La prevenzione efficace in gruppi a rischio Andrea Vanía Resp. Centro Dietologia e Nutrizione Pediatrica Università “Sapienza” Roma ------------- Past-President E.A.P.E. Membro CD SIO e SINUPE

La prima cosa che mi sono chiesto quando mi è stato affidato quest’intervento è stata:

La prevenzione efficace in gruppi a rischio

Torneremo poi sul tema della “efficacia” Partiamo però dai cosiddetti “gruppi a rischio”

E allora è bene iniziare dal dato di fatto che l’obesità è diventato un problema talmente generalizzato da aver consentito all’OMS (2002) di coniare un termine da vera e propria epidemia globale che colpisce soprattutto le giovani generazioni, confermata peraltro dai dati IOTF nel tempo: “Globesity”

W.P.T. James 2003

E d’altra parte in Italia stiamo assistendo in modo forse più eclatante al propagarsi di questa vera e propria epidemia

Dunque “gruppo a rischio” non è – o non è più – quello che appartiene a una certa etnia o nazionalità.

Le cause ambientali sono molto più probabili Ora, l’obesità può essere aumentata tanto e tanto diffusamente e in tanto poco tempo per due sole cause principali: Le cause genetiche, che però non sono molto probabili (il tasso spontaneo di mutazione è di 0,5% /milione di anni: in 10.000 anni ~ 0,005% mutazioni) Le cause ambientali sono molto più probabili maggiore disponibilità di cibo minore attività fisica

Malattia Multifattoriale GENETICA OBESITÀ Peso: 40-70% AMBIENTE Peso: 30-60%

Ci si può chiedere allora se sia un “gruppo a rischio” quello che vive in una certa regione geografica

19 16 18 15 12 36 17 34 20 31 22 Prevalenza di sovrappeso/obesità in bambini 7-11 years in Europa Trend nord  sud ed est  ovest 26 33 27 Obesity Review, 2003 10 35 ECOG - IOTF 2002

Trend Nord  Sud e temperature medie Ancora un po' regge: la teoria della transdifferenziazione del tessuto adiposo bruno ce ne spiega le ragioni e le basi fisiopatologiche però…

Trend Est  Ovest e livello socio-economico C'è da chiedersi cosa succederà ora che la recessione colpisce anche i nostri Paesi...

Tutto considerato, “gruppo a rischio” non è più tanto quello che vive in una certa regione geografica

Ma comunque sia non c’è dubbio che GENOTIPO e AMBIENTE interagiscano Predisposizione all’obesità Resistenti Predisposti BMI Ambiente Obesogenico Ambiente Restrittivo Da Ravussin and Bouchard, 2000

Nonostante i dubbi su “quanto” ognuna delle componenti sia necessaria, è ormai evidente l’obbligatorietà di un “ambiente” che favorisca l’accumulo di peso in soggetti predisposti allo sviluppo di obesità dalle loro caratteristiche genetiche. Il “peso” dell’ambiente è verosimilmente diverso da individuo a individuo e da contesto sociale a contesto sociale. ambiente obesiogeno

ambiente obesiogeno? Abitudini scolastiche Stili di vita Ritmi Stili nutrizionali Sedentarietà Abitudini lavorative Assente attività fisica Famiglia Peer group Mass-media Mancato intervento stakeholder Influssi del marketing

Per ogni soggetto pediatrico con sovrappeso/obesità, così come per ogni adulto con lo stesso problema, l’uno, o l’altro, o più, di questi fattori avrà una particolare importanza, ma è probabile che anche tutti gli altri siano comunque presenti, magari con un peso minore.

Rete causale delle influenze sociali sulla prevalenza dell’obesità Ritenbaugh C, Kumanyika S, Morabia A, Jeffery R, Antipatis V. IOTF website 1999: http://www.iotf.org Rete causale delle influenze sociali sulla prevalenza dell’obesità

Dunque, “gruppo a rischio” diventa quello che vive in un ambiente obesiogeno

Ovvero, tutti i nostri bambini, poco importa da quale Paese vengano, in quale Paese vivano, quale sia la loro etnia, e quale sia la loro genetica!

Certo, le generalizzazioni non giovano Certo, le generalizzazioni non giovano! E gruppi a maggior rischio sono pur sempre identificabili Bambini nati pretermine, SGA o LGA Ex-prematuri con crescita tumultuosa Bambini con crescita eccessiva in 1°-2° anno Bambini con familiarità per obesità, soprattutto se in un’intera linea parentale Bambini con obesity rebound precoce Bambini con disagio socio-economico Bambini/ragazzi con elevata sedentarietà Bambini con handicap psicomotori (S. Down, ritardo mentale)

ve lo ricordate? chiunque!! Ma al di là dei gruppi a maggior rischio io credo che dovremmo trattare il problema rischio analogamente a quanto facemmo con l’epidemia di AIDS ve lo ricordate? NON trattare con le molle chi è già colpito dalla malattia, ma considerare a possibile rischio chiunque!!

È giunta l’ora di tornare a parlare di “prevenzione efficace”

E dunque di rimetter mano alla diapositiva su ambiente obesiogeno, o obesogenico. Ognuno dei punti merita una lunga trattazione che il tempo non ci consente. Ma consentitemi un accenno rapidissimo almeno su alcuni di questi punti, perché una prevenzione efficace potrebbe partire proprio da qui.

Le abitudini alimentari che diamo ai nostri figli possono durare tutta la vita

Prevenzione attraverso l’allattamento al seno Non è ancora definitivamente stabilito se il LM protegga dallo sviluppo di obesità L’opinione sempre più condivisa: In un allattamento al seno corretto avviene una giusta sincronizzazione tra bisogno di alimentarsi e ritmi di alimentazione Questo può influenzare positivamente i futuri stili alimentari Questa azione favorente sul programming consente di prevedere almeno due tipi di prevenzione: Promozione tout court dell’allattamento al seno Guida e controllo di una corretta pratica di allattamento

(Rolland-Cachera - Acta Paediatr 1999) La prevenzione attraverso il divezzamento passa probabilmente dalla riduzione dei carichi di nutrienti, soprattutto del carico proteico (Rolland-Cachera - Acta Paediatr 1999) obesità

EU-CHOP PROJECT Childhood Obesity Early Programming by Infant Nutrition? Obiettivo primario: valutare l’influenza dell’apporto proteico durante il primo anno di vita sulla crescita e sul rischio di sviluppo di obesità successivamente Ricaduta attesa: correzione degli errori nutrizionali nel primo anno di vita come metodo di prevenzione efficace del successivo sviluppo di obesità

Si fa prevenzione anche controllando la commercializzazione dei cibi destinati all’infanzia MARKETING FOOD TO CHILDREN

Conseguenze documentate degli spot alimentari sulle abitudini dei bambini L’esposizione già di 30” a spot di cibi influenza le preferenze alimentari. L’effetto è raddoppiato se lo stesso spot è mostrato due volte nello stesso intervallo. (bambini 2-6 di età, Borzekowski 2001)

Ma una prevenzione efficace passa anche per la lotta alla sedentarietà e la promozione dell’attività fisica

L’OMS continua a sottolinearlo da anni: Ci sono forti evidenze che la scarsa attività fisica insieme all’ alto intake di cibi ad alta densità calorica siano alla base (ambientale) dello sviluppo di obesità (WHO 2003, 2004, 2007, 2008)

È chiaro che i due fattori non si possono scindere: è il relativo sbilanciamento tra i due, più che l’aumento dell’uno o la diminuzione dell’altro in senso assoluto, ciò che giustifica un bilancio energetico in positivo, e questo non può che trasformarsi in massa grassa in eccesso

Anche qui dunque si può intervenire su vari punti: Sulla mancanza di una cultura della corretta alimentazione! Sul tentativo di contrastare il sovrappeso agendo solo su una delle due leve che lo determinano: l’esercizio fisico, senza pensare che, per ottenere dei risultati validi e duraturi, è altrettanto indispensabile la modificazione degli stili alimentari del bambino/ragazzo dell’intera famiglia

l'ambiente obesiogeno Ma non bisogna dimenticare che obesiogene sono anche molte altre facce dell’ambiente che circonda quel particolare ragazzo 8 ore a scuola, per lo più seduto al banco (senza almeno 1 ora di attività fisica obbligatoria al giorno) ulteriori 1-2-3 ore di studio domiciliare (in totale contrasto con lo spirito istitutivo del “tempo pieno”) elevata sedentarietà spezzata solo dalle ore singole di attività fisica organizzata

Ancora sul tema dell’attività fisica! Si sottolinea spesso la necessità, soprattutto per chi è in eccesso di peso, di svolgere uno o più sport, possibilmente che comporti/no un più elevato consumo calorico Ma si dimenticano due fatti importanti…

Spesso viene tralasciata la tendenza delle famiglie a “compensare” lo sport fatto con spuntini più abbondanti del normale in genere gli spuntini offerti sono di 100-250 kcal superiori alla spesa energetica che l’attività sportiva ha comportato 200 kcal/die non spese sono sufficienti a generare un eccesso ponderale di 5 kg/anno

L’aumento di attività fisica organizzata (= sport) deve andare di pari passo con una riduzione della sedentarietà miglioramento degli stili di vita attività di tutti i giorni “non assistite” (a piedi invece che in macchina, scale invece che ascensore, etc.) la somma delle attività giornaliere comporta una spesa calorica superiore agli sport non agonistici fatti per solo 1 ora/2-3 volte a settimana

E poi, un vero problema sociale: Attività fisica spontanea OPPURE Attività fisica organizzata?

Importante è per lo meno che ci sia!

Insomma, la lotta alla sedentarietà ha un ruolo almeno paritetico a quello della promozione dell’attività fisica

da: Linee Guida per una Sana Alimentazione Italiana, ed. 2003: “Passare molte ore seduti predispone all'obesità. In Italia la maggioranza dei bambini è ormai molto sedentaria: trascorre mediamente, già a 6 anni, oltre due ore al giorno di fronte alla televisione, pratica giochi passivi, trascura i giochi all’aperto, fisicamente più impegnativi. Solo una piccola parte dei bambini e dei ragazzi pratica regolarmente attività sportiva”

Ricapitolando: Parafrasando Orwell (“La Fattoria degli Animali”): “tutti i bambini sono ad uguale rischio di sviluppare obesità, ma per alcuni il rischio è più uguale degli altri” Una prevenzione efficace si può realizzare solo ripensando globalmente il nostro sistema, e agendo – tutti insieme – su tutti gli stili di vita, e non solo dei bambini ma anche delle loro famiglie

Grazie !!!