IL COMPLESSO OPERATORIO Università degli studi di Siena CLM Scienze Infermieristiche e Ostetriche Studente: MONICA FASITTA

Il BLOCCO OPERATORIO rappresenta una delle realtà più complesse di un ospedale sia dal punto di vista strutturale dalla dotazione strumentale di cui è dotato l’urgenza con cui i processi devono essere gestiti per il personale presente e per le attività che vengono svolte per lo specifico microclima ambientale

La progettazione: elementi caratterizzanti L’organizzazione del blocco operatorio deve essere finalizzata alla funzionalità, alla massima riduzione della contaminazione esogena, nonché garantire efficienza e salvaguardia della salute degli operatori e di riflesso degli utenti. Blocco operatorio STRUTTURALI IMPIANTISTICI ORGANIZZATIVI TECNOLOGICI

Strutturazione del blocco operatorio UNA PROBLEMATICA CHE ANCORA OGGI È FONTE DI INCERTEZZE È QUELLA RELATIVA ALLA DISPOSIZIONE DEI COMPLESSI OPERATORI: DECENTRATA DISPOSIZIONE VERTICALE MEGLIO CONOSCIUTA SOLUZIONE A TORRE, E’ COSTITUITA DA PIANI MULTIPLI SOVRAPPOSTI IN CIASCUNO DEI QUALI SONO COLLOCATI UNO O PIU’ GRUPPI OPERATORI DIRETTAMENTE COLLEGATI CON LE DIVISIONI CHIRURGICHE DELLO STESSO PIANO ACCENTRATA DISPOSIZIONE ORIZZONTALE MEGLIO CONOSCIUTA COME PIASTRA OPERATORIA, QUESTO MODELLO PREVEDE L’INTEGRAZIONE AVANZATA TRA LE VARIE SPECIALITA’CHIRURGICHE

I criteri strutturali prevedono Differenziazione dei percorsi sporco/pulito Articolazione dei locali in progressione continua dall’ingresso fino all’area che raggiunge il massimo livello di sterilità nelle sale operatorie La disposizione del blocco operatorio lontano dai flussi di traffico dell’ospedale

QUALI SONO I REQUISITI STRUTTURALI MINIMI? Per definizione il termine BLOCCO OPERATORIO indica una struttura organizzata, ovvero un insieme di risorse umane e materiali, finalizzate all’erogazione di prestazioni sanitarie ad elevato grado di specializzazione ed invasività. La dotazione minima include: Spazio filtro di entrata degli operandi Zona filtro del personale addetto Zona preparazione personale addetto Zona preparazione operandi Zona risveglio utenti Sala operatoria Deposito presidi e strumentario chirurgico Deposito materiale sporco

LE ZONE FILTRO Sono determinanti per il mantenimento dell´igiene e per la riduzione della contaminazione esogena nella sala operatoria: sono fornite di due accessi diversi, uno dall´esterno e l´altro dall´interno della sala operatoria. La funzione razionale di queste zone filtro è quella di deposito dell´abbigliamento, ed in genere di ogni materiale proveniente dall´esterno.

ZONA DI ENTRATA DEGLI OPERANDI Ingresso con entrata dedicata Spazio idoneo per il personale e per movimentare la barella L’accesso degli utenti avviene tramite appositi passaggi monitorizzati chiamati «passa malati o transfer» che si basano su un sistema di traslazione orizzontale

Preparazione dell’equipe chirurgica L´ingresso dell’equipe chirurgica nel reparto operatorio comporta una serie di procedure che hanno lo scopo di stabilire e mantenere condizioni di sterilità; esse si attuano in due tempi: la vestizione in zona filtro (Tempo pulito ma non sterile) il lavaggio e vestizione con camici sterili (tempo sterile). Tempo pulito Tempo sterile

Comportamento dell’equipe chirurgica L´accesso in zona filtro prevede innanzitutto che si abbandonino gli indumenti usati in reparto e si indossi una divisa che deve avere le seguenti caratteristiche: • le casacche con maniche corte e i pantaloni che terminano a 10 cm dal suolo sono di cotone o tela, o ancor meglio di "tessuto non tessuto"; alla fine di ogni seduta operatoria, questi indumenti devono essere lasciati nella zona filtro, per essere lavati ed eventualmente sterilizzati; • le calzature, possono essere utilizzati zoccoli in plastica, il cui lavaggio e la cui sterilizzazione risultano più agevoli; • i berretti e le maschere, di "tessuto non tessuto";

SETTORE AZZURRO: «tempo sterile» Questa zona è dedicata alla vestizione e al lavaggio chirurgico delle mani degli operatori, deve essere contigua alla sala operatoria e prevede: Spazio adeguato per almeno 2 persone per sala; Un lavabo per sala con almeno 2 erogatori a comando non manuale; Vaschetta lavaocchi.

Le fasi di preparazione dell’equipe chirurgica prevedono: Antisepsi chirurgica delle mani con soluzione schiumogena detergente a base di clorexidina gluconato al 4%, esaclorofene, o detergente a base di iodopovidone al 7,5% Vestizione degli operatori: provvederanno ad indossare i DPI con tecnica «asettica» (camice sterile, guanti sterili, cuffia/copricapo, mascherina chirurgica che copra bocca/naso)

LA PRE-SALA OPERATORIA Locale in comunicazione diretta con la sala operatoria, il paziente sosta in attesa dell´intervento, qui avviene l’identificazione dell’utente da parte dell´anestesista, che provvederà successivamente all´applicazione delle linee infusionali. Questo locale deve essere dotato di attrezzature anestesiologiche, che consentano un monitoraggio analogo a quello che si effettua in sala operatoria tra cui: Sistema di monitoraggio (monitor ECG, saturimetro, bracciale misurazione PAO); Sistema di aspirazione; Testa letto completo di prese di utilizzo dei gas medicali, vuoto, prese elettriche; Illuminazione generale indiretta; Carrello con materiali e farmaci d’emergenza;

SETTORE VERDE: LA SALA OPERATORIA E’ il luogo in cui si svolge l’intervento chirurgico, necessita dunque di determinati requisiti impiantistici e tecnologici.

Relazioni funzionali con altre unità operative

La struttura, che può essere rappresentata da singole sale operatorie o da blocchi di più sale operatorie, deve garantire un’adeguata articolazione con le diverse aree di degenza e di emergenza tra cui: EMOTECHE, FARMACIA, SERVIZI DI STERILIZZAZIONE, PS, T.I., LABOTATORIO DI ANALISI CLINICHE/ANATOMIA PATOLOGICA, DIAGNOSTICA PER IMMAGINI , DEPOSITI PER I MATERIALI TECNOLOGICI E FARMACI.

REQUISITI STRUTTURALI Area superficie Adeguata alla tipologia delle attività erogate e alla tecnologia impiegata (sup. minima 37,4 m2) PAVIMENTI SUPERFICI PARETI Rivestiti con materiali: Lavabili Resistenti all’usura Non riflettenti alla luce. Le superfici devono essere lisce e non presentare: Fessure Sporgenze Angoli acuti che ostacolino il lavaggio e disinfezione.

L’ALLESTIMENTO TECNOLOGICO Ogni sala operatoria deve essere dotata di: Tavolo operatorio e servitore Letto operatorio Ventilatore di anestesia con sistema di evacuazione dei gas (dotato di: spirometro , monitoraggio della concentrazione di ossigeno erogato, respiratore automatico con allarme per deconnessione paziente) Cardiomonitor e defibrillatore Elettrobisturi Aspiratori chirurgici e bronchiali con erogatori di o2 Diafanoscopio a parete

Lampada scialitica Illuminazione di fondo (300 lux uniforme senza abbagliamento) Strumentario per chirurgia generale e per specialità Frigoriferi per la conservazione di farmaci ed emoderivati Amplificatore di brillanza Gruppo per ossigenoterapia Autoclave a vapore per sala operatoria e/o per gruppo operatorio per la sterilizzazione di strumentario e teleria (in mancanza di servizio centralizzato e/o esterno di sterilizzazione)

DOTAZIONE ORGANICA Decreto del Ministero della Sanità del 13 settembre 1988 Si ispirava al principio che, come l’equipe medica di camera operatoria mutava secondo la specialità chirurgica, cioè in base all’ area funzionale chirurgica di appartenenza (chirurgia generale, ortopedica-traumatologica, oculistica, otorinolaringoiatra, urologica, neurochirurgia, cardiochirurgia) così altrettanto l’equipe infermieristica, dunque la composizione dell’equipe operatoria doveva prevedere, insieme ai medici, gli stessi infermieri del reparto o divisione.

D.L.vo 19/06/1999, n° 229 (legge Bindi) L’organizzazione dei servizi e la pianta organica che ne è un elemento, nel rispetto della normativa nazionale ed europea, sono affidate all’atto aziendale. Questo viene emanato dal Direttore Generale, nella convinzione che sia maggiormente in grado di poter rispondere alle esigenze locali in ragione della maggiore o pur minima differenza di domanda di salute, mutevole da luogo a luogo.

La sala risveglio (RECOVERY ROOM) Al termine dell’intervento il paziente intubato/estubato raggiunge questa zona, utilizzando l’apposito carrello base del lettino operatorio. È posizionata in prossimità della sala operatoria ed è un’unità di cure post anestesiologiche, qui vengono monitorati i segni vitali dunque deve poter disporre per ogni posto letto di: Numero adeguato di prese elettriche Prese di ossigeno Aria compressa e aspirazione Quando le condizioni del paziente risultano stabili verrà trasferito al reparto di provenienza.

Sistemi di monitoraggio disponibili all’occorrenza Monitor ECG Misuratori di PAO Saturimetro a polso Capnometro Sistemi di ventilazione automatica/manuale Stimolatore neuromuscolare Misuratori di temperatura Sistemi di riscaldamento Carrello farmaci e materiale d’ emergenza (laringoscopio, tubi endotracheali, cannule, sondini per aspirazione)

Centrale di sterilizzazione: organizzazione Le procedure di sterilizzazione rappresentano un processo produttivo finalizzato all’assicurazione della sterilità dello strumentario; negli ultimi vent’anni numerosi sono stati i modelli di gestione che hanno progressivamente caratterizzato una profonda trasformazione della gestione e dell’organizzazione di tale servizio, in funzione alle varie tipologie strutturali delle aziende ospedaliere.

Cenni storici… Modello organizzativo vantaggi svantaggi Collocazione del servizio di sterilizzazione in corrispondenza dei presidi operatori Praticità della vicinanza Ambienti ristretti Sistema di sicurezza inadeguato Impianto di sterilizzazione decentrato in unità minori (vecchie strutture «a padiglioni») Spazi più ampi Lontananza da altri servizi strategici (sale operatorie, rianimazione , PS) Modello «misto» prevede: Solo una parte delle fasi del processo viene svolta dal personale delle U.O.( lavaggio e confezionamento dei materiali); CONTINUA

(confezionamento) e sterili (stoccaggio) Modello organizzativo vantaggi svantaggi Modello «misto»: La fase di sterilizzazione vera e propria avviene in un servizio centralizzato Quota costo/lavoro (i costi sono divisi in 2 unità operative) Procedure disomogenee Assenza di una corretta formazione del personale Centrali di sterilizzazione Locali adeguati per numero e dislocazione Separazione zone sporche (zona di lavaggio)pulite (confezionamento) e sterili (stoccaggio) Personale formato Modello outsourcing (esternalizzazione) Integrato Misto Prettamente economici Contenziosi tra l’A.O e la ditta appaltatrice

Quali requisiti per la centrale di sterilizzazione? Non esistono regole precise in letteratura in quanto anche la scelta delle attrezzature può influenzare gli spazi necessari. L’organizzazione del servizio di sterilizzazione deve però prevedere spazi articolati in zone nettamente separate di cui: Zona destinata al: Ricevimento Lavaggio Confezionamento Zona destinata alla Sterilizzazione Zona di deposito e distribuzione dei materiali sterilizzati Il percorso deve essere progressivo dalla zona sporca pulita. La dotazione organica va rapportata al volume di attività ma si deve prevedere all’interno dell’equipe almeno 1 Infermiere

FLUSSI DI LAVORO ALL’INTERNO DELLA CENTRALE DI STERILIZZAZIONE pulito sporco ZONA SPORCA: I materiali provenienti dalle sale operatorie accedono a questa zona attraverso un ambiente «filtro»; lo strumentario verrà cosi inventariato, ispezionato e si potrà procedere al lavaggio manuale negli appositi banconi. Sarà poi ubicato nei cestelli, i quali verranno posizionati sulla rampa di carico delle lavastrumenti e destinati al lavaggio/ disinfezione/asciugatura.

I percorsi «Puliti» ZONA PULITA: I materiali rimossi dai cestelli saranno confezionati secondo le specialità chirurgiche e caricati nelle apposite autoclavi/sterilizzatrici al gas plasma. I materiali in uscita dalle autoclavi saranno stoccati nei locali del deposito sterile in attesa della riconsegna ai reparti. PERCORSI PER GLI OPERATORI: occorre individuare due zone filtro una che collega la zona sporca a quella pulita e l’altra che permette l’accesso dalla zona pulita al deposito sterile.

DOTAZIONI AMBIENTALI SPECIFICHE DEL COMPLESSO OPERATORIO

MICROCLIMA AMBIENTALE Di particolare importanza sono il sistema di climatizzazione e di filtrazione dell´aria, i quali controllando i livelli di temperatura, il tasso di umidità e la quantità di pulviscolo in sospensione, creano e conservano all´interno della sala operatoria il microclima ottimale per tutta la durata degli interventi chirurgici. Dal punto di vista della contaminazione, il complesso operatorio deve attenersi al rispetto di parametri di sicurezza: Tutto il reparto va mantenuto in sovrappressione rispetto all’esterno, le pressioni relative dei locali varieranno a seconda del loro livello di contaminazione Le porte devono essere tenute aperte per brevi periodi Mantenere le concentrazioni di particolato aeroportato, biologico e inerte sotto i limiti prefissati

Caratteristiche funzionali minime in sala operatoria

Numero di rinnovi orari dell’aria essenziali per contenere la concentrazione di agenti anestetici e di altri contaminanti ambientali Sala operatoria Numero rinnovi orari Nᶰ≥15 Pre-post intervento Lavaggio/preparazione chirurghi Numero rinnovi orari N>6/h Lavaggio strumentario chirurgico/deposito materiale sterile Numero rinnovi orari N>15/h Servizi igienico sanitari e spogliatoi Numero rinnovi orari N>10/h Rimanenti locali Numero rinnovi orari N>2/h

FLUSSO UNIDIREZIONALE/LAMINARE: Varietà di flussi La geometria delle immissioni e delle espulsioni d’aria deve essere particolarmente curata al fine di ottimizzare le caratteristiche ambientali e minimizzare gli effetti dannosi. FLUSSO TURBOLENTO: Interessa tutto l’ambiente , la concentrazione dei contaminanti aeroportati viene controllata grazie alla diluizione Sale operatorie adibite alla chirurgia generale/similari FLUSSO UNIDIREZIONALE/LAMINARE: L’aria si muove secondo linee di flusso parallele, e la contaminazione prodotta viene allontanata con la stessa velocità di flusso Sale operatorie di Cardiochirurgia Ortopedia Neurochirurgia Chirurgia vascolare FLUSSO MISTO: Sistemi a flusso laminare a protezione solo delle zone critiche (campo operatorio)

Metodi di campionamento dell’aria in sala operatoria Campionamento passivo Vengono impiegate piastre Petri di sedimentazione contenenti il terreno di coltura agarizzato sterile, viene lasciato in esposizione per 1h e successivamente si procede all’incubazione a 37 °C per 48h e a 25 °C per 24h. Si conta il numero di colonie cresciute, ciascuna delle quali rappresenta una particella trasportante microrganismi caduta sulla superficie dell’agar. Campionamento attivo Attraverso l’uso di un dispositivo elettronico “SAS Surface Air System” portatile; una quantità di aria prestabilita è aspirata in un coperchio sotto il quale è collocata una capsula di Petri contenente terreno agarizzato. Le piastre Petri vengono incubate per 48 h a 37 °C e a 25 °C per 24h. Le colonie cresciute sulla superficie dell’agar vengono contate e i risultati espressi in UFC/m3 in rapporto al volume d’aria aspirato ed analizzato. Cadenza minima: quadrimestrale

Impianto erogazione del vuoto e dei gas medicali Quali sono le sostanze anestetiche più utilizzate in sala operatoria? Protossido d’azoto (N2O) Alogenati (alotano, enfluorano, isofluorano, sevofluorano) Numerosi studi hanno dimostrato che l’impiego di queste sostanze può comportare un potenziale inquinamento ambientale con conseguente esposizione professionale, che ad alte concentrazioni può provocare effetti cancerogeni, teratogeni e mutageni. (NIOSH- National Institute for Occupational Safety and health)

Impianto dei gas medicali nelle sale operatorie Sono previste per ogni letto operatorio: 2 prese per l’ossigeno 2 per aria medicale 2 per il protossido d’azoto 2 di vuoto Il sistema di erogazione dei gas medicali deve fornire una pressione di esercizio di 4-5 atmosfere, con manometri a vista inseriti nel circuito, in caso di ridotta pressione un sistema di allarme acustico si deve attivare automaticamente.

Apparecchiature indispensabili per il monitoraggio previste per ogni letto operatorio Apparecchio per anestesia munito di: Flussossimetri di sicurezza ad alta precisione Evaporatori con sistema di caricamento degli anestetici alogenati tipo pin-safety Sistema di ventilazione manuale Ventilatore automatico provvisto di analizzatore della concentrazione di O2, sistema di allarme acustico Sistema di gas evacuazione 1 bombola di O2 per le emergenze 1 monitor ECG con frequenzimetro 1 misuratore di pressione arteriosa incruenta 1 carrello con materiale anestesiologico e farmaci

Indagini ordinarie dell’inquinamento da gas anestetici da eseguire in sala operatoria Campionamento ambientale Il monitoraggio avviene attraverso il «multi gas monitor», viene posizionato a centro ambiente della sala operatoria a circa 50 cm dalla testata del letto operatorio, tra quest’ultimo e il personale d’anestesia a 150 cm dal suolo. Esso aspira continuamente campioni d’aria e ogni 2 minuti risulterà sul display l’ultimo valore inspirato ed il valore medio fino ad allora monitorato. Campionamento biologico (alla fine di un turno in S.O. di almeno 4h) Mediante gli indicatori d’esposizione consente di valutare la dose interna, ovvero la quantità di sostanza che è stata assorbita dal lavoratore nell’espletamento della sua mansione. Consiste nella determinazione urinaria di: isofluorano (3,4 μg/l di urina); alotano (6,9 μg/l di urina); protossido d’azoto (27 μg/l e 55 μg/l di urina); HFIP (metabolita sevofluorane) 465 a 2772,7 μg/l di urina.

Bibliografia & sitografia ISPESL- Linee guida sugli standard di sicurezza e di igiene del lavoro nel reparto operatorio 2009. www.ispesl.it; «La gestione del personale del blocco plurispecialistico: due esperienze a confronto, ANMDO e Associazione italiana infermieri di camera operatoria; «Requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi per le sale operatorie» SIAARTI- Società italiana di anestesia, analgesia, rianimazione e terapia intensiva, http://www.siaarti.it/ «La sterilizzazione: stato dell’arte e prove di efficacia», «L’ospedale» N°2/06 periodico dell’ANMDO; «Organizzazione del lavoro nel blocco operatorio e nuove tecnologie in sala operatoria, IPASVI Roma; Carcano, Dionigi; «Principi di tecnica chirurgica», Elsevier-Masson, 1999.