Incontinenza urinaria femminile e Prolasso degli organi pelvici Prof Incontinenza urinaria femminile e Prolasso degli organi pelvici Prof.Danilo Dodero

Entità del problema Approssimativamente circa la metà delle donne di età uguale o superiore ai 50 anni ha il prolasso di un organo pelvico di diverso grado associato o meno ad incontinenza urinaria Si stima che nella popolazione occidentale compresa tra i 15 e 75 anni l’8% delle donne sia afflitto da incontinenza urinaria e la percentuale sale al 25% se consideriamo le donne in post-menopausa Tra le donne di 80 anni, almeno 2 su 10 sono state sottoposte a chirurgia per prolasso genitale nel corso della vita

Quindi è un problema comune, che affligge un cospicuo numero di donne, giovani e meno giovani Ma I dati sono sottostimati perché gli episodi di incontinenza vengono denunciati con ritrosia per la sensazione di disagio fisico e psicologico, con sentimento di imbarazzo e di vergogna Le donne tendono ad evitare le situazioni imbarazzanti, i contatti sociali, minando la vita di tutti i giorni

Implicazioni sociali Perdita dell’autostima Depressione Modifica del comportamento sociale(riduzione delle visite ai familiari, in chiesa, dell’esercizio fisico) Disturbi sessuali Ruolo del medico “emersione del problema”:PROBLEMI RISOLVIBILI

Varietà di incontinenza urinaria Da urgenza (urge incontinence) Da sforzo (stress incontinence) Iperattività vescicale Deficit meccanismo di chiusura Terapia non chirurgica Terapia chirurgica

Quali le cause del prolasso genitale

Fattori predisponenti alla incontinenza urinaria Riduzione dello spessore/tono per deficit estrogeni Tensione uretra. Lesione/ indebolimento sostegno perineale per deficit estrogeni/parti Ipermobilità. Scivolamento uretra. prolasso

IL PAVIMENTO PELVICO E’ un equilibrato sistema costituito da ossa, muscoli, legamenti e organi che insieme contribuiscono alla normale funzione del pavimento pelvico I legamenti, i muscoli e la fascia sono il sistema muscolo-elastico,che dà forma e funzione agli organi pelvici La fascia è quel tessuto fibromuscolare che sospende e rinforza gli organi pelvici ed è composta da muscolo liscio,collagene, elastina, nervi e vasi. Essa costituisce la principale componente della vagina

IL PAVIMENTO PELVICO Ispessimenti della fascia costituiscono i legamenti Gli organi pelvici sono la vescica, l’utero e la vagina ed il retto La fascia ha un ruolo di supporto e di rinforzo per gli organi pelvici, mentre i legamenti sospendono gli organi ed agiscono come punti di ancoraggio per i muscoli

Sezione sagittale 3D delle principali strutture connettivali della pelvi e rapporti con gli organi e le ossa pelviche

Cosa significa prolasso di un organo pelvico Quando i muscoli del pavimento pelvico si indeboliscono, a causa di una predisposizione genetica, dell’età o dei parti, essi non esercitano più la funzione di sostegno degli organi pelvici Ne derivano disturbi di natura anatomica dovuti alla discesa degli organi pelvici verso il basso con conseguenti prolasso dell’utero, della volta vaginale, della vescica o del retto e disturbi di natura funzionale, quali l’incontinenza urinaria e/o fecale, la defecazione ostruita e la dispareunia

Cosa significa prolasso di un organo pelvico I vari organi che passano nel pavimento pelvico possono perdere il loro supporto singolarmente o in maniera combinata, dando come risultato diverse combinazioni e gradi di prolasso pelvico Questa perdita di supporto si verifica come risultato di un danno a uno o più sistemi di supporto pelvico

Prolasso di organi pelvici La perdita di supporto o di integrità della parete vaginale anteriore causa cistocele

Prolasso di organi pelvici L’indebolimento o la lesione della fascia endopelvica che sostiene l’utero e la parte superiore della vagina sopra il diaframma pelvico causa il prolasso uterovaginale

Prolasso di organi pelvici La perdita di supporto o di integrità della parete vaginale posteriore causa enterocele o rettocele

Prolasso genitale ed incontinenza urinaria Il prolasso degli organi pelvici (POP) ha una forte relazione con il tratto urinario L’incontinenza urinaria coesiste comunemente con il POP, ma anche la relazione inversa è vera

Quali i sintomi del Prolasso Presenza di una massa che fuoriesce dalla vagina Senso di peso pelvico o pesantezza vaginale e/o dolore perineale Senso di disagio o mancanza di desiderio durante l’attività sessuale Dispareunia Difficoltà allo svuotamento della vescica con conseguenti infezioni urinarie croniche

Quali i sintomi del Prolasso Il prolasso genitale può essere associato a disfunzioni del tratto urinario, con i seguenti sintomi: Perdita involontaria di urine (Prevalenza 10-60 %), distinta in Incontinenza da stress o da sforzo:perdita di urine per colpi di tosse, starnuti, sforzi Incontinenza da urgenza: lo stimolo supera la capacità di controllo e la volontà della paziente Pollachiuria(>8 volte al giorno) Nicturia(>2 minzioni per notte)

Principali fattori di rischio per l’incontinenza urinaria da sforzo Età avanzata / Menopausa Gravidanze/parti Prolasso genitale Obesità

Cause del prolasso genitale Il fattore eziologico predominante è l’ETA’ (aumento di prevalenza del POP con l’avanzare dell’età): la perdita di elasticità del tessuto connettivale porta ad una riduzione al 60% della capacità di forza tensiva; rimuove la componente a bassa energia di chiusura dell’uretra con perdita di urina lenta inconscia

Cause del prolasso genitale La MENOPAUSA La carenza di estrogeni successiva alla menopausa induce modificazioni dei tessuti connettivali con perdita di elasticità e conseguenti disturbi della sfera uro-genitale

Cause del prolasso genitale La GRAVIDANZA induce,in seguito agli stimoli ormonali placentari, alterazioni del tessuto connettivale del pavimento pelvico,con perdita di forza dei legamenti di sospensione e lassità delle strutture connettivali: prolasso dell’utero, incontinenza urinaria

IL PARTO Danno strutture: 1 Lassità di legamento pubo-uretrale(PUL),amaca uretrale e leg.esterno 2 Difetto arco tendineo fascia endopelvica(ATFP) e Cistocele

IL PARTO Danno strutture: 3 Prolasso uterino, enterocele 4 Rettocele, prolasso mucosa rettale,danno di sfintere anale esterno

Inquadramento della paziente con incontinenza urinaria Anamnesi/diario minzionale Esame urine/urinocoltura Esame obiettivo generale/neurologico Esame obiettivo ginecologico Prolasso genitale Stato del perineo (tono, riflessi) Test del pannolino Q-tip test Stress Test Test urodinamici

Teoria integrale La teoria integrale di Petros enfatizza il ruolo del tessuto connettivale della vagina e dei suoi legamenti di supporto Vede la normale funzione del pavimento pelvico come un equilibrato sistema composto da strutture muscolari, connettivali e nervose,in cui il tessuto connettivale è il più suscettibile a danno

Un Sistema in Equilibrio medio anteriore posteriore Forze m. anteriori Uguale a Forze m. posteriori

Algoritmo diagnostico sintetizza i rapporti tra i danni strutturali nelle 3 zone e sintomi correlati Zona anteriore: leg. esterno uretrale(EUL) Amaca(vagina sotto- uretrale)Hammock leg.pubo-uretrale(PUL)

Algoritmo diagnostico sintetizza i rapporti tra i danni strutturali nelle 3 zone e sintomi correlati Zona centrale: Fascia pubo- cervicale(PCF):cistocele Ring cervicale:cistocele alto arco tendineo fascia pelvica(ATFP)

Algoritmo diagnostico sintetizza i rapporti tra i danni strutturali nelle 3 zone e sintomi correlati Zona posteriore: Leg.uterosacrali(USL) Fascia retto-vaginale Corpo perineale(PB)

ZONE

TERAPIA Chirurgica? Riabilitativa? Farmacologica?

Chirurgia del Prolasso genitale e dell’incontinenza urinaria Fino a qualche decennio fa la tecnica chirurgica principale per curare il prolasso era l’isterectomia vaginale associata o meno alla plastica vaginale La crescente attenzione della donna per la qualità di vita, l’aumento dell’età media di sopravvivenza, le disfunzioni urogenitali sempre più frequenti hanno indotto i chirurghi vaginalisti a considerare nuovi approcci chirurgici

Chirurgia del Prolasso genitale e dell’incontinenza urinaria La moderna chirurgia ricostruttiva pelvica si è orientata sul concetto di “Mini-invasività” Il razionale di questo nuovo management chirurgico del prolasso genitale consiste nell’interposizione di protesi di materiale biocompatibile per via transotturatoria e transperineale, con la conservazione dell’utero

Chirurgia del Prolasso genitale e dell’incontinenza urinaria Il posizionamento della mesh sintetica di materiale biocompatibile permette di correggere il prolasso anteriore, posteriore o totale, assicurando un’adeguata abitabilità vaginale, secondo i principi della teoria integrale e della chirurgia riparatrice senza tensione

Chirurgia del Prolasso genitale e dell’incontinenza urinaria Questo approccio chirurgico riduce il dolore e la ritenzione urinaria post-intervento Essendo tecnica mini-invasiva, riduce i tempi di degenza ospedaliera Permette un precoce ritorno alle abitudini di vita quotidiane

Chirurgia del Prolasso genitale e dell’incontinenza urinaria Le tecniche chirurgiche si distinguono a seconda delle “zone interessate” dal danno Le protesi vengono posizionate come sling anteriore all’uretra media, o posteriormente in sede dei legamenti uterosacrali o in altre posizioni a secondo della struttura danneggiata

Chirurgia del Prolasso genitale e dell’incontinenza urinaria L’utero deve essere conservato quando possibile nella chirurgia vaginale L’utero è il punto centrale di ancoraggio per i legamenti posteriori, per la fascia rettovaginale e per la fascia pubo-cervicale La cervice uterina è una struttura non distensibile, di collagene, collegata direttamente o indirettamente a quasi tutti i legamenti pelvici

Chirurgia del Prolasso genitale e dell’incontinenza urinaria La “chiave” di questa chirurgia è la conservazione del tessuto connettivale ed il suo rinforzo Due categorie di danno del tessuto connettivale: Dei legamenti Della fascia

Chirurgia del Prolasso genitale e dell’incontinenza urinaria Nella riparazione dei legamenti danneggiati, si utilizzano dispositivi per posizionare gli sling in un modo poco invasivo Il corpo estraneo crea una reazione fibrosa per la formazione di neo-legamenti artificiali di collagene, che vanno a sostituire quelli danneggiati

Protesi di polipropilene utilizzate x rinforzare i 3 principali legamenti sospensori leg.pubo-uretrali, uterosacrali e arco tendineo fascia endopelvica