SEQUESTRANTI ACIDI BILIARI NUOVA NOTA 13 FARMACI IPOLIPEMIZZANTI RIMBORSABILI FIBRATI - BEZAFIBRATO - FENOFIBRATO - GEMFIBROZIL STATINE - SIMVASTATINA - PRAVASTATINA - FLUVASTATINA - LOVASTATINA - ATORVASTATINA - ROSUVASTATINA ALTRI - PUFA-N3(***) - EZETIMIBE SEQUESTRANTI ACIDI BILIARI (***) LA PRESENTE NOTA NON SI APPLICA ALLA PRESCRIVIBILITÀ DEI PUFA-N3 NELL’INDICAZIONE “PREVENZIONE SECONDARIA IN SOGGETTI CON PREGRESSO INFARTO MIOCARDICO”

PAZIENTI PER CATEGORIE DI RISCHIO (COLESTEROLO LDL IN MG/DL) NUOVA NOTA 13 Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta, seguita per almeno tre mesi Ipercolesterolemia poligenica CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI PER CATEGORIE DI RISCHIO TARGET TERAPEUTICO (COLESTEROLO LDL IN MG/DL) FARMACI PRESCRIVIBILI A CARICO DEL SSN IN FUNZIONE DEL TARGET TERAPEUTICO

CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI PER CATEGORIE DI RISCHIO SCORE - European Low Risk Chart 10 year risk of fatal CVD in low risk regions of Europe by gender, age, systolic blood pressure, total cholesterol and smoking status

CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI PER CATEGORIE DI RISCHIO SCORE - European Low Risk Chart 10 year risk of fatal CVD in low risk regions of Europe by gender, age, systolic blood pressure, total cholesterol and smoking status Per ogni età, il rischio appare inferiore per le donne rispetto agli uomini. Tuttavia, controllo dei grafici mostra che il rischio è solo differito di 10 anni: una donna di 60 anni che ha un rischio uguale a quello di un uomo di 50 anni. Il rischio in tabella può essere sottostimato nelle seguenti categorie: - Soggetti sedentari o obesi, in particolare quelli con obesità centrale - Storia familiare di CVD precoce - Soggetti socialmente svantaggiati e/o provenienti da alcune minoranze etniche - I soggetti con diabete (i grafici punteggio dovrebbe essere utilizzati solo nel diabete di tipo 1, senza danno d'organo; altri soggetti diabetici sono considerati già a rischio molto elevato) - Soggetti con * bassi livelli di HDL colesterolo o elevati livelli di trigliceridi, fibrinogeno, apoB, Lp(a) e forse aumentata PCR-HS. - Soggetti asintomatici con evidenza di aterosclerosi pre-clinica, per esempio placca all’ecografia. Quelli con moderata - grave malattia renale cronica (GFR <60 mL/min/1.73 m2) *l'impatto del colesterolo HDL sul rischio può essere stimato utilizzando la versione elettronica di SCORE. RISCHIO MOLTO ALTO RISCHIO MOLTO ALTO RISCHIO ALTO RISCHIO MODERATO RISCHIO ALTO RISCHIO MEDIO RISCHIO MODERATO RISCHIO BASSO RISCHIO BASSO

http://www.escardio.org/EACPR

1 TARGET COL-LDL NUOVA NOTA 13 Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta, seguita per almeno tre mesi Ipercolesterolemia poligenica CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI PER CATEGORIE DI RISCHIO Pazienti con rischio moderato Pazienti con risk SCORE ≥ 5% e < 10% per CVD fatale a 10 anni (vedi carte) Pazienti con dislipidemie familiari Pazienti con ipertensione severa Pazienti con rischio alto Pazienti con risk score ≥10%-14% per CVD fatale a 10 anni (vedi carte) Pazienti con malattia coronarica (CHD), stroke ischemico, arteriopatie periferiche (PAD), pregresso infarto, bypass aorto-coronarico Diabetici tipo 2 Diabetici di tipo 1 con markers di danno d'organo (come la microalbuminuria) Pazienti con IRC e filtrato glomerulare <60ml/min/1.73m2. Pazienti con rischio molto alto Pazienti con risk score ≥15% per CVD fatale a 10 anni ≤ 100 mg% riduzione COL LDL > 50% < 115 mg% ≤ 70 mg% riduzione Col ldl > 50% TARGET COL-LDL

1 NUOVA NOTA 13 CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI PER CATEGORIE DI RISCHIO Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta, seguita per almeno tre mesi Ipercolesterolemia poligenica CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI PER CATEGORIE DI RISCHIO Pazienti con rischio basso Pazienti con risk SCORE < 1% per CVD fatale a 10 anni Pazienti con rischio medio Pazienti con risk score ≥1 < 5% per CVD fatale a 10 anni TARGET LDL-COL <130 mg/dl Modifica stile di vita Rivalutazione ogni 6 mesi Modifica stile di vita

Grafico della riduzione percentuale del colesterolo LDL adattato dal documento del NHS Foundation Trust “Guidelines on statin prescribing in the prevention of cardiovascular disease” (2006). I principi attivi più efficaci sono sulla sinistra del grafico (A=Atorvastatina, F=Fluvastatina, P=Pravastatina, R=Rosuvastatina, S=Simvastatina, L=Lovastatina) La dose è indicata dopo la lettera che indica il farmaco

1 NUOVA NOTA 13 Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta, seguita per almeno tre mesi Ipercolesterolemia poligenica Pazienti con rischio moderato Pazienti con rischio alto Pazienti con rischio molto alto ≤ 100 mg% riduzione COL LDL > 50% ≤ 70 mg% riduzione Col ldl > 50% < 115 mg% TERAPIA SIMVASTATINA, PRAVASTATINA, ATORVASTATINA(**) SIMVASTATINA, PRAVASTATINA, ATORVASTATINA(**)§ Preferenzialmente ATORVASTATINA se necessaria riduzione del COL-LDL > 50% o in cui ci sia rischio di sospensione del trattamento con atorvastatina per effetti collaterali severi nei primi 6 mesi ATORVASTATINA, PRAVASTATINA, SIMVASTATINA(**)§ ROSUVASTATINA nei soli pazienti in cui sia richiesta riduzione > 50% I LIVELLO ROSUVASTATINA, EZETIMIBE più STATINE (in associazione estemporanea o precostituita) (**) EZETIMIBE più STATINE (in associazione estemporanea o precostituita) (**) II LIVELLO (**) Nei pazienti che siano intolleranti alle statine, per il conseguimento del target terapeutico è rimborsato il trattamento con ezetimibe in monoterapia (***) La presente nota non si applica alla prescrivibilità dei PUFA-N3 nell’indicazione “Prevenzione secondaria in soggetti con pregresso infarto miocardico” § Nei pazienti con sindromi coronariche acute o in quelli sottoposti ad interventi di rivascolarizzazione percutanea è indicata atorvastatina a dosaggio elevato (>40 mg)

Pazienti in trattamento con statine con: 1 NUOVA NOTA 13 Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta, seguita per almeno tre mesi Ipercolesterolemia poligenica Pazienti in trattamento con statine con: HDL basse (<40 mg nei M e 50 nelle F) e/o trigliceridi elevati (> 200mg/dl) PARTICOLARI CATEGORIE DI PAZIENTI FIBRATI Anche isolati elevati livelli di trigliceridi costituiscono un fattore di rischio. Recenti meta-analisi hanno infatti dimostrato che l’aumento dei trigliceridi aumenta il rischio CV anche dopo aggiustamento per le variabili interferenti incluso il colesterolo HDL. Le ragioni del rischio associate ad una trigliceridemia >150 mg/dl sono verosimilmente da attribuire a 2 fattori: 1) persistenza in circolo di lp remnants post/prandiali ad alta potenzialità aterogena per l’elevato contenuto in colesterolo e captazione da parte dei macrofagi; 2) modificazioni compositive che inducono sulle altre LP in particolare sulle LDL. Altre categorie di pazienti a rischio sono le seguenti: Pazienti con livelli elevati di LP(a) > 50 mg/dl Pazienti con HDL basse (< 40 mg/dl M e < 50 F) Si consideri a tale proposito che più del 50% dei pazienti con coronaropatia documentata hanno bassi livelli di HDL.

COME PROCEDERE ALLA PRESCRIZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA: tre mesi di dieta e di modifica dello stile di vita adeguatamente proposta al paziente ed eseguita in modo corretto escludere condizioni di dislipidemia dovuta ad altre patologie (ad esempio l’ipotiroidismo) l'uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale cosi come la modifica dello stile di vita nell’ambito di ciascuna classe di farmaci è raccomandabile la scelta dell’opzione terapeutica meno costosa è sempre necessario assicurare l’ottimizzazione del dosaggio della statina prima di prendere in considerazione la sua sostituzione o la sua associazione. l' impiego di farmaci di seconda ed eventualmente terza scelta puo essere ammesso solo: quando il trattamento di prima linea a dosaggio adeguato si sia dimostrato insufficiente al raggiungimento della riduzione attesa del LDL-C e/o della riduzione di almeno il 50% del colesterolo LDL o abbia indotto effetti collaterali. al fine dell’appropriatezza prescrittiva, (…migliore trattamento del paziente con l’obiettivo di prevenire gli eventi CV), sarà essenziale il monitoraggio clinico per poter documentare il momento e le cause che richiedano la sostituzione della terapia o la sua associazione con altri farmaci. l’uso della Rosuvastatina e delle associazioni di statine con ezetimibe deve essere riservato esclusivamente ai pazienti ad alto rischio che non raggiungono i target terapeutici dopo almeno 6 mesi di terapia.

DISLIPIDEMIE FAMILIARI 2 PAZIENTI CON RISCHIO ALTO CVD OBIETTIVO TERAPEUTICO ≤ 100 mg% riduzione Col ldl > 50%

IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE MONOGENICA (FH) 2 Malattia genetica (prevalenza ~ 1:500) dovuta a mutazioni del gene che codifica il recettore delle LDL. Diagnosi certa solo con metodiche di analisi molecolare. Nella pratica clinica, può essere diagnosticata mediante un complesso di criteri che includono: colesterolemia LDL superiore a 190 mg/dl trasmissione verticale della malattia (documentata dalla presenza di analoga alterazione biochimica nei familiari del probando). ln assenza di informazioni sul profilo lipidico dei familiari il sospetto è molto forte se insieme alla colesterolemia LDL superiore a 190 mg/dl, si osservano: presenza di xantomatosi tendinea nel probando oppure anamnesi positiva per cardiopatia ischemica precoce (prima dei 55 anni negli uomini. prima dei (60 nelle donne) nel probando o nei familiari di I e Il grado nonni, genitori, fratelli o la presenza di grave ipercolesterolemia in figli in età prepubere. Un appropriato trattamento dei pazienti con ipercolesterolemia familiare conduce ad un sostanziale abbattimento del loro eccesso di rischio cardiovascolare. I LIVELLO II LIVELLO III LIVELLO SIMVASTATINA, PRAVASTATINA, ATORVASTATINA(**) ROSUVASTATINA, EZETIMIBE più STATINE (in associazione estemporanea o precostituita) (**) Aggiunta di RESINE SEQUESTRANTI GLI ACIDI BILIARI (**) Nei pazienti che siano intolleranti alle statine, per il conseguimento del target terapeutico è rimborsato il trattamento con ezetimibe in monoterapia

IPERLIPIDEMIA COMBINATA FAMILIARE (FCH) 2 Malattia genetica (prevalenza ~ 1-2:100) caratterizzata da una notevole variabilità fenotipica con meccanismi fisiopatologici legati ad un’iperproduzione di apoB- 100, e quindi delle VLDL. I criteri diagnostici sui quali è presente un consenso sono: colesterolemia LDL superiore a 160 mg/dl e /o trigliceridemia superiore a 200 mg/dl più documentazione nei membri della stessa famiglia (I e Il grado) di più casi di ipercolesterolemia e/o ipertrigliceridemia (fenotipi multipli), spesso con variabilità fenotipica nel tempo (passaggio da ipercolesterolemia ad ipertrigliceridemia, o a forme miste). In assenza di documentazione sui familiari, la dislipidemia familiare è fortemente sospetta in presenza di una diagnosi anamnestica o clinica o strumentale di arteriosclerosi precoce. È indispensabile per la validità della diagnosi di iperlipidemia combinata familiare escludere le famiglie in cui siano presenti unicamente ipercolesterolemia o ipertrigliceridemia. I LIVELLO II LIVELLO SIMVASTATINA, PRAVASTATINA, ATORVASTATINA(**) ROSUVASTATINA, PUFA-N3, EZETIMIBE più STATINE (in associazione estemporanea o precostituita) (**) (**) Nei pazienti che siano intolleranti alle statine, per il conseguimento del target terapeutico è rimborsato il trattamento con ezetimibe in monoterapia

DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIARE 2 Patologia molto rara (prevalenza ~ 1:10.000) che si manifesta in soggetti omozigoti per l’isoforma E2 dell’apolipoproteina E. La patologia si manifesta in realtà solamente in una piccola percentuale dei pazienti E2/ E2, per motivi non ancora ben noti. l criteri diagnostici includono : colesterolemia intorno ai 400-500 mg/dl trigliceridemia intorno ai 400-500 mg/dl presenza di larga banda beta, da fusione delle bande VLDL ed LDL, alla elettroforesi delle lipoproteine. La presenza di uno di questi fattori aumenta la validità della diagnosi: xantomi tuberosi, xantomi striati palmari (strie giallastre nelle pieghe interdigitali o sulla superficie palmare delle mani, da considerare molto specifici). I LIVELLO II LIVELLO III LIVELLO SIMVASTATINA, PRAVASTATINA, ATORVASTATINA(**) FIBRATI ROSUVASTATINA, PUFA-N3, EZETIMIBE più STATINE (in associazione estemporanea o precostituita) (**) Aggiunta di RESINE SEQUESTRANTI GLI ACIDI BILIARI (**) Nei pazienti che siano intolleranti alle statine, per il conseguimento del target terapeutico è rimborsato il trattamento con ezetimibe in monoterapia

IPERCHILOMICRONEMIE e gravi IPERTRIGLICERIDEMIE 2 I LIVELLO II LIVELLO FIBRATI FIBRATI in associazione a PUFA N3 (**) Nei pazienti che siano intolleranti alle statine, per il conseguimento del target terapeutico è rimborsato il trattamento con ezetimibe in monoterapia

OBIETTIVO TERAPEUTICO riduzione Col ldl > 50% Farmaci prescrivibili 3 NUOVA NOTA 13 Iperlipidemie in pazienti con insufficienza renale cronica in stadio 3 e 4 (con filtrato glomerulare compreso tra 15 e 60) Pazienti con rischio molto alto OBIETTIVO TERAPEUTICO ≤ 70 mg% riduzione Col ldl > 50% Il trattamento farmacologico delle dislipidemie è indicato, nel caso di insuccesso di dieta e cambiamento di abitudini di vita Le statine si sono dimostrate efficaci nel ridurre gli eventi cardiovascolari nei pazienti con insufficienza renale cronica, di ridurre la proteinuria e di rallentare la progressione della malattia renale. Farmaci prescrivibili per livelli di Trigliceridi ≥500 mg/dL PUFA-N3 per livelli di LDL-C≥ 130 mg/dL I SCELTA SIMVASTATINA + EZETIMIBE II SCELTA ELIMINAZIONE RENALE VARIE STATINE: ATORVA => 2% SIMVA => 13% ROSUVA => 28% National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease. Am J Kid Dis 2007;49(Suppl.2):1-180. altre statine a minima escrezione renale(*)

Lancet, Early Online Publication, il 9 Giugno 2011, 4650 pazienti con insufficienza renale cronica (con una creatinina di almeno 1.7 mg/dL per gli uomini e 1.5 mg/dL nelle donne) 3023 in trattamento emodialitico sostitutivo 6247 non in dialisi senza storia nota di infarto miocardico o di rivascolarizzazione coronarica Simv/Eze (4650) Median follow-up 4.9 years Lost to mortality follow-up 1.5% Placebo (4620) END POINT PRIMARIO COMPOSITO: eventi aterosclerotici maggiori infarto miocardico non fatale morte di origine coronarica ictus ischemico qualsiasi tipo di rivascolarizzazione arteriosa follow up medio di 4,9 anni

Percentage difference The results of the SHARP trial Biochemical parameter Simv/Eze Placebo Absolute difference Percentage difference p Total cholesterol 3.66 4.73 -1.07 -23% <0.0001 LDL cholesterol 1.80 2.65 -0.85 -32% HDL cholesterol 1.14 1.13 0.02 2% 0.03 Non-HDL cholesterol 2.52 3.60 -1.08 -30% Triglycerides 1.84 2.12 -0.28 -13% Apolipoprotein B 70 93 -23 -24% Apolipoprotein A1 145 143 2 1% 0.003

SHARP: Major Atherosclerotic Events 25 20 Risk ratio 0.83 (0.74-0.94) Logrank 2P=0.0021 Placebo 15 Proportion suffering event (%) Simv/Eze 10 5 1 2 3 4 5 Years of follow-up

The results of the SHARP trial EVENT Simv/Eze Placebo Risk ratio & 95% CI (n=4650) (n=4620) RR 0,92 Major coronary event 213 (4.6%) 230 (5.0%) Non-haemorrhagic stroke 131 (2.8%) 174 (3.8%) RR 0,72 Any revascularisation procedure 284 (6.1%) 352 (7.6%) RR 0,79 16.6% SE 5.4 RR 0,83 Major Atherosclerotic Event 526 (11.3%) 619 (13.4%) reduction (p=0.0021) 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Simv/Eze better Placebo better

Nei pazienti con IRC in stadio 5 (GFR < 15 ml/min o in trattamento sostitutivo della funzione renale) le evidenze attuali, desunte dai pochi studi di intervento pubblicati, non sono favorevoli al trattamento della dislipidemia. Il recente risultato dello studio AURORA, che valutava l’effetto di rosuvastatina in una popolazione di pazienti con IRC allo stadio finale, ha dimostrato che, a fronte di una riduzione del LDL-C, il trattamento con statina non era associato ad una riduzione dell’end-point combinato di IMA, stroke e morte cardiovascolare.

5 NUOVA NOTA 13 Iperlipidemie indotte da farmaci non corrette dalla sola dieta nel 60-80% dei pazienti sottoposti a trapianto di cuore e che ricevono una terapia immunosoppressiva standard comprensiva di steroidi, ciclosporina e azatioprina nel 45% dei pazienti sottoposti a trapianto di fegato. NEL 60% ~ di pazienti sottoposti a trapianto di rene Aumento COL TOT – LDL – VLDL – TG – APO B Farmaci prescrivibili IMMUNOSOPPRESSORI ANTIRETROVIRALI INIBITORI DELLA AROMATASI STATINE massima attenzione all'interferenza con il trattamento antiretrovirale altamente attivo (HAART) FIBRATI (nel caso sia prevalente l’iper TG) EZETIMIBE in monoterapia (per i pz. che non tollerano o non possono eseguire il trattamento con statine)

5 non HDL-C = COL TOT – COL-HDL Target 30 mg > LDL-c (< 130 mg%) NUOVA NOTA 13 PAZIENTI DIABETICI Dosaggio APO-B (utile anche nei pz con sindrome metabolica e IRC) in alternativa calcolare non HDL-C non HDL-C = COL TOT – COL-HDL Target 30 mg > LDL-c (< 130 mg%) LDL ricche di TG e povere di COL

Quale monitoraggio effettuare in terapia con statine  CONTROLLO DEGLI ENZIMI EPATICI (ALT/TGP) CONTROLLO DELLA CPK

http://www. torrinomedica. it/studio/Nota13/dati_Nota13 http://www.torrinomedica.it/studio/Nota13/dati_Nota13.asp#axzz2J1istcUg