Diagnostica della pancreatite acuta Università degli studi di Genova DICMI Diagnostica della pancreatite acuta DE SALVO L

PANCREATITE ACUTA processo infiammatorio acuto del pancreas che può anche coinvolgere i tessuti peripancreatici e/o organi o sistemi a distanza Atlanta symposium criteria 1992 L. DE SALVO DICMI-UNIGE

Problemi principali all’ingresso: PANCREATITE ACUTA Problemi principali all’ingresso: Diagnosi Gravità Etiologia Prognosi L. DE SALVO DICMI-UNIGE

DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA Almeno 2 dei seguenti segni: Dolore caratteristico Lipasi - amilasi > 3 volte la norma TAC con aspetto caratteristico L. DE SALVO DICMI-UNIGE

DIAGNOSI: Clinica Ematochimica Per immagini PANCREATITE ACUTA L. DE SALVO DICMI-UNIGE

DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA CLINICA: Dolore continuo,terebrante Epigastrio ,irradiato a sbarra Assenza di contrattura Ileo paralitico, nausea, vomito L. DE SALVO DICMI-UNIGE

DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA DIAGNOSI DIFFERENZIALE con: Ischemia mesenterica Ulcera perforata Colica biliare Aneurisma dissecante aorta add. Occlusione intestinale Infarto miocardico L. DE SALVO DICMI-UNIGE

DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA EMATOCHIMICA: Lipasi più specifiche e durano elevate più a lungo delle amilasi e della isoamilasi pancreatica. L’associazione delle due NON aumenta la sensibilità e la specificità L. DE SALVO DICMI-UNIGE

DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA EMATOCHIMICA: amilasi e lipasi NON correlate a gravità Possono essere anche normali o poco mosse >>>> TAC L. DE SALVO DICMI-UNIGE

DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA Per IMMAGINI: TAC - con contrasto = es:I° scelta ECT - minor sensibilità Vedi relatori seguenti L. DE SALVO DICMI-UNIGE

GRAVITA’ PANCREATITE ACUTA criteri clinici Impressione clinica di gravità Eta> 55 Obesità (BMI > 30) SIRS (sistemic inflammatory response sdr.) Insufficienze d’organo Versamenti pleurici-addominali Osservazione stretta o ter. intensiva L. DE SALVO DICMI-UNIGE

Insufficienza d’organo (Atlanta Symposium) P.A. < 90 mmHg PaO < 60 mmHg Creatinina > 2 dopo reidratazione Sanguinamento digest. > 500 ml/die ? CID (PLT < 100.000, fibrin < 100, xdp >80) L. DE SALVO DICMI-UNIGE

GRAVITA’ PANCREATITE ACUTA Se le Insufficienze d’organo regrediscono entro le 48 ore NON rappresentano indice di gravità ( mortalità vicino 0) Se persistono oltre le 48 ore la mortalità sale al 36- 48 % L. DE SALVO DICMI-UNIGE

PANCREATITE ACUTA GRAVE Ranson > 3 Apache > 8 Insufficienza d’organo Complicazioni locali Necrosi Ascessi Pseudocisti L. DE SALVO DICMI-UNIGE

GRAVITA’ PANCREATITE ACUTA Occorre distinguere fra pancreatite severa per presenza di complicanze in atto e pancreatite prognosticamente severa, determinata da valutazioni prognostiche (Pancreatite necrotizzante = 54% insuff. Organo) (insuff. organo>48 ore mortalità=50%) L. DE SALVO DICMI-UNIGE

PANCREATITE ACUTA Problemi principali alla diagnosi: Necessità di condurre contemporaneamente il processo diagnostico e quello terapeutico L. DE SALVO DICMI-UNIGE

PANCREATITE ACUTA: primo approccio (entro la I° ora) Controllare e annotare i segg. parametri: Stato di coscienza Reperti fisici addominali Pressione Arteriosa Frequenza respiratoria Temperatura corporea A/R volume urinario L. DE SALVO DICMI-UNIGE

PANCREATITE ACUTA: primo approccio (entro la I° ora) ESEGUIRE(in ordine progressivo): Ago cannula o catetere venoso prelievo per es. ematochimici e gruppo infusione di liquidi vigorosa (60- 100 ml/kg/die) EGA analgesici e ossigeno s.o. L. DE SALVO DICMI-UNIGE

PANCREATITE ACUTA: primo approccio (entro la I° ora) Esami ematochimici: gruppo, pr.crociata Emocromocitometrico creatinina Na, K Apache Lipasi, amilasi Glicemia LDH-SGOT Ranson L. DE SALVO DICMI-UNIGE

PANCREATITE ACUTA: secondo approccio (entro le 6-12 ore) Idratazione Stratificazione prognostica Inquadramento etiologico TAC Inibitori proteasi Antibiotici s.o. L. DE SALVO DICMI-UNIGE

DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA Inquadramento etiologico: Biliare 50% Alcoolica 25% Essenziale non +20% L. DE SALVO DICMI-UNIGE

DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA Inquadramento etiologico: La ALT > 3 volte la norma È indice dell’ origine biliare della pancreatite L. DE SALVO DICMI-UNIGE

PANCREATITE ACUTA: terzo approccio (entro le 12-24 ore) Idratazione Inibitori proteasi Antibiotici s.o. Ripetizione ApacheII- Ht Pianificare il trattamento etiologico (Ercp+PST) L. DE SALVO DICMI-UNIGE

DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA Un valore di Ht in crescita dopo 24 ore è indice di insufficiente idratazione ed è prognosticamente negativo L. DE SALVO DICMI-UNIGE

DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA CONCLUSIONI Solamente il 15 % dei pazienti con pancreatite acuta sviluppa una forma grave, ma il destino di questi si gioca nelle prime 24-48 ore! Spesso l’assistenza in questo periodo è frammentata fra competenze diverse! (accettazione, DEA, barellamenti, posti letto…) L. DE SALVO DICMI-UNIGE

DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA conclusioni II Practice guidelines in acute pancreatitis Am.J.gastroent. 2006;101:2379-2400 Consensus of primary care in acute pancreatitis in Japan World J. gast. 2006;12(21):3314-3323 www.wjnet.com UK guidelines for management of acute pancreatitis Gut 2005 ; 5 suupl III L. DE SALVO DICMI-UNIGE

grazie per l'attenzione L. DE SALVO DICMI-UNIGE

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DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA cause di iperamilasemia Patologia pancreatica Patol. gh. Salivari Ulcera perforata Infarto mesenterico Occlusione intestinale Appendicite acuta Colecistite acuta Cisti ovarica Insufficienza renale Malattie polmonari Ca ovaio Ca prostata Ca polmone Acidosi diabetica Ustioni Gravidanza L. DE SALVO DICMI-UNIGE

GRAVITA’ PANCREATITE ACUTA Tipo Pancreatite % mort. interstiziale 85% 3 % necrotizzante 15% 17 % “ infetta 5 % 30 % Lieve 80-85 0 % Grave 10-15 47% L. DE SALVO DICMI-UNIGE

FISIOPATOLOGIAPANCREATITE ACUTA Attivazione intracellulare tripsina Attivazione enzimi digestivi Infiammazione pancreatica SHOCK Infiammazione extrapancreatica (SIRS) L. DE SALVO DICMI-UNIGE

SIRS- sistemic inflammatory response syndrome PANCREATITE ACUTA SIRS- sistemic inflammatory response syndrome Definita da due o + dei segg. criteri: Pulsazioni > 90 / min Frequenza respiratoria > 20 /min ( o PCO2<32) Temperatura rettale < 36° oppure > 38° Globuli bianchi < 4000 oppure > 12.000 L. DE SALVO DICMI-UNIGE

PROGNOSI PANCREATITE ACUTA APACHE II temperatura r Pressione arteriosa Frequenza cardiaca Frequenza respiratoria Ossigeno ml/min PO2 pH arterioso Na sierico K sierico Creatinina Ematocrito Globuli bianchi Età 45>55>65>75 Stato salute No oper - emerg.- elettivo L. DE SALVO DICMI-UNIGE

PROGNOSI PANCREATITE ACUTA Ranson INIZIALI Età> 55 Leucociti>16000 Glicemia >200 mg/dl LDH >350 SGOT>250 DOPO 48 ORE < Ematocrito 10% Azotemia > 50 mg/dl Calcemia < 8 mg/dl PO2 < 60 mmHg BE < -4 mEq/l Sequestro liq.> 600 ml Mortalità punti <3= 0,9 3,4= 18 5,6=40 >6= 90% L. DE SALVO DICMI-UNIGE