Uso di Fattori di Crescita nella spalla Pietro Randelli, Paolo Arrigoni Dipartimento di Scienze Medico Chirurgiche UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO ISTITUTO POLICLINICO SAN DONATO, IRCCS

Introduzione Tenodesi CLB Double row repair Chirurgia Artroscopica di Cuffia Progressi Tecnici Interval slides Release Nervo sovrascapolare Instabilità AC Sutura di lesioni Massive di Cuffia Sottoscapolare

Alto numero di Ri-rotture …ma 2 F UP – Forza Alto numero di Ri-rotture Tipo di tessuto riparativo? Tempo di Guarigione? Anello debole : Biologia! Galatz LM, Ball CM, Teefey SA, Middleton WD, Yamaguchi K. The outcome and repair integrity of completely arthroscopically repaired large and massive rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 2004 Feb;86-A(2):219-24. The Time for Functional Recovery After Arthroscopic Rotator Cuff Repair: Correlation With Tendon Healing Controlled by Computed Tomography Arthrography, 19 November 2007 - Arthroscopy Christophe Charousset, Jean Grimberg, Louis Denis Duranthon, Laurence Bellaïche, David Petrover, Kunal Kalra

Tendini e legamenti Per il 55-70% da acqua. Per il 60-85% del peso secco da collagene (prevalentemente tipo 1). Per <5% del volume complessivo da una modesta componente cellulare: fibroblasti e fibrociti. Scarsa cellularità = limitata risposta riparativa

Acromionplastica nelle tendinopatie Risultati buoni ed ottimi nel 70-80% dei casi con la sola acromionplastica …esiste qualcosa che aiuta i tendini a guarire?

Growth Factors GF sono una famiglia di proteine necessarie al processo riparativo. Sono mediatori dell’informazione ed accelerano il processo riparativo. PDGF (platet-derived growth factor) bFGF (basic fibroblast growth facor) TGF-β (transformng growth factor) VEGF (vascular endothelial growth factor) IGF-I (insulin-like growth factor) Trippel SB et al., JBJS1996;78-A:1272-86

Concentrazione di Growth Factors dopo Acromionplastica Sp. Sottoacromiale vs sangue periferico (Liv. di evidenza 3) Drenaggio nello spazio sotto-acromiale per 15 min dopo acromionplastica Prelievo di 3 ml dal drenaggio nello spazio sottoacromiale Contemporaneo prelievo di 3 ml dal sangue periferico Campioni inviati in laboratorio per centrifugazione e congelamento. Le concentrazioni di growth factors vengono determinate con metodo - enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (R & D System, Minneapolis, MN, U.S.A).

Risultati 23 coppie di campioni studiate per platelet-derived growth factor-AB (PDGF-AB), fibroblast growth factor basic (FGF-basic) and transforming growth factor beta 1 (TGF-1). Medie comparate con unpaired t-test o (ANOVA). Correlations were assessed according the Mann-Whitney non-parametric test (U-test). p <0.05. Subacromial Space Peripheral Blood FGF-basic 488.55 ± 221.73 pg/mL 10.29 ± 11.14 pg/mL PDGF-AB 147.08 ± 80.8 pg/mL 96.3 ± 40.3 pg/mL TGF-β1 14798 ± 4448.8 pg/mL 8685.7 ± 4556.1 pg/mL 47 FOLD 1,53 FOLD 1,70 FOLD

TGF-β, PDGF and bFGF sono maggiormente presenti nello spazio sottoacromiale dopo acromionplastica rispetto al sangue periferico. Riteniamo che una modesta acromionplastica sia una valida opzione nelle tendinopatie e che supporti la guarigione tendinea

Fasi della riparazione del tessuto connettivo Fase infiammatoria: rilascio di FC, migrazione in sito di cellule estrinseche, fagocitosi. Fase di proliferazione: rilascio di una seconda batteria di FC, migrazione e proliferazione di fibroblasti, sintesi di fibre collagene tipo 3, formazione del tessuto a granuli. Fase di rimodellamento: riduzione dei vasi ematici e dei fibroblasti, aumenta l’organizzazione della matrice e la proporzione delle fibre collagene tipo 1. Aumentando la presenza di Fattori di crescita si incrementano le fasi iniziali di riparazione del connettivo

Le piastrine come strumento per liberare i FC Le piastrine sono le prime cellule ad arrivare al sito della lesione dove rilasciano i FC che si trovano immagazzinati in organelli citoplasmatici (α-granuli). La capacità delle piastrine di intervenire nei meccanismi di riparazione tessutale costituisce il presupposto per l’utilizzo del concentrato piastrinico nella rigenerazione tessutale.

Metodi ed utilizzo clinico del plasma ricco di piastrine . 54 ml di sangue autologo Centrifugazione per 12 min. con un sistema sterile (Plasmax, GPS Biomet Merck). Trombina autologa da 12 ml di sangue autologo Preparato rilasciato sopra la riparazione di cuffia

Metodi ed utilizzo clinico del plasma ricco di piastrine

PRP e riabilitazione accelerata (l. ev 4) Amplificare le fasi di riparazione del connettivo è il presupposto per aumentare la velocità di riabilitazione… PRP e riabilitazione accelerata (l. ev 4)

PRP e riabilitazione accelerata (l. ev 4) Disability and Rehabilitation 2008 L’utilizzo di fattori di crescita associato ad un protocollo riabilitativo accelerato è sicuro e produce risultati clinici positivi

Studio Clinico – PDGF vs controllo Obiettivo: Valutazione dell’efficacia del plasma ricco di piastrine in pazienti sottoposti a riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori rispetto ad un gruppo di controllo. Disegno dello studio: Prospettico, Randomizzato, Controllato, Doppio Cieco ( Livello di evidenza I).

Studio Clinico Outcome primario: Constant Score a 2 anni di follow-up. Outcome secondari: VAS Tempi di osservazione: 3, 7, 14 e 30 giorni; 3 e 6 mesi; 1 e 2 anni Constant Score , Simple Shoulder Test UCLA modified: University California Los Angeles Forza in rotazione esterna (misura con tensiometro digitale) Tempi di osservazione: 3 e 6 mesi; 1 e 2 anni

Protocollo postoperatorio ( Per entrambi i gruppi di studio ) Tutore per 28 giorni. FKT passiva al decimo giorno. FKT attiva al trentesimo giorno.

Arruolamento Pazienti

Caratteristiche demografiche e delle lesioni Control Group PDGF Group P-value Age 61,6 ± 8,3 59,5 ± 10,7 0,4 Body–mass index (Weight(kg)/(Height(m))2) 25,4 ± 3,7 25,6 ± 2,7 0,7 Male–no. (%) 8 (29,6) 13 (50) 0,13 Dominance–-no. (%) 19 (70,4) 22 (84,6) 0,2 SS Lesion–no.(%) 23 (85,2) 25 (96,2) 0,3 SS+IS Lesion –no.(%) 14 (51,9) 14( 53,8) 0,8 SSc Lesion –no. (%) 9 (33,3) 7 (26,9) 0,6 Retraction Stage 2,01 ± 1,1 2,31 ± 1,23 % Biceps Damaged Fiber 58,5 ± 26,7 55,8 ± 30,4 Tear Shape (C, U , L/L reverse –no. (%)) 17 (63); 5 (18,5); 5 (18,5) 12 (46,2); 5 (19,2); 9 (34,6) Omogeneità dei due campioni: Nella tabella sono riportati i valori medi ± deviazione standard e le frequenze delle variabili osservate. P-value sono ottenuti dal T Student’s T-Test / Chi-Square Test.

Valori Preoperatori degli scores clinici Control Group PDGF Group P-value VAS 6,4±2 4,7±2 <0,05 Strength in External Rotation (Kg) 2,3±2 1,9±1,7 0,4 Constant Score 42,2±15,2 44±16,5 0,6 UCLA 14,5±5,6 15,3±5,9 Simple Shoulder Test 4,7±2,8 4,8±3,1 0,9 Dolore preoperatorio leggermente inferiore nel gruppo di trattamento. P-value sono ottenuti dal T Student’s T-Test / Mann-Whitney Test.

Risultati – VAS (Visual analog scale – DOLORE) VAS 3days VAS 1 week VAS 2 weeks VAS 1 month Control Group 6,4 ±2,8 4,9±2,4 3,1±2,4 2,4±2,6 PDGF Group 4±3,2 3,±3 1,6±2,5 1,1±2,2 P (Student’s T-test or Mann-Whitney Test) <0,01 <0,05

Risultati – 3 mesi 1,1±1,3 1,1±1,1 2,1±1,3 3 ±1,6 57,9±12 65±9 Control Group PDGF Group P (T-test) VAS 1,1±1,3 1,1±1,1 0,9 Forza (Kg) 2,1±1,3 3 ±1,6 <0,05 Constant Score 57,9±12 65±9 UCLA 24,2±4,9 26,9±3 Simple Shoulder Test 7,1±2,7 8,9±2,22

Strength in External Rotation (Kg) Risultati - 6 mesi Control Group PDGF Group P-value VAS 1±2,1 0,4±0,9 0,7 Strength in External Rotation (Kg) 3,3±1,3 3,9±2,1 0,2 Constant Score 72,3±12,6 73,1±8,7 UCLA 29,2±4,9 30,6±4,1 0,3 Simple Shoulder Test 10,6±2,3 10,6±1,4 0,9 Nella tabella sono riportati i valori medi ± deviazione standard delle variabili osservate.

Strength in External Rotation (Kg) Risultati - 1 anno Control Group PDGF Group P-value VAS 0,95±2,2 0,7±1,,4 0,6 Strength in External Rotation (Kg) 3,7±1,5 4,2±2,,8 0,5 Constant Score 75,7±9,5 78,3±6,4 0,3 UCLA 31±4,1 31±5,2 0,7 Simple Shoulder Test 10,6±1,5 11,1±0,9

Conclusioni risultati preliminari follow-up a 3, 6, 12 mesi Il plasma ricco di piastrine utilizzato nella riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori: Riduce il dolore postoperatorio Accelera la guarigione tendinea

Evidenze dimostrate e conclusioni Acromionplastica - gesto utile alla liberazione di Fattori di crescita. Uso di PRP riduce il dolore post-operatorio e determina più rapida ripresa funzionale nei primi mesi. Aggiunta di PRP può essere associata con sicurezza ad un protocollo riabilitativo accelerato con risultati stabili ad 1 anno se comparati con tecniche tradizionali

GRAZIE arrigoni.p@gmail.com