Gestione del paziente critico respiratorio

PERCORSO DEL PAZIENTE CRITICO RESPIRATORIO ACCETTAZIONE PRONTO SOCCORSO DOMICILIO PNEUMOLOGIA UTSIR RIANIMAZIONE

DOVE RICOVERARE IL PAZIENTE PNEUMOLOGIA UTSIR UTI

vigile (grado1) soporoso (grado 2-4) coma (grado 5-6) Ipossiemico ipossiemico refrattario arresto cardiorespiratorio Responsivo alla (PaO2/FiO2<200) instabilità emodinamica farmacoterapia non collaborante Normocapnico ipercapnico PaCO2>55mmHg acidosi pH < 7.30 UTSIR UTI pneumologia

CRITERI PER IL PASSAGGIO DI UN PAZIENTE TRA LE DIFFERENTI UOC

PNEUMOLOGIA Aumento della PaCO2 di 15-20 mmHg durante O2 terapia Ipercapnia con acidosi ( pH < 7.30 ) Alterazioni del sensorio (stato soporoso, 2-4 scala di Kelly) Ipossiemia refrattaria alla O2 ( PaO2/FiO2 <200 ) UTSIR Cattiva gestione delle vie aeree Stato comatoso Non collaborante alla NIVM Instabilità emodinamica Arresto cardiorespiratorio UTI

UTI Dopo estubazione necessita di un programma di svezzamento con NIVM Tracheostomizzato in VM assistita-controllata Necessità di un programma riabilitativo e di ospedalizzazione domiciliare UTSIR Non segni clinici di fatica muscolare Capnia stabile pH>7.35 Ipossiemia responsiva alla O2 Vigile (grado 1 scala di Kelly) PNEUMOLOGIA

UTSIR . . .area di monitoraggio e di trattamento dei pazienti affetti da insufficienza respiratoria acuta, da causa primitivamente respiratoria e/o da insufficienza respiratoria cronica riacutizzata dove vengono impiegate tecniche di monitoraggio e di ventilazione non invasiva

Marzo 2003 Tre posti letto Novembre 2003 Otto posti letto 148 ricoveri provenienti da : 58 dalla Rianimazione 46 dall’Accettazione Pneumologica 34 dai Reparti di Pneumologia 4 dalla Rianimazione Cardiochirurgica 6 dalla UTIC

Caratteristiche cliniche dei 148 pazienti : BPCO riacutizzati (38%) Alterazioni gabbia toracica (6%) Sequele tubercolari associate ad ostruzione (4%) Neuromuscolari (8%) Complicanze post cardiochirurgiche (10%) Cardiopatie dilatattive e valvolari (6%) Fibrosi polmonare (8%) Neoplasie polmonari (12%) Polmoniti (4%) ARDS ( 3%) Versamento pleurico (2%)

148 pazienti : 32 trasferiti in UTI 22 trasferiti nei Reparti di Pneumologia 58 dimessi in NIVD 12 dimessi con programma di OD 9 dimessi 2 trasferiti in UTIC 13 exitus

DIMISSIONI PROTETTE OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE DAY HOSPITAL AMBULATORIO

PAZIENTI DIMESSI IN VM A LUNGO TERMINE CARATTERISTICHE CLINICHE 40 COPD 6 CIFOSCOLIOSI 5 ESITI TBC POLMONARE 5 OBESI CON IPOVENTILAZIONE 2 NEUROMUSCOLARI

PAZIENTI DIMESSI IN OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE 12 PAZIENTI TRACHEOSTOMIZZATI ED IN VM 4 EXITUS ( DUE MESI ) 3 IN ADI ( DOPO SEI MESI DI OD) 5 IN OD ( CINQUE MESI)

Perché parlare oggi di assistenza a domicilio Elevata morbosità e mortalità Contenimento delle spese in sanità Migliorare la dignità e qualità di vita Elevata tecnologia

Dimensioni del problema COPD Terza causa di mortalità Patologia con elevata degenza media (11.3gg) Ridotta autonomia personale Necessità di frequenti e prolungati ricoveri

DISTRIBUZIONE MCD Anno 2001 A.O. MONALDI Cardiologia 10969 ac. 26.8 % Pneumologia 9187 ac. 22.5 % Totali 40854 accessi

DISTRIBUZIONE GIORNATE TOTALI PER MCD Cardiologia 26.3 % Pneumologia 42.4 %

RICOVERI > 2 / ANNO PER BPCO ANNO 1999 E 2000 A.O.MONALDI

PROGETTO RIDUZIONE Durata Ripetuti RICOVERO OSPEDALIERO UTSIR (20 GG) RICOVERO OSPEDALIERO OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE TELEMONITORAGGIO CONTINUO DAY HOSPITAL AMBULATORIO

DIAGNOSI E TRATTAMENTO RICOVERO OSPEDALIERO VALUTAZIONE INFORMAZIONE FORMAZIONE VMD GRUPPO OPERATIVO DI O.D.P. CONSENSO INFORMATO

INFORMAZIONE – FORMAZIONE INCONTRI DI 30’ CON OPERATORESANITARIO STRATEGIA PARTECIPATIVA PAZIENTE NUCLEO FAMILIARE INFORMAZIONE – FORMAZIONE INCONTRI DI 30’ CON OPERATORESANITARIO VERIFICHE SUCCESSIVE

CONSENSO INFORMATO IL PAZIENTE ACCETTA DI: ESSERE SEGUITO A CASA CON SUFFICIENTE EFFICACIA E SICUREZZA DAL GRUPPO DI OSPEDALIZZAIONE DOMICILIARE IL RESPONSABILEDELLE MIE CURE E’ IL DR. ……CHE DECIDERA’ LA FREQUENZA ED IL TIPO DI INTERVENTI NON MI VIENE ASSICURATA LA PRESENZA FISSA DI UNA PERSONA ED E’ QUINDI NECESSARIO CHE DAL…AL…SIA PRESENTE COSTANTEMENTE UNA PERSONA DI MIA FIDUCIA IL MIO MEDICO DI FAMIGLIA E’ STATO INFORMATO…. ..AL TERMINE DELLA O.D. LA RESPONSABILITA’ COMPLESSIVA DELLA MIA SALUTE TORNERA’ AL MEDICO DI FAMIGLIA TRANNE CHE PER CONTROLLI PROGRAMMATI PRESSO L’A.O. E I SERVIZI DISTRETTUALI DELLA A.S.L. DATA DEL CONSENSO…… FIRMA DEL RESPONSABILE DELLA O.D…………. FIRMA DELPERSONA DI FIDUCIA….. FIRMA DEL PAZIENTE……………

APPENA LE CONDIZIONI CLINICHE DEL PAZIENTE IN VM A LUNGO TERMINE SI STABILIZZANO VIENE STABILITO IL PIANO DI OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE INDIVIDUALIZZATO : VALUTAZIONE MEDICA : NECESSITA’ TERAPEUTICHE FARMACOLOGICHE DI ASSISTENZA RESPIRATORIA ( OLT E VM ) OBIETTIVI RIABILITATIVI VALUTAZIONE INFERMIERISTICA LIVELLI DI AUTONOMIA IGIENE, PULIZIA CUTANEA E CAVO ORALE ASPIRAZIONI TRACHEALI, CURA TRACHEOSTOMIA NECESSITA’ EDUCAZIONALI DEL PAZIENTE E DEL FAMILIARE VALUTAZIONE AMBIENTALE (SICUREZZA, IDONEITA’, BARRIERE ARCHITETTONICHE)

Si invia relazione clinica con piano di assistenza al Responsabile di Distretto in cui si chiede : Presidi : tracheostomizzato : due ventilatori polmonari, due aspiratori chirurgicici, un umidificatore, pallone Ambu, batteria esterna di supporto, letto ortopedico con materaso antidecubito (se allettato), ossigeno liquido con stroller, bombola di O2 gassoso, pulsossimetro NIV : un ventilatore polmonare, Ossigeno liquido con stroller, b) Materiale di consumo ( mensile) tracheostomizzato : 10 circuiti ventilatore, 30 filtri antibatterici 12 catere mounth, 2 cannule tracheostomiche, 120 sondini per aspirazione monouso, 30 nasi artificiali, guanti, garze NIV : un circuito ventilatore, 30 filtri antibatterici, due filtri antipolvere, due maschere e quattro cuffie (anno)

c) Assistenza Sanitaria medico intensivista respiratorio due volte/settimana per la gestione cartella clinica, ventilatore polmonare, controllo cannula tracheale infermiere con due accessi quotidiani per rilevazione parametri vitali, igiene personale, medicazioni, applicazione terapia, bilancio alimentare ed idrico fisioterapista per controllo ventilatore, mobilizzazione, controllo secrezioni d) Si invia relazione sanitaria al Medico di Medicina Generale e) si programma il Day Hospital in cui il paziente pratica : controllo radiografico del Torace, EGA, ECG, Esame microbiologico su espettorato o tracheoaspirato, esami ematochimici, controllo Ventilatore polmonare e/o altre eventuali indagini specifiche.

OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE Efficace Sicura Vantaggiosa : per il paziente (qualità di vita) per la comunità (economica)

OBIETTIVI A LUNGO TERMINE Uso prolungato nella fase di stabilizzazione DELLA VM Uso prolungato nella fase di stabilizzazione Migliorare la durata e la qualità del sonno Migliorare la qualità della vita Migliora lo stato funzionale Prolungare la sopravvivenza

PATOLOGIA RESTRITTIVA NPPV Migliora gli scambi gassosi Riduce i sintomi di : affaticamento sonnolenza diurna cefalea al mattino

Razionale della NPPV nella Patologia Restrittiva Migliora la contrattilità muscolare ( ridotta ipossiemia ed acidosi ) Qualità del sonno ( resetting del Drive respiratorio alla CO2 ) Aumenta il Volume Polmonare Migliora la Compliance Polmonare Riduce lo spazio morto ( reclutamento di zone atelectasiche )

NELLA PATOLOGIA RESTRITTIVA LINEE GUIDA PER LA NPPV NELLA PATOLOGIA RESTRITTIVA Sintomi : affaticamento, dispnea, cefalea al mattino, sonnolenza diurna Segni : cuore polmonare Gas ematici : PaCO2 > 45 mmHg Sa < 90% per > 5 minuti Indici funzionali respiratori : FVC < 50% PiMax < 60 cm H2O Altre indicazioni : ricoveri ripetuti per insufficienza respiratoria acuta

CONTROINDICAZIONI RELATIVE ALLA NPPV NELLA PATOLOGIA RESTRITTIVA Mancata protezione delle vie aeree Eccessive secrezioni Necessità di una ventilazione continua Alterazioni anatomiche che non per mettono l’impiego delle maschere

Incremento del drive respiratorio alla CO2 IL RAZIONE PER LA NPPV NELLA COPD Previene gli episodi di disordini respiratori notturni Riduce i risvegli Migliora la qualità del sonno Incremento del drive respiratorio alla CO2

LA NIVM A LUNGO TERMINE NELLA COPD Risultati contrastanti Non modifica la sopravvivenza Riduce i giorni di degenza/anno In un programma di riabilitazione respiratoria riduce la dispnea e migliora la tolleranza all’esercizio fisico NON TROVA INDICAZIONE CERTA E RICHIEDE ATTENTA SELEZIONE DEI PAZIENTI

SELEZIONE DEI PAZIENTI CON BPCO PER LA NIVM A LUNGO TERMINE 1) SINTOMI - affaticamento, sonnolenza, dispnea 2) ALTERAZIONI DEI GAS EMATICI - PaCO2 >55 mmHg - PaCO2 50-54 e desaturazione notturna (Sat <88% > 5 min con 2l/O2) - PaCO2 50-54 con ripetuti ricoveri ospedalieri ( > 2 /anno) 3) MANCATA RISPOSTA ALLA TERAPIA - farmacologica e di O2 - mancata risposta alla CPAP per sleep apnea - aumento della ipercapnia durante O2 4) VALUTARE DOPO DUE MESI - proseguire se la compliance è > 4h/die e la risposta clinica è favorevole

LA NIVM A LUNGO TERMINE Riduce la fatica cronica dei muscoli respiratori Migliora la compliance polmonare riducendo le microatelettasie Riduce la ipoventilazione notturna e resetta il drive respiratorio ad un valore di PaCO2 più basso

LA CASA È VERAMENTE UNA DOLCE CASA ?

La famiglia come risorsa Con la urbanizzazione e l’industrializzazione Notevoli cambiamenti Nuclei sempre più piccoli Piccoli appartamenti SOLITUDINE

CONFORTO DELLA RITUALITA’ PIU’ CONTROLLO SULLE DECISIONI PRESE LUOGO DI SICUREZZA CASA CONFORTO DELLA RITUALITA’ QUOTIDIANA PRESENZA Familiari, amici DISTRAZIONI

CASA riorganizzata Piano di cura flessibile Interpretazione delle richieste Bisogni del paziente e dei suoi familiari CASA

LA MALATTIA GRAVE COLPISCE SOLO IL PAZIENTE ?

MALATTIA DELLA FAMIGLIA MUTANO LE RELAZIONI E LA VITA HANDICAP RESPIRATORIO MALATTIA DELLA FAMIGLIA PARENTI SOGGETTO Paura di non gestire con efficacia Paura di non essere controllato MUTANO LE RELAZIONI E LA VITA FAMILIARE

L’interlocutore privilegiato è il paziente che deve scegliere La qualità e la quantità delle cure che desidera Salvaguardare l’equilibrio familiare Interpretare le sue richieste Alleanza terapeutica Individuare la persona che possa fungere da “supporter” Costruire una sorta di “impalcatura”

RETE DEI SERVIZI PAZIENTE COMPLESSO ED IL SUO NUCLEO FAMILIARE

Guardia medica INPS 118 parenti ambulanza Medico di MG Poliambulatorio ASL Ufficio Invalidi civili Specialista privato Paziente E nucleo familiare Terapista Protesi e ausili religiosi ADI ospedale volontariato Assistente sociale RSA Cooperative sociali farmacista CUP

PAZIENTE RETE DEI SERVIZI CASE MANAGER Migliora le modalità di comunicazione Migliora gli esiti del processo Riduce i ricoveri ospedalieri Riduce le visite specialistiche

UTSIR Servizio interno Servizio esterno Degenze brevi Assistenza domiciliare Paziente E familiari D.H volontariato ambulatorio Assistente sociale psicologo

LA NIV A LUNGO TERMINE SI E’ MOSTRATA EFFICACE RIDUCE I COSTI RIDUCE LA MORTALITA’ MIGLIORA LA QUALITA’ DI VITA

GESTIONE UNICA MALATTIA MIGLIORARE LA QUALITÀ DI VITA Obiettivo fondamentale dell’intervento domiciliare CONTROLLO DEI SINTOMI Respirazione alimentazione autonomia RIDURRE RICOVERI riabilitazione GESTIONE UNICA MALATTIA infezioni MIGLIORARE LA QUALITÀ DI VITA