Somatizzazione e disturbi somatoformi

Ipocondria A) l'ipocondria si presenta come "la preoccupazione legata alla paura di avere, oppure alla convinzione di avere, una malattia grave, basato sull'erronea interpretazione di sintomi somatici da parte del paziente". B) la preoccupazione persiste nonostante la valutazione e la rassicurazione medica appropriate. C) la convinzione di cui al criterio A non risulta di intensità delirante (come nel disturbo delirante tipo somatico) e non è limitata ad una preoccupazione circoscritta all'aspetto fisico (come nel disturbo di dismorfismo corporeo). D) la preoccupazione causa disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti. E) la durata dell'alterazione è di almeno sei mesi. F) la preoccupazione non è meglio attribuibile a disturbo d'ansia generalizzato, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo di panico, episodio depressivo maggiore, ansia di separazione, o un altro disturbo somatoforme.

d. somatizzazione una storia di molteplici lamentele fisiche, cominciata prima dei trenta anni, che si manifesta lungo un periodo di numerosi anni, e che conducono alla ricerca di trattamento o portano a significative menomazioni nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti. B) 1) quattro sintomi dolorosi: una storia di dolore riferito ad almeno quattro localizzazioni o funzioni; 2) due sintomi gastro-intestinali: una storia di almeno due sintomi gastro-intestinali in aggiunta al dolore; 3) un sintomo sessuale: una storia di almeno un sintomo sessuale o riproduttivo in aggiunta al dolore; 4) un sintomo pseudo-neurologico: una storia di almeno un sintomo o deficit che fa pensare ad una condizione neurologica non limitata al dolore. C) I) dopo le appropriate indagini, ciascuno dei sintomi del criterio B non può essere esaurientemente spiegato con una condizione medica generale conosciuta o con gli effetti diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso o medicinali); II) quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele fisiche o la menomazione sociale o lavorativa che ne deriva risultano sproporzionate rispetto a quanto di ci dovrebbe aspettare dalla storia, dall'esame fisico e dai reperti di laboratorio.

d. algico il dolore in uno o più distretti anatomici rappresenta l'elemento principale del quadro clinico, ed è di gravità sufficiente per giustificare attenzione clinica. il dolore causa malessere clinicamente significativo oppure menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o in altre importanti aree. si valuta che qualche fattore psicologico abbia un ruolo importante nell'esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento del dolore. il clinico dovrà valutare che il sintomo o deficit non sia intenzionalmente prodotto o simulato (come nei disturbi fittizi o nella simulazione). il dolore non è meglio attribuibile ad un disturbo dell'umore, d'ansia, o psicotico e non incontra i criteri per la dispareunia. Il disturbo algico può essere acuto, qualora la sua durata sia inferiore ai sei mesi, mentre è definito cronico quando la durata del disturbo supera i sei mesi.

d. conversione uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie volontarie o sensitive, che suggeriscono una condizione neurologica o medica generale". A) si valuta che qualche fattore psicologico sia associato con il sintomo o con il deficit in quanto l'esordio e l'esacerbazione del sintomo o del deficit è preceduta da qualche conflitto o altro tipo di fattore stressante. B) il clinico dovrà valutare che il sintomo o deficit non sia intenzionalmente prodotto o simulato (come nei disturbi fittizi o nella simulazione). C) per una diagnosi positiva di disturbo di conversione occorre tenere presente che il sintomo o deficit non può, dopo le appropriate indagini, essere pienamente spiegato con una condizione medica generale, o con gli effetti diretti di una sostanza o con un'esperienza o comportamento culturalmente determinati. D) il sintomo o deficit causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti oppure richiede attenzione medica. E) il sintomo o deficit non è limitato a dolore o disfunzioni sessuali, non si manifesta esclusivamente in corso di disturbo di somatizzazione e non è meglio spiegabile con qualche altro disturbo mentale. Sottotipi: 1) con sintomi o deficit motori: comprende sintomi con alterazioni della coordinazione o dell'equilibrio, paralisi o ipostenia localizzate; difficoltà di deglutire o nodo alla gola, afonia e ritenzione urinaria. 2) con attacchi epilettiformi o convulsioni: comprende attacchi epilettiformi o convulsioni con componenti motorie volontarie o sensitive. 3) con sintomi o deficit sensitivi: comprende sintomi come perdita della sensibilità tattile o dolorifica, diplopia, cecità, sordità e allucinazioni. 4) con sintomatologia mista: questo sottotipo viene utilizzato se sono presenti sintomi di più categorie.

d. dismorfismo A) preoccupazione per un supposto difetto nell'aspetto fisico. Se è presente una piccola anomalia, l'importanza che la persona le dà è di gran lunga eccessiva. B) la preoccupazione causa disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti. C) la preoccupazione non risulta meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale (l'insoddisfazione riguardante la forma e le misure corporee nell'anoressia nervosa).

nevrastenia Sensazione di accresciuto affaticamento dopo uno sforzo mentale, spesso associata ad una certa riduzione delle prestazioni sul lavoro, facilità alla distrazione e difficoltà nella concentrazione Sensazioni di debolezza corporea, di spossatezza e facile esaurimento fisico dopo uno sforzo anche minimo, associato a dolori muscolari ed incapacità di rilassarsi In entrambi sono riferiti vertigini, cefalea tensiva ed altre sensazioni di malessere Possono concomitare sintomi ansiosi e depressivi, disturbi del sonno, preoccupazioni per i diminuiti livelli di funzionamento Il nucleo essenziale di questo disturbo, difficilmente differenziabile da un disturbo depressivo o da un altro disturbo d’ansia, è la polarizzazione del paziente sulla faticabilità e sulla debolezza.

Critiche DSM-IV e ICD 10 Aperto dualismo Scarsa affidabilità della diagnosi Nessuna diagnosi Diagnosi variabile di d. somatoforme Diagnosi depressione Ipocondria Mancata entità clinica Gerarchizzazione psicopatologica Esclusione di altre patologia di Asse I Sufficiente lontananza dalla patologia organica Disomogeneità delle categorie diagnostiche

Critiche DSM-IV e ICD 10 Esclusione delle cause mediche non giustificata Necessità di riconoscere la bidirezionalità della relazione mente-corpo Approccio multidisciplinare: Severità Alterazioni funzionali Cronicità Comorbidità Uso risorse sanitarie Criteri attuali troppo restrittive Somatizzazione come fenomeno dimensionale

Proposta minima Ridurre le categorie diagnostiche Ridurre i sintomi per il d. somatizzazione Criteri di severità Sottotipologie diagnostiche Care seekers Criticità Acuto vs. cronica

Proposta massima Eliminazione della categoria: Somatizzazione - spettro ansioso-depressivo Ipocondria  health anxiety  d. ansia Dismorfismo  DOC D. Conversivo  d. dissociativi

Diagnostic criteria for psychosomatic research (DCPR) Alexitimia Type A behavior Umore irritabile Demoralizzazione Abnormal Ilness behavior Somatizzazione persistente Sintomi di conversione Reazione agli anniversari

Alexitimia Difficoltà di identificare e descrivere le emozioni Difficoltà a distinguere tra stati soggettivi e le componenti somatiche delle emozioni Povertà dei processi immaginativi Processi cognitivi orientati all’esterno Conformismo sociale

Alexitimia

Type A behavior Presenza di almeno 5 dei seguenti: Livello eccessivo di coinvolgimento in attività lavorative o di altro tipo Senso pervasio e incalzante del tempo Manifestazioni mimiche espressive e emotive della sensazione di essere pressati dal tempo Ostilità e cinismo Umore irritabile Attività fisica incalzante Processi mentali rapidi e incalzanti Elevato desiderio di successo e riconoscimento Elevata competività Il comportamento stimola risposte fisiologiche stress-like

Umore irritabile Ridotto autocontrollo con scoppi d’ira e aggressività verbale Stato d’animo caratterizzato da umore irritabile che viene vissuto brevi episodi in particolari circostanze o come condizione più durevole generalizzata. Richiede un certo sforzo di autocontrollo La condizione è sempre spiacevole per l’individuo e le manifestazioni esplicite non sortiscono l’effetto catartico della rabbia giustificata La condizione di irritabilità stimola risposte fisiologiche stress-like

demoralizzazione Stato d’animo caratterizzato da consapevolezza individuale di aver deluso aspettative o di non essere in grado di affrontare problemi pressanti e importanti con sentimenti di impotenza, inutilità o di darsi per vinto Lo stato d’animo è prolungato e generalizzato Lo stato d’animo procede la manifestazione somatica o la amplifica

Esperienza di malattia e comportamento abnorme di malattia Modo disadattivo di avvertire o percepire il proprio stato di salute Nonostante la rassicurazione medica Basata su una inadeguata valutazione

Comportamento abnorme di malattia Affermazioni di mallattia Negazione di malattia Consce consce simulazione ottenere vantaggi disturbo fittizio evitare terapie senso di colpa Inconsce inconsce nevrotiche (d. somatoformi) nevrotiche s. ipocondriaci psicotiche neuropsichiatriche

Vantaggi secondari dell’essere malato Evitare attività spiacevoli Sollecitare empatia Acquistare potere in ambito familiare Evitare rapporti sessuali Procurarsi farmaci facilmente Vantaggi economici Trattenere il coniuge nella coppia in crisi Evitare rimproveri Infliggere vendetta bisogno di dipendenza gratificazione del senso di colpa

Amplificazione somatosensoriale Percezione (ipervigilanza o aumento del focus sugli stimoli interni) Cognizione (polarizzazione ideativa) Reazione

Comportamento abnorme di malattia Nosofobia Ansia per la salute Tanatofobia Negazione di malattia

nosofobia Persistente e infondata paura di avere una malattia specifica I timori tendono a manifestarsi in forma di attacchi acuti piuttosto che come preoccupazioni croniche come nella ipocondria L’oggetto delle paure non cambia con il tempo

Ansia per la salute Apprensione generica per le malattie, per la salute, per il dolore e in generale per il proprio corpo (amplificazione delle sensazioni somatiche) per almeno 6 mesi Preoccupazioni rispondo facilmente alle rassicurazioni mediche ripresentandosi poi dopo qualche tempo

tanatofobia Attacchi caratterizzati dalla paura di stare per morire in assenza di ogni ragione medica Marcata paura o evietamento di notizie che richiamano la morte Evitamento e ansia influenzano significativamente con il funzionamento

Negazione di malattia Negazione persistente di avere una malattia fisica o di aver bisogno di un trattamento medico nonostante le esaurienti delucidazioni mediche

Somatizzazione persistente Presenza di : a) Un disturbo medico funzionale della durata di almeno 6 mesi che provoca disagio, richiesta di cure mediche e peggioramento della qualità della vita b) Sintomi accessori di attivazione autonomica a carico di organi e apparati ed effetti collaterali abnormi in seguito a trattamenti medici adoperati segno di bassa soglia dolorifica e facile suggestionabilità

Sintomi di conversione Uno o più sintomi che influenzano le funzioni senso motorie, caratterizzati da assenza di riscontro anatomico o fisiologico e/o in assenza di segni o reperti di laboratorio e/o caratteristiche cliniche inconsistenti. In presenza di sintomi somatici funzionali i sintomi di conversione sono comunque dominanti il quadro clinico causando disagio, ricorso a cure mediche e scadimento della qualità della vita Presenti almeno due tra: 1) ambivalenza nel riferire i sintomi 2) caratteristiche istrioniche di personalità 3) i sintomi sono preceduti da eventi o periodi stressanti 4) storia di sintomi simili osservati in passato nel paziente, negli altri o desiderati per altri C) Una appropriata valutazione medica non rileva alcuna patologia organica responsabile della malattia

Reazione agli anniversari Sintomi somatici funzionali o di attivazione autonomica o di conversione che causano disagio, continuo ricorso a cure mediche e scadimento della qualità della vita Una appropriata valutazione medica non rileva alcuna patologia organica responsabile della malattia I sintomi sono iniziati in coincidenza con un anniversario di morte o di grave malattia di un genitore o un partente stretto o quando il paziente ha raggiunto l’età del parente defunto. Il paziente non è sempre consapevole dell’associazione

Disponibilità di uno strumento di assessment Affidabilità psicometrica Validità di costrutto Prevalenza