Psicopatologia funzionale Giampaolo Perna Dipartimento di Neuroscienze Cliniche, Casa di Cura San Benedetto Menni, Albese con Cassano (Como) Centro Europeo per i Disturbi d’Ansia ed Emotivi (Milano)

www.giampaoloperna.com Cell. 347-8070293 pernagp@tin.it Direttore Scientifico & Primario Dipartimento di Neuroscienze Cliniche, Suore Ospedaliere, Casa di Cura Villa San Benedetto Albese con Cassano (Como) & CEDANS (Milano) Visiting Professor in Psichiatry & Neuropsychology Faculty of Life Sciences, Health & Medicine, University of Maastricht (Olanda) Voluntary Professor in Psichiatry & Behavioral Sciences Leonard Miller School of Medicine, University of Miami (USA) www.giampaoloperna.com Cell. 347-8070293 pernagp@tin.it

DAL PAZIENTE ALLA DIAGNOSI INTERVENTO CLINICO: DAL PAZIENTE ALLA DIAGNOSI 3

PAZIENTE: AL DI LA DEGLI SCHEMI DEPRESSIONE ATTACCHI DI PANICO AGORAFOBIA Questione di punti di vista……..La valutazione dei pazienti si avvale dell’informazione schematica fornitaci dai manuali diagnostici ma si scontra con una realta’ clinica unica ed eterogenea. A seconda del momento in cui vediamo il paziente possiamo trovarci di fronte a quadro completamente differenti e la comprensione globale della malattia deve nascere da elementi che vadano oltre la semplice descrizione trasversale del quadro clinico. IPOCONDRIA Questione di Punti di Vista 4

Giovanna…...……. 5

Durante il colloquio manifesta la convinzione di avere “brutto male” e questa convinzione persiste nonostante numerosi esami medici e strumentali non abbiano dimostrato alcuna patologia organica Tende a rimanere quasi sempre in casa, sentendosi sollevata in presenza del marito, e rifiuta recarsi lontano da casa e di muoversi con i mezzi di trasporto pubblici ..… E’ triste, svogliata, stanca, ha perso l’appetito, si addormenta con difficolta', e' pessimista e non riesce piu' a concentrarsi, riferisce inoltre una sensazione di inadeguatezza ed inutilita’ accompagnata dalla convinzione di essere una "psico-labile mentale“ Depressione ? Giovanna potrebbe presentarsi a voi lamentando un quadro depressivo: e’ triste, senza speranza, svogliata, pessimista, non riesce a riposare bene, pensa che la vita per lei non riservi che amarezze……….ma e’ veramente ammalata di depressione ? In questo periodo si sono presentate crisi acute caratterizzati da dispnea tachicardia, tremori, sudorazione e sensazione di morire… 6

E’' triste, svogliata, stanca, ha perso l’appetito, si addormenta con difficolta', e' pessimista e non riesce piu' a concentrarsi, riferisce inoltre una sensazione di inadeguatezza ed inutilita’ accompagnata dalla convinzione di essere una "psico-labile mentale” Tende a rimanere quasi sempre in casa, sentendosi sollevata in presenza del marito, e rifiuta recarsi lontano da casa e di muoversi con i mezzi di trasporto pubblici ..… Durante il colloquio manifesta la convinzione di avere un “brutto male” e questa convinzione persiste nonostante numerosi esami medici e strumentali non abbiano dimostrato alcuna patologia organica Ipocondria ? Alternativamente potrebbe correre da voi terrorizzata di soffrire di una malattia grave al cuore, oppure di avere un cancro, e nessuna rassicurazione medica o strumentale si rivelerebbe in grado di toglierle il dubbio/la certezza di avere una malattia grave. I familiari potrebbero essere ormai esasperati e senza speranza……ma e’ proprio una ipocondriaca? In questo periodo descrive crisi acute caratterizzati da dispnea tachicardia, tremori, sudorazione e sensazione di morire… 7

Durante il colloquio manifesta la convinzione di avere “brutto male” e questa convinzione persiste nonostante numerosi esami medici e strumentali non abbiano dimostrato alcuna patologia organica E‘ triste, svogliata, stanca, ha perso l’appetito, si addormenta con difficolta', e' pessimista e non riesce piu' a concentrarsi, riferisce inoltre una sensazione di inadeguatezza ed inutilita’ accompagnata dalla convinzione di essere una "psico-labile mentale” Tende a rimanere quasi sempre in casa, sentendosi sollevata in presenza del marito, e rifiuta recarsi lontano da casa e di muoversi con i mezzi di trasporto pubblici Agorafobia ? Potrebbe invece essere “blindata”in casa, gestendo ormai tutta la sua vita fra le sue quattro mura senza lamentarsi di altri disagi se non il timore di uscire di casa……..E’ proprio una paziente semplicemente fobica ? In questo periodo descrive crisi acute caratterizzati da dispnea tachicardia, tremori, sudorazione e sensazione di morire… 8

Attacchi di Panico ? In questo periodo descrive crisi acute Durante il colloquio manifesta la convinzione di avere “brutto male” e questa convinzione persiste nonostante numerosi esami medici e strumentali non abbiano dimostrato alcuna patologia organica E‘ triste, svogliata, stanca, ha perso l’appetito, si addormenta con difficolta', e' pessimista e non riesce piu' a concentrarsi, riferisce inoltre una sensazione di inadeguatezza ed inutilita’ accompagnata dalla convinzione di essere una "psico-labile mentale” In questo periodo descrive crisi acute caratterizzati da dispnea tachicardia, tremori, sudorazione e sensazione di morire… Attacchi di Panico ? Potreste infine trovarvi davanti una persona impaurita e spaventata dalle sue crisi di panico ormai in balia della loro tirannia……….. Tende a rimanere quasi sempre in casa, sentendosi sollevata in presenza del marito, e rifiuta recarsi lontano da casa e di muoversi con i mezzi di trasporto pubblici 9

Giovanna……………. ha 4 malattie differenti ? 10

Comorbidita’ Co-occorrenza di differenti Malattie Modello Medico Quando vi trovate di fronte ad un quadro complesso come quello descritto dovete ripensare al concetto di comorbidita’ in medicina ricordandovi tuttavia che questo concetto nella realta’ psichiatrica assume un significato piu’ superficiale proprio in relazione alla mancanza di malattia eziologicamente definite. Realta’ Psichiatrica Co-occorrenza di piu’ Sindromi o Disturbi 11

INTERPRETARE LA COMORBIDITA’ A predispone e/o causa B. B predispone e/o causa A. Un fattore comune C predispone o causa A e B. L’associazione A e B si verifica per una casualita’ legata alla elevata frequenza dei singoli disturbi o altri fattori. A e B risultano associati per una sovrapposizione dei criteri di definizione. A e B appartengono ad una sindrome piu’ ampia artificiosamente divise in parti separate.

COMORBIDITA’ Validatori Esterni della Diagnosi Descrizione Clinica (es. la sequenza temporale, il decorso e la prognosi) Epidemiologia Familiare (la presenza di disturbi omotipici in famiglia) Markers Biologici (es. il test di provocazione con miscele ipercapniche) Risposta al Trattamento Proprio l’assenza di elementi eziologici certi nella definizione delle malattie psichiatriche impone la necessita’ di utilizzare validatori esterni alla diagnosi clinica. Innanzitutto la valutazione delle sequenza temporale delle sindromi cliniche individuate, il loro decorso e la loro prognosi possono suggerire quale sia il peso reciproco degli elementi clinici individuabili nel paziente. 13

Giovanna……………e Descrizione Clinica Attacchi di Panico Ipocondria Depressione Agorafobia Descrizione Clinica : CI, IL DISTURBO DI PANICO Lezione 5, diapo 12 20 anni 30 anni 40 anni 14

COMORBIDITA’ Validatori Esterni della Diagnosi Descrizione Clinica (es. la sequenza temporale, il decorso e la prognosi) Epidemiologia Familiare (la presenza di disturbi omotipici in famiglia) Markers Biologici (es. il test di provocazione con miscele ipercapniche) Risposta al Trattamento Data l’importanza dei fattori genetici familiari nella eziopatogenesi dei disturbi d’ansia, una attenta valutazione del rischio familiare per i singoli disturbi psichiatrici puo’ darci una indicazione del rischio e quindi della plausibilita’ delle ipotesi diagnostiche da noi effettuate. La presenza di uno o piu’ disturbi omotipici tra i familiari di un paziente rafforza la mostra ipotesi diagnostica. 15

La Famiglia di Giovanna…………… Ansia da separazione Disturbo di Panico / Agorafobia 33 25 27 64 59 Disturbo di Panico/Agorafobia: CI, Il Disturbo di Panico 16

COMORBIDITA’ Validatori Esterni della Diagnosi Descrizione Clinica (es. la sequenza temporale, il decorso e la prognosi) Epidemiologia Familiare (la presenza di disturbi omotipici in famiglia) Markers Biologici (es. il test di provocazione con miscele ipercapniche) Risposta al Trattamento Nonostate a tutt’oggi non vi siano marcatori diagnostici completamente validati dalla ricerca in psichiatria, almeno nell’ambito dei disturbi d’ansia esistono alcune prove di laboratorio con una sufficiente validita’ sperimentale che ne permetta un uso quale ausilio alla diagnosi clinica. Per esempio il test di inalazione con CO2 al 35% e’ un test semplice, sicuro e affidabile in quanto oltre 80% dei soggetti con disturbo di panico reagiscono positivamente al test contro il 10-15% dei soggetti senza disturbi psichiatrici o familiarita’ positiva per disturbo di panico. 17

Giovanna……e il test di inalazione con CO2 al 35% VAS: Scala Analogica Visuale per l’Ansia

COMORBIDITA’ Validatori Esterni della Diagnosi Descrizione Clinica (es. la sequenza temporale, il decorso e la prognosi) Epidemiologia Familiare (la presenza di disturbi omotipici in famiglia) Markers Biologici (es. il test di provocazione con miscele ipercapniche) Risposta al Trattamento Infine anche la risposta la trattamento puo’ essere un criterio ex-adiuvantibus di validazione dell’ipotesi diagnostica. 19

Giovanna……dopo il trattamento Paroxetina 30 mg Remissione Completa della Sintomatologia Clinica Molecola ad Azione Anti-Panico 20

PRINCIPIO ORGANIZZATORE DEI DISTURBI D’ANSIA ATTACCO DI PANICO: PRINCIPIO ORGANIZZATORE DEI DISTURBI D’ANSIA ATTACCO DI PANICO DISTURBO DI PANICO FOBIA SOCIALE AGORAFOBIA IPOCONDRIA FOBIE SPECIFICHE Nel caso di Giovanna, l’analisi dei validatori esterni ci indirizza verso la presenza di una malattia di panico con una reazione di demoralizzazione, una ideazione ipocondriaca secondaria e lo sviluppo di condotte di evitamento agorafobico. In questo, come in molti altri casi di pazienti ansiosi, il panico rappresenta il principio organizzatore del quadro clinico del paziente. 21 6

ATTACCHI DI PANICO INATTESI LA “MARCIA” DEL PANICO DISTURBO DI PERSONALITA’ CLUSTER C ATTACCHI DI PANICO INATTESI IPOCONDRIA ANSIA ANTICIPATORIA PANICO SITUAZIONALE Accanto alla marcia del panico che riassume la progressione di questa malattia, non dobbiamo dimenticare il ruolo dell’assetto del temperamento/personalita’ di un individuo sulla progressione sindromica dei disturbo ansiosi. Un soggetto con un elevato evitamento del pericolo o con una personalita’ dipendente o evitante piu’ facilmente sviluppera’ gravi condotte di evitamento fobico…… EVITAMENTO FOBICO (Agorafobia / Fobia Sociale) DEPRESSIONE ABUSO DI SOSTANZE 22

ANSIA IN PAZIENTE CON PATOLOGIA SOMATICA Oltre il 30% dei pazienti con patologie somatiche presenta un sindrome ansiosa ben definita, qui si comprende l’importanza di saper interpretare e gestire questo disturbo anche da parte del medico non specialista in psichiatria. 23

ANSIA E PATOLOGIE SOMATICHE SINDROME ANSIOSA ANSIA IN CONCOMITANZA DI PATOLOGIA SOMATICA Quando ci si trovi davanti ad un paziente con una patologia somatica che presenti una sintomatologia ansiosa, bisogna innanzitutto distinguere la presenza di una sintomatologia ansiosa aspecifica dalla presenza di una vera e propria sindrome ansiosa. La presenza di una sindrome ansiosa vera e propria indica la necessita’ di approndire l’indagine del quadro ansioso. ANSIA ASPECIFICA 24

SINDROMI ANSIOSE E PATOLOGIE SOMATICHE Indotte dai trattamenti medici della malattia somatica Indotte dalla fisiopatologia della malattia somatica SINDROMI ANSIOSE durante PATOLOGIE SOMATICHE Innanzitutto bisogna chiarire se la condizione ansiosa individuata in un paziente con patologia somatica, sia essa ansia aspecifica o una sindrome ansiosa, sia stata indotta dai meccanismi fisiopatologici della malattia somatica stessa, per esempio l’ipertiroidismo – tramite l’attivita’ degli ormoni tiroidei sul sistema catecolaminergico – puo’ indurre sia attacchi di panico che ansia generalizzata, analogamente la malattia asmatica puo’ indurre una sindrome agorafobica importante. Una secondo elemento da indagare e’ la natura iatrogena della condizione ansiosa individuata; per esempio i teofillinici ed i beta-agonisti sono capaci di indurre attacchi di panico. Quando si identifichi una sindrome ansiosa non legata ai fattori appena descritti bisognera’ prendere in considerazione la presenza di una vera e propria malattia ansiosa. Tale possibilita’ verra’ supportata sia dalla storia individuale del paziente quando questa evidenzi la presenta della sindrome precedentemente alla comparsa della malattia somatica. Analogamente una adeguata valutazione dei validatori esterni della diagnosi potra’ chiarire la natura della sindrome ansiosa identificata. Pre-esistente / Noto DISTURBO D’ANSIA Evidenziatosi nel corso della patologia somatica 25

MALATTIA SOMATICHE CAPACI DI INDURRE DIRETTAMENTE SINDROMI ANSIOSE Ipo/Ipersurrenalismo Embolia Polmonare Malattie Tiroidee Malattia Asmatica Sindrome da Carcinoide Disfunzioni Esofagee Diabete Mellito Sindrome Vertiginosa iperparatiroidismo Brucellosi Ipoglicemia/Iperinsulinismo Collagenopatie Feocromocitoma Porfiria Angina Pectoris Epilessia Cardiomiopatia Dilatativa Malattia di Lyme Aritmie Cardiache Altre Malattie Neurologiche

ANSIA FARMACO-INDOTTA Alcolici (sospensione o intossicazione) X   Anti-infiammatori non steroidei Amantadina Amfetamine/Cocaina o analoghi Antistaminici Caffeina Cannabinoidi Desametasone (Cortisonici) Estrogeni/Progestinici Insulina Isoprotenerolo (Simpaticomimetici) Meflochina Sumatriptan Teofillina e metilxantine Tiroxina Ansia aspecifica Attacchi di Panico Ossessioni Compulsioni Generalizzzata

INTERAZIONE DISTURBO D’ANSIA – PATOLOGIA MEDICA ACCENTUAZIONE QUADRO CLINICO MEDICO POTENZIAMENTO DISTURBO D’ANSIA PATOLOGIA SOMATICA TRATTAMENTI ANSIOLITICI Quando il paziente sia affetto da un vero e proprio disturbo d’ansia questo potra’ influenzare la gravita’, il decorso ed il trattamento della condizione somatica. Il disturbo d’ansia puo’ accentuare l’importanza del quadro somatico come nel caso di una cardiopatia; potra’ addirittura potenziarne la gravita’ come nel caso di una ulcera od una gastrite. I trattamenti anti-ansia possono peggiorare una patologia somatica come nel caso degli SSRIs in un paziente ulceroso, oppure le benzodiazepine in un quadro di enfisema. Infine l’eccessiva ansia puo’ ostacolare una corretta compliance al trattamento. COMPLIANCE - COMPORTAMENTI TERAPEUTICI 28

GESTIRE LA COMORBIDITA’ Vulnerabilita’ A Integrazione nel Cervello A1B2 Vulnerabilita’ B Un’ultima considerazione importante e’ legato all’osservazione che in caso di comorbidita’ vera il risultato finale non e’ ne’ una semplice somma ne’ una semplice moltiplicazione degli effetti. Il risultante finale e’ una sindrome complessa che nasce dalla integrazione delle due vulnerabilita’ che si combinano. Per esempio la comorbidita’ tra un disturbo da abuso di sostanze ed un disturbo di panico da’ origine ad una sindrome complessa caratterizzata per esempio da una estrema difficolta’ nella disintossicazione per la tendenza di quest’ultima a scatenare attacchi di panico. Differente dalla semplice somma di A + B 29

FENOMENI PSICOPATOLOGICI

ANSIA L’ANSIA DIVENTA PATOLOGICA IN DUE CONDIZIONI: Risposta ansiosa spropositata rispetto allo stimolo performance nell’affrontare lo stimolo A. B. In assenza di stimolo

ANSIA RENDIMENTO FISIOLOGICA PATOLOGICA ANSIA

ATTACCO DI PANICO L’Attacco di panico e’ una crisi d’ansia massiva e acuta che insorge rapidamente e generalmente dura pochi minuti caratterizzata dalla presenza di numerosi sintomi neurovegetativi e psichici: Dispnea o sensazione di fiato corto Sbandamento, capogiri o sensazione di svenimento Palpitazioni o tachicardia Tremori Sudorazione Sensazione di soffocamento Nausea o disturbi addominali Sensazione di irrealta’ Parestesie Vampate di caldo o sensazione di freddo Senso di oppressione o dolore toracico Paura di Morire Paura di impazzire o fare qualcosa di incontrollato 3

TIPI DI ATTACCHI DI PANICO A) AP inattesi : compaiono improvvisamente, senza un motivo apparente e spesso nel corso delle normali attivita’ quotidiane oppure di notte, non in conseguenza di un sogno, risvegliando il paziente. DISTURBO DI PANICO B) AP situazionali : compaiono in situazioni che il paziente teme ed e’ scatenato dalla paura di poter sentirsi male. E’ spesso in relazione ad un aumento dell’ansia anticipatoria e compare quando il soggetto viene esposto a situazioni e/o luoghi temuti per la possible comparsa di sintomi simil panico FOBIA SOCIALE FOBIA SPECIFICHE 4

FOBIE Intense paure irragionevoli ed inappropriate nei confronti di uno specifico stimolo esterno CARATTERISTICHE PRINCIPALI : Sproporzione della paura nei confronti della situazione da affrontare Natura invasiva di queste paure Ineliminabilita’ delle stesse con argomentazioni razionali consapevolezza della irragionevolezza o esagerazione insita nelle paure intensa reazione ansiosa indotta dall’esposizione allo stimolo fobico tendenza all’instaurazione di comportamenti di evitamento

IL DISTURBO DI PANICO / AGORAFOBIA

ATTACCHI DI PANICO E DISTURBO DI PANICO Il 10-15% della popolazione generale vive l’esperienza dell’attacco di panico inatteso in un qualche momento della propria vita il 3-4% sviluppa un disturbo di rilevanza clinica, il Disturbo di Panico. 8

CARATTERISTICHE CLINICO-EPIDEMIOLOGICHE DISTURBO DI PANICO: CARATTERISTICHE CLINICO-EPIDEMIOLOGICHE Colpisce prevalentemente il sesso femminile elevata tendenza alla cronicizzazione. significativa riduzione della qualita’ di vita. elevato costo sociale ed economico. 10

ATTACCHI DI PANICO INATTESI LA “MARCIA” DEL PANICO ATTACCHI DI PANICO INATTESI IPOCONDRIA ANSIA ANTICIPATORIA PANICO SITUAZIONALE EVITAMENTO FOBICO (Agorafobia / Fobia Sociale) DEPRESSIONE ABUSO DI SOSTANZE

ATTACCO DI PANICO SPONTANEO / INATTESO Intensita’ dei Sintomi 0 1 2 3 4 5 30 40 50 Tempo (minuti) 8

ATTACCHI DI PANICO INATTESI LA “MARCIA” DEL PANICO ATTACCHI DI PANICO INATTESI IPOCONDRIA ANSIA ANTICIPATORIA PANICO SITUAZIONALE EVITAMENTO FOBICO (Agorafobia / Fobia Sociale) DEPRESSIONE ABUSO DI SOSTANZE

IPOCONDRIA il timore patologico di avere una grave malattia fisica (grave problema cardiaco, tumori, ictus), che il paziente puo' sviluppare nonostante evidenze cliniche e strumentali negative, puo' assumere un ruolo preminente ed essere l'unico elemento clinicamente significativo al momento dell'osservazione del paziente. 8

ATTACCHI DI PANICO INATTESI LA “MARCIA” DEL PANICO ATTACCHI DI PANICO INATTESI IPOCONDRIA ANSIA ANTICIPATORIA PANICO SITUAZIONALE EVITAMENTO FOBICO (Agorafobia / Fobia Sociale) DEPRESSIONE ABUSO DI SOSTANZE

ANSIA ANTICIPATORIA E’ la "paura della paura" legata al timore o ansia di incorrere in un attacco di panico. Tale condizione puo' essere presente sia di base nello svolgimento delle normali attivita' quotidiane sia nel periodo precedente all'esposizione a situazioni fobiche. 8

ATTACCHI DI PANICO INATTESI LA “MARCIA” DEL PANICO ATTACCHI DI PANICO INATTESI IPOCONDRIA ANSIA ANTICIPATORIA PANICO SITUAZIONALE EVITAMENTO FOBICO (Agorafobia / Fobia Sociale) DEPRESSIONE ABUSO DI SOSTANZE

ATTACCO DI PANICO SITUAZIONALE Intensita’ dei Sintomi Ansia anticipatoria Tempo 8

ATTACCHI DI PANICO INATTESI LA “MARCIA” DEL PANICO ATTACCHI DI PANICO INATTESI IPOCONDRIA ANSIA ANTICIPATORIA PANICO SITUAZIONALE EVITAMENTO FOBICO (Agorafobia / Fobia Sociale) DEPRESSIONE ABUSO DI SOSTANZE

AGORAFOBIA / EVITAMENTO FOBICO Il paziente svilupperà' intenso disagio e/o comportamenti di evitamento rivolti a situazioni /luoghi in cui potrebbe star male e non scappare o non trovare aiuto. In generale l'agorafobia è' rivolta a luoghi affollati o chiusi (es. mezzi pubblici, treno, ascensori, automobile) o ampi spazi aperti (es. piazze). Le condotte di evitamento spesso limitano in maniera grave l'autonomia e la qualità di vita del paziente. 8

ATTACCHI DI PANICO INATTESI LA “MARCIA” DEL PANICO ATTACCHI DI PANICO INATTESI IPOCONDRIA ANSIA ANTICIPATORIA PANICO SITUAZIONALE EVITAMENTO FOBICO (Agorafobia / Fobia Sociale) DEPRESSIONE ABUSO DI SOSTANZE

DEPRESSIONE/DEMORALIZZAZIONE Il quadro depressivo può assumere la connotazione di una condizione di grave demoralizzazione secondaria e conseguente anche in senso strettamente temporale al disagio e allo scadimento della qualità della vita a livello personale/sociale e lavorativo che il DP comporta. In altri casi, la sindrome depressiva avrà piuttosto caratteristiche (variazioni circadiane dell’umore, gravi alterazioni dei ritmi biologici) che potranno essere spiegate in relazione alla presenza,accanto al DP, di un disturbo dell'umore 8

ATTACCHI DI PANICO INATTESI LA “MARCIA” DEL PANICO ATTACCHI DI PANICO INATTESI IPOCONDRIA ANSIA ANTICIPATORIA PANICO SITUAZIONALE EVITAMENTO FOBICO (Agorafobia / Fobia Sociale) DEPRESSIONE ABUSO DI SOSTANZE

ABUSO DI SOSTANZE E/O ALCOLICI l'abuso di ansiolitici o alcolici nasce dal disagio indotto dalla sintomatologia ansioso-fobica del DP che conduce il paziente, in mancanza di risposte chiare al suo disagio, ad utilizzare tali sostanze come modalita' di auto-terapia 8

TRATTAMENTO INTEGRATO DEL DISTURBO DI PANICO A) Una componente medico-biologica che si avvale dell’utilizzo di farmaci psicoattivi. Blocco della ricorrenza degli attacchi di panico B) Una componente psicoterapica cognitivo-comportamentale che si avvale di tecniche di esposizione comportamentale Modificazione dei comportamenti e delle abitudini maladattative apprese, in particolare superamento dei comportamenti di evitamento fobico 16

IL DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO

DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO EPIDEMIOLOGIA E’ UN DISTURBO CRONICO AD ESORDIO PRECOCE E’ LIEVEMENTE PIU’ COMUNE NELLA DONNA COLPISCE IL 3%-5% DELLA POPOLAZIONE GENERALE

DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO PRESENTAZIONE CLINICA SINTOMI CARATTERISTICI DI UNO STATO DI ALLARME Condizione psichica di generale attesa apprensiva Segni e sintomi di attivazione vegetativa STATO DI APPRENSIONE CHE INVESTE NUMEROSE AREE DELLA VITA CHE IN PRATICA RIGUARDA QUALSIASI EVENTI SIGNIFICATIVA ALTERAZIONE DELLA QUALITA’ DI VITA

DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO PRESENTAZIONE CLINICA Manifestazioni cognitive Manifestazioni Somatiche - sentirsi nervoso o sul filo del rasoio - risposte esagerate di allarme - difficolta' di concentrazione - sensazione di testa vuota - incapacita' a rilassarsi - difficolta' di addormentamento - irritabilita' - atteggiamento apprensivo - paura di morire - paura di perdere il controllo paura di riuscire ad affrontare le situazioni   - dispnea e sensazione di soffocamento - palpitazioni - sudorazione o mani fredde e bagnate - bocca asciutta - vertigini o sensazione di sbandamento nausea, diarrea o altri disturbi addominali - vampate di calore, o brividi - pollachiuria - disfagia o "nodo alla gola" - tremori, contrazioni muscolari - tensioni o dolenzia muscolare - facile affaticabilita' - irrequietezza

DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO DIAGNOSI DIFFERENZIALE PATOLOGIE ORGANICHE: Feocromocitoma ipertiroidismo INTOSSICAZIONE DA ECCITANTI ALTRI DISTURBI D’ANSIA O PSICHIATRICI

DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO COMPLICANZE SINDROME DEPRESSIVA E DEMORALIZZAZIONE ABUSO DI ALCOLICI O ANSIOLITICI

DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO TRATTAMENTO INTERVENTO DI RISTRUTTURAZIONE COGNITIVA USO DI MOLECOLE CON BASSO PROFILO DI ABUSO E DIPENDENZA: Venlafaxina Inibitori della ricaptazione della serotonina Buspirone TECNICHE DI RILASSAMENTO/TRAINING AUTOGENO

LE FOBIE SPECIFICHE LA FOBIA SOCIALE

FOBIA SPECIFICHE ETA’ PRECOCE DI ESORDIO TIMORE PERSISTENTE ED ESAGERATO DI SPECIFICI OGGETTI O SITUAZIONI CON UNA MARCATA QUOTA DI ANSIA ANTICIPATORIA SE ESPOSTI AGLI STESSI QUADI SEMPRE SI PRESENTANO COME QUADRI SECONDARI AD ALTRI DISTURBI D’ANSIA TRATTAMENTO DI SCELTA: TERAPIA COMPORTAMENTALE DI ESPOSIZIONE

FOBIA SOCIALE EPIDEMIOLOGIA ETA’ PRECOCE DI ESORDIO E’ LIEVEMENTE PIU’ COMUNE NELLA DONNA COLPISCE IL 3%-13% DELLA POPOLAZIONE GENERALE POTENZIALE EVOLUTIVO VERSO QUADRI CLINICI COMPLESSI IN CUI LE CONSEGUENZE SECONDARIE (Depressione, Alcolismo, Abusi di Sostanze) ASSUMONO UN RUOLO PREMINENTE CON UN ELEVATO RISCHIO SUICIDARIO

PRESENTAZIONE CLINICA FOBIA SOCIALE PRESENTAZIONE CLINICA MARCATA E PERSISTENTE PAURA E/O EVITAMENTO DI SITUAZIONI SOCIALI NELLE QUALI IL SOGGETTO E’ ESPOSTO AL POSSIBILE GIUDIZIO DEGLI ALTRI. IL TIMORE E’ RIVOLTO ALLA POSSIBILITA’ DI AGIRE O MOSTRARE SINTOMI ANSIOSI TALI DA UMILIARLO O METTERLO IN IMBARAZZO EVITAMENTO COME UNICA STRATEGIA PER MANTENERE UN PROPRIO EQUILIBRIO SIGNIFICATIVA ALTERAZIONE DELLA QUALITA’ DI VITA E RIDUZIONE DELLA PERFORMANCE IN SITUAZIONI SOCIALI

FOBIA SOCIALE TIPI DI FOBIA SOCIALE Fobia Sociale Specifica: ansia sociale limitata a situazioni specifiche Fobia Sociale Generalizzata: ansia sociale pervasiva e generalizzata

FOBIA SOCIALE COMPLICANZE SINDROME DEPRESSIVA E DEMORALIZZAZIONE RISCHIO SUICIDARIO IMPORTANTE !! ABUSO DI ALCOLICI O ANSIOLITICI

FOBIA SOCIALE TRATTAMENTO ASPETTO PSICOEDUCAZIONE RISTRUTTURAZIONE COGNITIVA-COMPORTAMENTALE TRATTAMENTO FARMACOLOGICO BETA BLOCCANTI (Fobia Sociale Specifica) I-MAO REVERSIBILI, ISRS (Fobia Sociale Generalizzata)

IL DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS

DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS EPIDEMIOLOGIA, DECORSO, COMPLICANZE PREVALENZA 1%-14% A SECONDA CHE CI SI RIFERISCA ALLA POPOLAZIONE GENERALE O A POPOLAZIONI A RISCHIO. L'ESORDIO DEL DISTURBO COMPARE GENERALMENTE ENTRO 3 MESI DAL TRAUMA POTENDO TUTTAVIA PASSARE ANNI DALLO STESSO. IL CORSO DEL DISTURBO E' VARIABILE ANDANDO INCONTRO AD UNA REMISSIONE COMPLETA NEL 50% ENTRO 3 MESI, MA POTENDO AVERE UN ANDAMENTO CRONICO IN NUMEROSI CASI. ELEVATO RISCHIO DI SVILUPPARE ALTRI DISTURBI D'ANSIA, DISTURBI AFFETTIVI, DISTURBI SOMATOFORMI E FACILE TENDENZA ALL'ABUSO DI SOSTANZE E ALCOLICI.

DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS PRESENTAZIONE CLINICA Si scatena in seguito ad un eventi di grande impatto emotivo. Esordisce immediatamente o dopo alcune settimane/mesi Sono eventi generalmente al di fuori della gamma delle normali esperienze umane (Combattimenti militari, violenze personali o subite da persone care, rapimenti, tortura, prigionia in campi di concentramento o campi di guerra, disastri naturali o provocati, gravi incidenti automobilistici e diagnosi di malattie mortali)

DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS PRESENTAZIONE CLINICA PERSISTENTE RI-ESPERIENZA DEL TRAUMA ATTRAVERSO IMMAGINI, PENSIERI O SENSAZIONI INCUBI AL RIGUARDO E REAGIRE CON MOLTA ANSIA QUANDO SI PRESENTINO STIMOLI IN GRADO DI RIEVOCARE L'EVENTO TRAUMATICO PERSISTENTEMENTE EVITAMENTO DEGLI STIMOLI LEGATI AL TRAUMA INTORPIDIMENTO DELLA REATTIVITÀ GENERALE ALL'AMBIENTE PERSISTENTI SINTOMI DI IPERVIGILANZA (INSONNIA, IRRITABILITA', DIFFICOLTA' DI CONCENTRAZIONE, IPERVIGILANZA).

DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS TRATTAMENTO TRATTAMENTO FARMACOLOGICO ISRS antidepressivi triciclici I-MAO e RIMA clonidina, propanolo, carbamazepina, l'acido valproico TECNICHE DI RILASSAMENTO, TRAINING AUTOGENO E BIOFEEDBACK

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEI DISTURBI D’ANSIA: LINEE GUIDA ESISTE UNA LATENZA DI RISPOSTA VARIABILE TRA 3-6 SETTIMANE PUO’ ESSERCI UN PEGGIORAMENTO DEL QUADRO CLINICO NELLE PRIME 2 SETTIMANE COMPORTA EFFETTI COLLATERALI, TALORA PARTICOLARMENTE DISTURBANTI E’ INEFFICACE NEL 20-30% DEI CASI RICHIEDE UNA FASE DI MANTENIMENTO DI ALMENO 6-12 MESI DAL MOMENTO IN CUI SI EVIDENZIA UNA RISPOSTA CLINICA

PSICOTERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE DEI DISTURBI D’ANSIA: LINEE GUIDA RISTRUTTURAZIONE COGNITIVA - Informazione corretta sulla natura del disturbo, sul trattamento e sulla prognosi. - Correzione della tendenza alla catastrofizzazione dei sintomi somatici DESENSIBILIZZAZIONE COMPORTAMENTALE - Esposizione graduale alle situazioni-stimolo delle reazioni fobiche al fine di rieducare il soggetto ad affrontare le situazioni temute senza paura. 19