ATTACCAMENTO 6 6

COMPORTAMENTI RIFERIBILI A PSICOPATOLOGIA PSICOSI E DISTURBI AFFETTIVI Episodio psicotico Episodio maniacale Episodio depressivo 7 7

ALLUCINAZIONI DELIRIO UMORE ESPANSO UMORE DEPRESSO ANSIA

COMPORTAMENTI NON RIFERIBILI A PSICOPATOLOGIA 9 9

COMPORTAMENTI NON RIFERIBILI A PSICOPATOLOGIA 10 10

ADOLESCENZA INNAMORAMENTO/PULSIONI SESSUALI Assistenza sessuale ai disabili, "così si previene l'aggressività"

Quando sono un problema? Psicopatologici o no....... Quando sono un problema?

comportamenti problematici originano all’interno del disturbo mentale? i comportamenti problematici esprimono invariabilmente una reazione disadattiva ad uno stimolo esterno o interno? ????????????????

BIOPSICOSOCIALE Carr: “… il comportamento umano, persino il più grave comportamento problematico manifestato da chi presenta disabilità dello sviluppo, non è il risultato di qualche processo accidentale. Il comportamento si verifica in quanto tipicamente serve ad uno scopo per l’individuo che lo manifesta;questo è il motivo per cui i problemi di comportamento si verificano così frequentemente, e per il quale è spesso tanto difficile trattarli”

SPIEGAZIONE FENOMENOLOGICA DELLA PSICOPATOLOGIA DELLE DI MODELLO INTEGRATO SPIEGAZIONE FENOMENOLOGICA DELLA PSICOPATOLOGIA DELLE DI

ANALISI DEL COMPORTAMENTO     L’analisi del comportamento non si limita a studiare il solo comportamento osservabile ma dichiara di voler studiare tutti quei fattiche vanno sotto il nome di eventi privati o eventi sotto pelle, che nonpossono essere osservati direttamente, come ad esempio i processi cognitivi. Inoltre ciò che viene osservato non è stabile e fisso, varia a seconda delle caratteristiche dell’osservatore e degli strumenti tecnologici di osservazione. “…non è il comportamento di autolesione in senso topografico e descrittivo che interessa l’analista DEL SUO COMPORTAMENTO MA LA sua fx e scopo”

INTERVENTO SUL COMPORTAMENTO PROBLEMATICO     il comportamento problematico può funzionare come una forma primitiva di comunicazione, influenzando gli altri in maniera adattiva per l’individuo che lo manifesta l’intervento non è costituito semplicemente dall’applicazione di procedure mirate a modificare il comportamento delle persone disabili. l’intervento dovrebbe implicare un cambiamento delle relazioni, cioè del modo in cui le persone con o senza disabilità interagiscono fra loro.

INTERVENTO SUL COMPORTAMENTO PROBLEMATICO FARMACI PSICOEDUCAZIONE

COMPORTAMENTO AGGRESSIVO

Aggressività: concetti generali • Ogni rapporto sociale è fortemente caratterizzato dalla presenza dell''aggressività • Nella genesi del comportamento aggressivo, viene riconosciuto un ruolo importante sia alle determinanti situazionali che alle capacità di autocontrollo individuali • Persone diverse reagiscono in modo differente ala stessa situazione : – auto-controllo sulle risposte emozionali e comportamentali – strategie razionali di problem-solving

AGGRESSIVITA' DEFINIZIONE “quella disposizione istintiva che orienta a conquistare e a difendere un proprio territorio fisico, psichico e sociale nelle sue forme più diverse; o, in altri termini, quell’istinto che guida a riconoscere, ad affermare e a proteggere la propria identità” Una delle prime teorie psicologiche sull’aggressività, la teoria della frustrazione-aggressività, sosteneva invece che “la frustrazione conduce sempre a qualche forma di aggressività” (frustrazione= qualunque cosa impedisca di raggiungere un determinato scopo ed essa cresce quando la motivazione a raggiungere l’obiettivo è molto forte).

AGGRESSIVITA' DEFINIZIONE VIOLENZA: aggressione fisica con l'intenzione specifica di fare del male AGGRESSIVITA': istinto; agg. Verbale e/o agita; auto/eteroagressività; vs cose e/o esseri umani OSTILITÀ/OPPOSITIVITA': irritabilità, rifiuto a cooperare, comportamenti non amichevoli

Il disturbo oppositivo-provocatorio 1. Il soggetto spesso va in collera. 2. Spesso litiga con gli adulti. 3. Sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste e le regole degli adulti. 4. Irrita deliberatamente le persone. 5. Accusa gli altri per i propri errori o per il proprio cattivo comportamento. 6. È suscettibile o facilmente irritato dagli altri. 7. Spesso è arrabbiato e rancoroso. 8. È dispettoso e vendicativo.

Il disturbo della condotta (DSM-IV) Aggressioni a persone o animali spesso fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altrispesso dà inizio a colluttazioni fisiche utilizza armi (per esempio, un bastone, una bottiglia rotta, un coltello, ecc.) è fisicamente crudele con le persone e/o animali ruba affrontando la vittima (scippo, rapina a mano armata, ecc.) compie violenze a sfondo sessuale Distruzione della proprietà appicca deliberatamente il fuoco per causare danni distrugge la proprietà altrui in altra maniera Frode o furto penetra in abitazioni o automobili altrui mente per ottenere vantaggi o per evitare obblighi compie furti senza affrontare direttamente la vittima Gravi violazioni di regole spesso trascorre fuori casa la notte nonostante le proibizioni dei genitori fugge da casa di notte marina la scuola (questo comportamento deve manifestarsi prima dei 13 anni) 1. I sintomi devono essere inadeguati rispetto al livello di sviluppo del soggetto 2. I sintomi devono essere pervasivi in almeno due contesti di vita del soggetto (scuola, famiglia, ecc.) • I sintomi devono determinare una compromissione significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo

DEL COMPORTAMENTO AGGRESSIVO GESTIONE DEL COMPORTAMENTO AGGRESSIVO Le procedure di “gestione della crisi” intervengono sulla sicurezza fisica in tutte le tipologie di setting. Tali procedure che possono assumere svariate forme non rappresentano gli interventi finali poiché non insegnano alla persona comportamenti alternativi a quelli problematici” M. Demchak, K.W. Bossert (2005) La gestione della crisi non corrisponde al trattamento psicoeducativo si limita a procedere secondo la filosofia della riduzione del danno CRISI QUOTIDIANITA'

GESTIONE DELLA CRISI • L'arousal è la condizione di attivazione psicomotoria che è alla base di qualunque atto di aggressività ed è caratterizzata da cambiamenti emotivi, fisici e psicologici, che si producono in una situazione di minaccia reale o percepita come tale. • La descallation è l''insieme degli interventi di desensibilizzazione progressivamente volti a ridurre e contenere lo svilluppo naturale del ciclo dell’aggressività

Intervento educativo..lettura condivisa del comportamento QUOTIDIANITA' Intervento educativo Farmaci Intervento educativo..lettura condivisa del comportamento 31

Autoanalisi emozioni 1. Risposta psicologica 2. Risposta sociale Il confronto con il soggetto aggressivo determina Sentimenti sgradevoli (ansia e paura) 2. Risposta sociale Isolamento sociale del paziente a causa di una minore interazione. 1. Rsposta psicologica Spesso l’’aggressione compiiuta determiina soddisfaziione (rinforzo dell comportamento) 2. Risposta sociale La violenza viene inscritta nel pattern dei comportamenti abituali

Altri esempi: stereotipie autolesionismo

INTERVENTO SUL COMPORTAMENTO PROBLEMATICO FARMACI PSICOEDUCAZIONE

DISCONTROLLO DEGLI IMPULSI FARMACI ALLUCINAZIONI DELIRIO UMORE ESPANSO UMORE DEPRESSO ANSIA DISCONTROLLO DEGLI IMPULSI

FARMACI ALLUCINAZIONI DELIRIO UMORE ESPANSO DISCONTROLLO DEGLI IMPULSI PSICOSI DISTURBO BIPOLARE ALTRO CLOZAPINA Schizofrenia resistente o con intolleranza neurologica verso altri neurolettici. Disturbi psicotici in corso di M. di Parkinson OLANZAPINA Schizofrenia Episodi maniacali. Profilassi episodi di scompenso nel disturbo bipolare RISPERIDONE Psicosi schizofreniche acute e croniche. Episodi maniacali nel disturbo bipolare Comportamenti aggressivi o altri comportamenti antisociali nel disturbo da comportamento dirompente in bambini con Q.I. ridotto o normale PALIPERIDON E QUETIAPINA Psicosi acute e croniche Mania nel disturbo bipolare Disturbi d’ansia ZIPRASIDONE Episodi maniacali o misti di gravità moderata nel disturbo bipolare (no prevenzione) ARIPIPRAZOL O Prevenzione ricadute episodi maniacali AMISULPRIDE FARMACI ALLUCINAZIONI DELIRIO UMORE ESPANSO DISCONTROLLO DEGLI IMPULSI

UMORE DEPRESSO ANSIA antidepressivi benzodiazepine

DISCONTROLLO DEGLI IMPULSI DEPAKIN Stabilizzatori dell'umore Seroquel RP

GRAZIE DELL’ATTENZIONE