L’identità del professionista in sanità tra qualità e spesa: tra le nebulose degli strumenti di cura 12 maggio 2011 Maria Giulia Marini – Fondazione ISTUD

La sfida per i servizi sanitari L’abilità dei sistemi sanitari nel dare cure di qualità dipende da: numero dei professionisti (mancano nel mondo 4.300.000 operatori in sanità, stima WHO 2010, in Italia mancano 50.000 infermieri e nel 2012 saldo negativo tra medici assunti e medici in pensione) dalla motivazione dei professionisti dalle competenze dei professionisti sanitari dall’interdipendenza dei professionisti in servizi che si focalizzano sulla ottimizzazione della performance.

Primo strumento salvavita: la multidisciplinarietà The effect of multidisciplinary care teams on intensive care unit mortality Indagine retrospettiva su 112 ospedali negli USA (107.324 pazienti in terapia intensiva) da luglio 2004 a giugno 2006 per la valutazione della mortalità a 30 giorni dal ricovero (valore medio 18,3%). Le cure multidisciplinari sono associate ad un calo del tasso di mortalità a 30 giorni (valore con il team multidisciplinare, 15,3%, OR 0,84; P=.001) Kim MM, et al, Archives of Internal Medicine, 22 February 2010

Secondo strumento salvavita: l’appartenenza Gli ospedali con il più basso turnover di infermieri (meno del 12%) hanno tutti un minore rischio di mortalità ed una inferiore durata di ricovero grave rispetto a quelli che hanno un turnover di infermieri del 22%. L’appartenenza e la stabilità producono efficacia e efficienza. Reviewing The Benefits of Health Workforce Stability James Buchan , Human resources for health 2010, (29)

Un esempio di multiprofessionalità e multi disciplinarietà: le unità spinali unipolari 21 figure professionali, ripartite tra specialità mediche ed altre professioni sanitarie

Terapista Occupazionale Fisioterapista Respiratorio Pneumologo Logopedista Psicologo Genetista Persona con SLA Assistente Sociale Fisioterapista Familiare MMG Terapista Occupazionale Un altro esempio di Galassia Multidisciplinare: La gestione del paziente con SLA: E’ richiesta una gestione della complessità coordinamento, interazioni multiple, e tecnologia abilitante Assistenza Domiciliare Nutrizionista Volontario Ortopedico AISLA Infermiere Fisiatra Neurologo Gastroenterologo

Quali strumenti per “governare la sanità” tra collettività e individuo? Le linee guida basate sulle evidenze Le linee guida basate sulle evidenze sono la declinazione concreta della medicina basata sulle evidenze ad un livello organizzativo o istituzionale. Questo include la produzione di linee guida, politiche e regole per la popolazione (nel contesto, la casistica potenzialmente coinvolta). Questo approccio è anche definito come “sanità basata sulle evidenze” atta a identificare degli standard di cura.

Quale standard in sanità: normalità o eccellenza? E’ un inglesismo e significa stendardo, insegna (nasce appunto come gold standard). Viene utilizzata durante la rivoluzione industriale a designare la “qualità normale” e non l’eccellenza di un prodotto. Si pone quindi nella media della curva gaussiana di qualità, non va verso l’eccellenza, verso il gold standard.

Lo strumento della medicina basata sulle evidenze tra verosimiglianza e… La “non generalizzabilità” alla popolazione dei risultati ottenuti dal sistema artificiale del clinical trial su una popolazione ristretta di pazienti. La “non personalizzazione” al singolo paziente che sfugge alle regole del campione esaminato nello studio. Il confronto con un gold standard che non è talvolta la soluzione alternativa più potente, ma semplicemente la soluzione più antica e più idonea a dimostrare un vantaggio.

Illusionismo/illusione… Il possibile conflitto di interessi con le aziende produttrici nel formulare l’ipotesi sperimentale: il 75% degli studi appartiene alla ricerca finanziata da imprese, e solo il 25 % della ricerca è indipendente. La breve durata del periodo di studio che in un clinical trial è breve, mentre in un registro osservazionale aperto (ma, ironicamente, secondo i criteri EBM queste fonti sono le meno attendibili), per pazienti con una malattia cronica, la misura non cessa mai, fino alla fine della vita del paziente o alla remissione della sua malattia.

La narrazione come strumento di cura per la sanità La narrazione si basa sulla raccolta di esperienze, accaduti, cronache e non su ipotesi formulate aprioristicamente. Serve a produrre qualità in sanità e non produce fiction di buona o mala sanità. Strumenti della narrazione sono l’osservazione, l’ascolto e la riflessione (conseguite attraverso la scrittura).

Gli ambiti di applicazione nel processo di cura L’interazione tra professionista e paziente (relazione terapeutica) L’interazione tra professionisti (dialogo approfondito tra l’équipe e nella propria istituzione) L’interazione del professionista con sé stesso (consapevolezza della missione professionale) l’interazione con la cittadinanza (la costruzione/ricostruzione della fiducia)

Nel 1999, Greenhalgh and Hurtwitz del King’s College pubblicarono la definizione di medicina basata sulla narrazione: Si esprime quello che succede tra il professionista sanitario e il paziente: dalla raccolta delle informazioni su eventi prima della malattia, a come la malattia si è manifestata, con attenzione a temi psicologici, sociali e ontologici... La Columbia University ha coniato un programma di formazione dal titolo che elimina qualsiasi retorica sull’approccio: scienza della medicina narrativa.

Quale è il copione della malattia? La malattia è la “rottura” di un equilibrio, lo stato iniziale di benessere. Ammalarsi (prima parte: indizi per la diagnosi. i fattori di rischio e l’ascolto del vissuto profondo) Essere ammalato (seconda parte: indizi per gli interventi con successi e fallimenti, strumento gestionale per la sanità) Peggiorare o migliorare (fine della storia: compianto o celebrazione)

Possono le narrazioni diventare oggetto di statistiche e uscire dal luogo comune della non riproducibilità? Sì e si trasforma in uno strumento statistico gestionale: le storie dei pazienti, pure con delle diversità, hanno un comune denominatore, delle ricorrenze, si riproducono: conserva, a differenza di un questionario semi-strutturato, la potenza di un ascolto libero, ovvero le narrazioni al plurale possono diventare misurabili e mappe geografiche di orientamento.

Un’applicazione concreta: nelle narrazioni del 53% dei pazienti con lesione midollare, dal momento dell’incidente il percorso di cura non era appropriato Parametro considerato: numero delle tappe Numero delle tappe in eccesso Le cause: mancato riconoscimento iniziale della l.m., trasferimenti presso strutture non specializzate, mancanza di posti letto presso le US, non conoscenza di centri esperti sul territori. Indagine ISTUD- INAIL 2010

In conclusione Primo strumento: il numero dei professionisti competenti Secondo strumento: la multidisciplinarietà Terzo strumento: l’appartenenza Quarto strumento: le linee guida e i protocolli con pari dignità per la pratica quotidiana da cui trarre evidenze Quinto strumento: la qualità attraverso le narrazioni Sesto strumento:…..

Una cura basata su ciò che preferisce il paziente/cittadino che finanzia il servizio L’87% dei cittadini italiani esprimono la preferenza che potendo desiderano essere trattati a casa anziché in ospedale. Nell’assistenza territoriale domiciliare alla popolazione ultra sessantacinquenne si investe l’1.18% del totale della spesa sanitaria (report Bankitalia)… E la buona notizia è che le cure a casa sono più sostenibili delle cure in ospedale.