Clinica Urologica LA BRACHITERAPIA PROSTATICA INTERSTIZIALE Università degli Studi di Catania Direttore: Prof. Mario Motta LA BRACHITERAPIA PROSTATICA INTERSTIZIALE Mario Falsaperla

Permanent interstitial brachytherapy as single modality therapy can only be applied with curative intent in patients with localized prostate cancers because of the physical characteristics of the isotopes… Muchtens ESU Courses 2006

1917: inserimento intra-prostatico di aghi di Radium (Barringer) 1952: iniezione di Au-198 in chirurgia aperta (Flocks) 1972: prima applicazione nel CaP mediante impianto di aghi di Iodio-125 in chirurgia aperta retropubica (Withmore, Hilaris) 1981: primo impianto eco-guidato di sorgenti radioattive per via transperineale (Holms, Hervel) 1987: sviluppo della tecnica mini-invasiva (Radge, Blasko)

Introduction 1989 USA Technological Refinements Popularity in Europe rapidly rising > 2000 Long Term Results equal Surgery ?? !!! Low-Intermediate and High Risk Combination Therapies (NHT, EBRT-ADT) Radiation Oncology involved

Italian Brachytherapy Unit Brachytherapy Italian urological experience 1998 1 Center 2001 8 Centers Italian Brachytherapy Unit Milano (S. Raffaele), Milano (IEO), Catania (Clinica Urologica II), Trento (S. Chiara Hosp.), Savona, Mestre, Ferrara, Torino, Sassari, Cosenza, Rionero in Vulture

Brachytherapy 1995 2000 2005 NEW CASES 244,000 327,000 438,000 1995 2000 2005 NEW CASES 244,000 327,000 438,000 ORGAN-CONFINED 141,520 212,500 306,600 % ORGAN-CONFINED 58% 65% 70% RADICAL PROSTATECTOMY 120,000 120,000 100,000 % ORGAN CONFINED 85% 56% 33% EXTERNAL RADIOTHERAPY 35,000 65,000 100,000 % ORGAN CONFINED 25% 33% 33% BRACHITHERAPY 6,000 40,000 110,000 % ORGAN CONFINED 4% 19% 36% OTHERS PROCEDURES 5,000 15,000 30,000 % ORGAN CONFINED 4% 7% 10% THE BBI NEWSLETTER, AMERICAN CANCER SOCIETY, GODSEY & ASSOCIATES

BRACHITERAPIA PROSTATICA TECNICA TIPO DI IMPIANTO: Temporaneo (HDR, I-192) Permanente Tipi e dosi dei radioisotopi utilizzati : 1) I-125 (8 cGy/h; 140-160 Gy) 2) Pd-103 (24 cGy/h; 115-120 Gy)

BRACHITERAPIA PROSTATICA TECNICA X-ray method Ultrasonografic method Mick-applicator Posizione Litotomica

BRACHITERAPIA PROSTATICA TECNICA TEAM DI LAVORO: Radioterapista Fisico Sanitario Urologo d) Anestesista e) Tecnico IF specializzato

BRACHITERAPIA PROSTATICA TECNICA Fasi della procedura: Studio Volumetrico Prostatico ecografico con Pianificazione dosimetrica (pre-plan) b) IMPIANTO (in anestesia spinale o narcosi) b) Valutazione TC post-impianto della copertura dosimetrica (post-plan)

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BRACHITERAPIA PROSTATICA TECNICA: Pre-Plan

BRACHITERAPIA PROSTATICA TECNICA: Pre-Plan Posizione Litotomica

BRACHITERAPIA PROSTATICA TECNICA Aghi fissatori Aghi da impianto

BRACHITERAPIA PROSTATICA TECNICA

BRACHITERAPIA PROSTATICA TECNICA

BRACHITERAPIA PROSTATICA TECNICA: Post-Plan

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Chi è il paziente candicato ideale per la brachiterapia prostatica… ?

Ash et al., Radiotherapy and Oncology, December 2000 ESTRO/EAU/EORTC Recommendations ≤ 6 Ash et al., Radiotherapy and Oncology, December 2000

BRACHITERAPIA PROSTATICA CONTROINDICAZIONI RELATIVE: - IPSS > 15 - PF < 10 ml/s; RPM > 150 ml - Volume prostatico > 50 cc - Precedente TURP o AP (?) - Malattie infiammatorie intestinali - Precedente radioterapia pelvica ESTRO/EAU/EORTC Reccomandations for Permanent Intertizial Brachytherapy *Ash D, Flynn A, Battermann J, de Reijke T, Lavagnini P, Blank L: ESTRO/EAU/EORTC recommendations on permanent seed mplantation for localized prostate cancer. Radiotherapy and Oncology 57 (2000):315-321

BRACHITERAPIA PROSTATICA CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE*: - Gleason > 8 e/o PSA > 25 ng/ml - Aspettativa di vita < 5 anni - Invasione delle vescicole seminali - Stadio clinico T3 con massiva estensione extracapsulare - Malattia metastatica - Impossibilità ad assumere la posizione litotomica (anchilosi del ginocchio o dell’anca) - Amputazione anteriore del retto - Disordini emocoagulativi ESTRO/EAU/EORTC Reccomandations for Permanent Intertizial Brachytherapy

Esperienza della Clinica Urologica OVE Catania Number (n) Percentage %) Clinical Stage T1a 1 0.67 T1b 2 1.3 T1c 112 72.8 T2a 14 9.07 T2b 23 14.93 T2c Gleason Score 3 1.95 4 15 9.74 5 41 26.62 6 92 59.74 7 0.65 Esperienza della Clinica Urologica OVE Catania 2000-2007

Esperienza della Clinica Urologica OVE Catania Pretreament PSA 0-4 26 16.9 4.1-10 42 27.3 10.1-20 85 55.2 >20 1 0.65 Hormonal therapy No 123 79.9 Yes 31 20.1 Prior TURP 134 87 20 13. US Volume Median 44.0 cc 18-40 cc 86 55.84 40.1-60 cc 68 44.16 Esperienza della Clinica Urologica OVE Catania 2000-2007

BRACHITERAPIA E’ efficace così come le metodiche standardizzate per il trattamento delle neoplasie organo confinate ?

GAP: SELEZIONE PAZIENTI BRACHITERAPIA NED 5yr NED 10yr RRP (6764 paz.) 76% 61% EBRT (1793 paz.) 52% 26% BT (2060 paz.) 79.7% 77.6% GAP: SELEZIONE PAZIENTI

About follow-up % Recurrence-free survival (years)

12 years recurrence-free survival after J-125 brachytherapy Grimm, Int Rad Oncol Phys, 51:31, 2001

Qual’è il ruolo riservato alla terapia di combinazione… ? BRACHITERAPIA Qual’è il ruolo riservato alla terapia di combinazione… ?

E’ realmente meno gravata da complicanze ed effetti indesiderati…? BRACHITERAPIA E’ realmente meno gravata da complicanze ed effetti indesiderati…?

BRACHITERAPIA PROSTATICA Complicanze Correlate all’impianto Correlate alla procedura

BRACHITERAPIA PROSTATICA COMPLICANZE IMPIANTO-CORRELATE MALPOSIZIONAMENTO DEI SEMI Vescica: 25.6-29.6% Perineo: 12.3-16.8% Uretra: 3.7-5.2% Polmone: 0.3-29%

BRACHITERAPIA PROSTATICA COMPLICANZE PROCEDURA-CORRELATE PRECOCI Cistite (70-90%) RAU (2-7%) Proctite (0.5-9.4%) Ematuria (2-4.4%) Dolore perineale (9-13%) TARDIVE Cistite (<5%) Emospermia (2.3-4%) Stenosi Uretrale (0-3%) Fistola rettale (<1%)

COMPLICATIONS Our experience

BRACHITERAPIA PROSTATICA COMPLICANZE A LUNGO TERMINE IMPOTENZA % INCONTINENZA % Ash (99) 28 0 Stock-Stone (00) 41 0 Benoit (00) 8 6.6 Blasko (00) 33 5 Zelefsky (00) 43 0 Coursey (01) 36 n.e. Potters (01) 47 n.e. Guazzoni (01) 29 0 Morgia (02) 22 0

BRACHITHERAPY Long term effects

La brachiterapia assicura una QoL soddisfacente… ?

Schellhammer - Litwin - Martin, AUA 2000 BRACHITERAPIA La QoL è sicuramente peggiore nel corso del primo mese dopo l’impianto rispetto alla RP ma drasticamente migliora a partire dal secondo mese e tutti gli studi di letteratura la ritengono equivalente a quella determinata dalla chirurgia… Schellhammer - Litwin - Martin, AUA 2000

E’ realmente più costosa delle altre metodiche ? BRACHITERAPIA E’ realmente più costosa delle altre metodiche ?

BRACHITHERAPY Costs ($) Medicare reimbursements USA 6323 6406 6776

BRACHITERAPIA VANTAGGI Ridotti tempi di degenza (6-24 h di osservazione) Possibile esecuzione in anestesia spinale Ridotta durata del trattamento (30-45 min) Non perdite ematiche Possibile rimozione del catetere (entro 6 h) Ridotti tempi di antibiotico-profilassi Ridotto tasso di effetti collaterali immediati e a distanza

BRACHITERAPIA CONCLUSIONI • lunga learning-curve (min. 50 impianti) • tecnica operatore(team)-dipendente • fattibile solo in centri di riferimento • accurata selezione dei pazienti

Thank you