IL DISTACCO DI RETINA Maurizio Iacobone

RETINA Rappresenta la tunica più interna dell’occhio; è la sede dei fotorecettori

RETINA Si estende dall’ ora serrata alla papilla. Anteriormente si continua con l’epitelio del corpo ciliare e dell’iride, che hanno lo stesso significato embriologico e formano la “pars cieca” della retina. Ha uno spessore di 0.5 mm al polo posteriore, 0,3 all’equatore, 0,1 all’ora serrata

RETINA Parte ottica : serve alla funzione visiva e si estende dal nervo ottico all’ora serrata Parte cieca : non adatta alla funzione visiva, si estende dall’ora serrata al margine pupillare.

RETINA Foglietto esterno epitelio pigmentato Foglietto interno Strato unico di cellule esagonali, contenenti pigmento (melanina) Poggia sulla membrana di Bruch Foglietto interno Costituito da più strati cellulari. Poggia sull’epitelio pigmentato, ma non vi aderisce

RETINA Foglietto esterno barriera semipermeabile regolazione produzione di porpora retinica funzione importante nella visione dei colori schermo protettivo verso la luce

RETINA Foglietto interno membrana limitante interna strato delle fibre nervose strato delle cellule gangliari strato dei granuli interni strato plessiforme interno strato dei granuli esterni strato plessiforme esterno strato dei coni e dei bastoncelli membrana limitante esterna

RETINA Coni e bastoncelli Coni: Bastoncelli: 7 milioni 130 milioni Elementi di fotorecezione Coni: 7 milioni Visione fotopica Regione maculare Bastoncelli: 130 milioni Visione scotopica

RETINA CONI E BASTONCELLI articolo esterno Elemento recettore dischi impilati contenenti rodopsina articolo esterno forma a cono o bastoncello Elemento recettore articolo interno di unione con la fibra Fibra Corpo cellulare + nucleo

VITREO E’ il più voluminoso mezzo diottrico dell’occhio;occupa tutta la parte della cavità del globo oculare situata tra il cristallino, il suo sistema sospensore e la retina. ha una forma più o meno sferica con una infossatura anteriore detta fossa ialoidea, nella quale si incastra la faccia posteriore del cristallino. E’ costituito da una sostanza incolore, trasparente,gelatinosa (idrogel), il cui substrato principale e’ l’acido ialuronico che garantisce un’alta viscosità, cioè lo stato colloidale. peso specifico : 1,005 indice di refrazione : 1,33 contenuto in acqua : 98,4 % FUNZIONI NUTRITIZIA (CRISTALLINO E RETINA) MORFOSTATICA (MANTIENE LA FORMA DEL BULBO)

ANATOMIA TOPOGRAFICA POLO POSTERIORE: comprende la macula e la papilla ottica ed è delimitato da un cerchio immaginario che lambendo le arcate vascolari retiniche temporali passa all’esterno del disco ottico e da esso dista un diametro papillare MEDIA PERIFERIA: si estende dal polo posteriore sino ad una linea immaginaria che sfiora posteriormente le ampolle delle vene vorticose ESTREMA PERIFERIA: posteriormente il cerchio che sfiora le ampolle delle vene vorticose separando la periferia propriamente detta dalla media periferia; anteriormente il bordo anteriore della base del vitreo fino all’ora serrata ORA SERRATA: esternamente corrisponde all’incirca all’inserzione dei muscoli retti che, negli emmetropi, è localizzata 7 mm dietro il limbus dal lato temporale e 6 mm da quelllo nasale CORPO CILIARE: è localizzato ad 1 mm dal limbus e si estende posteriormente per circa 6 mm. I primi 2 mm sono formati dalla pars plicata, i rimanenti 4 mm dalla pars plana. Per non compromettere la retina, il cristallino e la base del vitreo la sede ideale per una incisione chirugica (sclerotomia) è la parte centro-superiore della pars plana situata a 3-4 mm dal limbus BASE DEL VITREO: è una zona larga 3-4 mm situata a cavallo dell’ora serrata

DEFINIZIONE DI DISTACCO DI RETINA SEPARAZIONE DELLA RETINA SENSORIALE DALL’EPITELIO PIGMENTATO PER LA PRESENZA DI LIQUIDO SOTTORETINICO 12

DDR REGMATOGENO DDR NON REGMATOGENO CLASSIFICAZIONE DDR REGMATOGENO DDR NON REGMATOGENO

DDR REGMATOGENO TRAUMATICO SPONTANEO

DDR NON REGMATOGENO DA TRAZIONE RETINOPATIA PROLIFERANTE ESSUDATIVO TRAUMA OCULARE PERFORANTE ESSUDATIVO PROCESSI INFIAMMATORI SECONDARIO TUMORI COROIDEALI

METODICHE DI ESAME Esame del fundus previa instillazione di midriatici Oftalmoscopia diretta Oftalmoscopia indiretta (indentaz. sclerale) Biomicroscopia del segmento posteriore

DDR REGMATOGENO AB ESTERNO VITRECTOMIA VIA PARS-PLANA TECNICHE CHIRURGICHE DDR REGMATOGENO AB ESTERNO VITRECTOMIA VIA PARS-PLANA

DEFINIZIONE Il “distacco di retina regmatogeno” consiste nella separazione dell’epitelio pigmentato dal neuroepitelio ed è sempre preceduto da una rottura

PATOGENESI DEL DDR REGMATOGENO MECCANISMI FONDAMENTALI Considerazioni generali Formazione delle rotture retiniche Perdite delle normali adesioni Effetti delle forze inerziali

Considerazioni generali PATOGENESI DEL DDR REGMATOGENO MECCANISMI FONDAMENTALI Considerazioni generali Alterazione croniche degenerative Vitreo e strati retinici interni Epitelio pigmentato con la coriocapillare

Trazione vitreoretinica Degenerazione retinica PATOGENESI DEL DDR REGMATOGENO MECCANISMI FONDAMENTALI Formazione della rottura retinica Trazione vitreoretinica (Distacco Posteriore di Vitreo) Degenerazione retinica Rottura retinica

Perdita della normale adesione PATOGENESI DEL DDR REGMATOGENO MECCANISMI FONDAMENTALI Perdita della normale adesione E’ causata da una alterazione quantitativa e qualitativa della matrice mucopolisaccaridica o di glicosaminoglicani normalmente esistente tra i segmenti esterni dei fotorecettori ed i processi villosi dell’epitelio pigmentato

PATOGENESI DEL DDR REGMATOGENO MECCANISMI FONDAMENTALI Effetti delle forze inerziali Le forze inerziali sono quelle che, una volta instauratosi un distacco vitreale, contribuiscono all’estensione del distacco vitreale stesso, ad accellerare la formazione di una rottura retinica, ad incrementare le dimensioni del distacco retinico.

Trazione vitreoretinica Degenerazione retinica PATOGENESI DEL DDR REGMATOGENO Trazione vitreoretinica (Distacco Posteriore di Vitreo) Degenerazione retinica Rottura retinica Liquido nello spazio sottoretinico Distacco di retina

LIQUIDO SOTTORETINICO IPOTESI Essudazione coroideale da contatto vitreo-epitelio pigmentato 2. Essudazione coroideale primitiva

Pressione idrostatica Liquido sottoretinico Fisiologia ++ Forze Osmotiche Pressione idrostatica Trasporto Attivo + ++++ Equilibrio

Liquido sottoretinico Fisiologia Forze osmotiche Dovute al gradiente di pressione osmotica presente tra lo spazio sottoretinico e la coroide extravascolare e tra questa ed il plasma Trasporto attivo acqua-soluti Il movimento di liquido in vitro attraverso l’EPR nonostante differenze di pressioni osmotiche e idrostatiche  l’esistenza di un trasporto attivo acqua-soluti Pressione idrostatica Se esiste una pressione differenziale tra il vitreo e lo spazio sottoretinico, essa può influenzare il movimento di liquido attraverso l’EPR

Liquido sottoretinico Fisiopatologia del liquido sottoretinico Danno dell’EPR Passaggio di proteine dalla coroide allo spazio sottoretinico e richiamo di acqua liquido sottoretinico a densità sempre maggiore Dopo qualche settimana l’EPR “guarisce”,ritorna barriera impermeabile e blocca il passaggio di proteine dalla coroide allo spazio sottoretinico Ciò determina un aumento della pressione oncotica sottoretinica che si contrappone all’azione di deturgescenza dell’EPR Ulteriore accumulo di liquido proveniente dai corpi ciliari umor vitreo  spazio sottoretinico

FATTORI PREDISPONENTI DISTACCO DI RETINA REGMATOGENO FATTORI PREDISPONENTI sesso e razza ereditarietà alterazioni retiniche periferiche anomalie oculari congenite agenti miotici malattie ed anomalie sistemiche fattore stagionale

operazioni intraoculari emorragie vitreali flogosi corioretinica DISTACCO DI RETINA REGMATOGENO FATTORI PRECIPITANTI miopia traumi operazioni intraoculari emorragie vitreali flogosi corioretinica

MIOPIA Il 40% dei DDR si verifica in pz miopi a causa di: Degenerazione a lattice: più frequente nei miopi 3D Atrofia corioretinica diffusa  piccoli fori in miopia elevata Vitreo: la sineresi, la sinchisi ed il DPV sono più frequenti Miopia > 5 D Pazienti di oltre 60 anni miopi > 5 D hanno il 2,4% di rischio di sviluppare un DDR differentemente dai coetanei emmetropi che invece hanno un rischio dello 0,06% Il rischio aumenta sempre più all’aumentare della miopia ed ancor di più in occhi sottoposti ad estrazione del cristallino

TRAUMI Precedono il DDR nel 30% circa dei casi Causa principale di DDR nei giovani adulti e nei bambini La maggioranza dei DDR post-traumatici è causata da traumi contusivi Dopo traumi contusivi il 75% delle rotture è costituito da dialisi retiniche Nell’85% dei casi dei DDR post-traumatici si riscontrano dialisi retiniche

PSEUDOFACHIA ED AFACHIA 0,5 - 2% dei soggetti pseudofachici sono a rischio di sviluppare un DDR. Tale rischio è incrementato in caso di interruzione della capsula posteriore del sacco del cristallino e di perdita di vitreo. Tale rischio è maggiore nel primo anno postoperatorio (ICCE > ECCE > PHACO). Incremento del rischio di sviluppare un DDR è riscontrato anche in soggetti sottoposti a capsulotomia Nd:Yag laser.

DISTACCO DI RETINA REGMATOGENO CLASSIFICAZIONE equatoriale orale misto

SINTOMATOLOGIA Fotopsia (trazione vitreoretinica) Miodesopsie (degenerazione vitreale) Riduzione del campo visivo Perdita della visione centrale a grande anello (anello di Weiss) a ragnatela a piccole macchie

SEGNI OBBIETTIVI DI DDR Pupilla: segno di Marcus-Gunn IOP: di solito più bassa dell’occhio adelfo Camera anteriore: tyndall + Rotture retiniche Aspetto del distacco Mobilità del distacco Pieghe retiniche Linee di demarcazione sottoretinica Fibrosi sottoretinica Proliferazione vitreoretinica (PVR) Segni precoci Segni tardivi

SEGNI TARDIVI DEL DDR REGMATOGENO (importanza prognostica) PIEGHE RETINICHE

SEGNI TARDIVI DEL DDR REGMATOGENO (importanza prognostica) LINEE DI DEMARCAZIONE

SEGNI TARDIVI DEL DDR REGMATOGENO (importanza prognostica) FIBROSI SOTTORETINICA

OFTALMOSCOPIA INDIRETTA Preparazione del paziente Dilatazione delle pupille: a) anestetico locale  minore disagio del paziente +  lacrimazione riflessa  ridotto wash out del midriatico b) tropicamide 1% + fenilefrina 1% Posizionamento del paziente: supino con spazio limitrofo sufficiente per poter girare attorno al paziente durante l’esame dei vari settori retinici

OFTALMOSCOPIA INDIRETTA L’ingrandimento (immagine invertita verticalmente ed orizzontalmente) è indipendente dal difetto refrattivo del paziente ed è determinato dalla potenza della lente asferica utilizzata: maggiore è il potere più ampio risulta il campo esaminato con conseguente diminuzione dell’ingrandimento dei particolari osservati + 20 D X 3,5 volte campo di 40° + 30 D X 2 volte campo di 60°

OFTALMOSCOPIA INDIRETTA Tecnica Controllare la distanza interpupillare ed allineare il fascio in modo che sia localizzato al centro del campo di osservazione Chiedere al paziente di tenere entrambi gli occhi aperti Tenere la lente con una mano e con l’altra tenere aperte le palpebre Inizialmente esaminare la periferia e non il polo posteriore per evitare intensa fotofobia Essere preparati a girare attorno al paziente Eseguire l’indentazione sclerale

OFTALMOSCOPIA INDIRETTA Indentazione sclerale Permette di esaminare le aree più anteriori della periferia del fundus Aumenta il contrasto tra coroide e retina sensoriale evidenziando aree poco o non apprezzabili

LOCALIZZAZIONE DELLE ROTTURE

Chirurgia del distacco di retina ab externo

Tutti i casi eccetto che: INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA DEL DDR AB EXTERNO Tutti i casi eccetto che: Rotture giganti ( > 3 ore) Rotture multiple e/o complesse (es. lembo arrotolato) Proliferazione vitreoretinica ( PVR  C2) Emovitreo, scarsa midriasi Pseudofachia ? Distacco essudativo Distacco secondario Il successo anatomico del trattamento ab externo del DDR regmatogeno è di oltre il 90%.

PROGNOSI NEI DDR MACULA-OFF Occhi con DDR macula-off operati ab externo raggiungono ottima acuità visiva se operati entro i primi 10 giorni dal distacco maculare. L’acuità visiva è migliore rispetto quella di occhi macula off operati dopo 11 giorni. Pazienti di età  60 anni macula-off ottengono i migliori risultati funzionali postoperatori. La durata del distacco maculare e l’età dei pazienti non influiscono sul successo anatomico. Hassan TS et al. Ophthalmology 2002;109:146-152

OBBIETTIVI Chiusura di tutte le rotture retiniche Rilasciamento della trazione vitreale sulle rotture retiniche

Chiusura di tutte le rotture retiniche OBBIETTIVI Chiusura di tutte le rotture retiniche Piombaggio Retinopessia diatermia criopessia fotocoagulazione Rilasciamento della trazione vitreale sulle rotture retiniche

Disinfezione del fornice congiuntivale Povidone iodato 5 %

Anestesia Generale (più frequente) Sottotenoniana + acinesia

Piombaggio (Custodis) Tecniche di indentazione Piombaggio (Custodis) Definizioni Piombaggio: è una procedura chirurgica che mira ad indentare la sclera verso l’interno Impianto: viene utilizzato per indentare la sclera. Può essere intrasclerale( non più utilizzato) o episclerale Scopo Chiudere le rotture retiniche avvicinando l’epitelio pigmentato alla retina sensoriale ed allentare la trazione vitreoretinica Orientamento Radiale: l’impianto è orientato perpendicolarmente al limbus Circonferenziale: parallelo al limbus Cerchiaggio: parallelo al limbus, include l’intera circonferenza bulbare, creando un’indentazione per 360°

Indicazioni del Piombaggio 1. Radiale Ampie rotture a ferro di cavallo, specie quando si teme un aspetto a bocca di pesce Rotture posteriori (facile da suturare) 2. Circonferenziale Rotture multiple localizzate in uno o due quadranti e/o a varia distanza dall’ora serrata Rotture anteriori Rotture ampie, come le dialisi e le rotture giganti ( > 3 ore) 3. Cerchiaggio (Arruga) Rotture che coinvolgono tre o quattro quadranti Degenerazione a lattice che interessa tre o quattro quadranti Distacco retinico esteso senza rotture identificabili (  rotture preequatoriali) Proliferazione vitreoretinica grado C Distacco di retina nell’afachico

Materiali e Tipi del Piombaggio Spugna di silicone morbido Banda o fascetta di silicone morbido Impianto scanalato di silicone morbido

Materiali e Tipi del Piombaggio Impianto in silicone: Spugna o Gomma ? SPUGNA contiene cellule d’aria chiusa non tra loro in comunicazione  maggiore compressibilità ed elasticità  il piombaggio aumenta postoperatoriamente se si rompono le cellette durante la manipolazione  spazi morti irregolari  irraggiungibili dalle difese immunitarie  maggiore possibilità di sovrainfezioni piombaggio esteso, rilevato, regolare, meno delimitato, di dimensioni difficilmente regolabili. Impossibilità di modellamento dell’impianto superficie esterna irregolare  capsula fibrosa postoperatoria più debole GOMMA facili da modellare, non forniscono supporto alla crescita batterica uniforme avvolgimento da parte della capsula fibrosa postoperatoria piombaggio regolare

Apposizione del Piombaggio Tecnica I mezzi piombanti sono suturati alla sclera con punti di sutura a materasso in Supramid o Dacron o Nylon 4.0 o 5.0 L’ago deve penetrare la sclera per circa metà del suo spessore ed avanzare nel piano interlamellare per 2-3 mm prima di riaffiorare sulla superficie sclerale Evitare che l’ago ruoti nel porta aghi per evitare che così facendo i suoi margini taglienti resechino parzialmente o totalmente l’esile strato sclerale sovrastante Non è necessario ottenere passaggi sclerali estremamente profondi o lunghi giacché il piombaggio deve essere ancorato fino a quando sarà circondato dalla fibrosi tissutale reattiva (poche settimane) L’impianto piombante deve essere sufficientemente largo da coprire la/e rottura/e con un margine di almeno 1-2 mm Il piombaggio deve avere la minore altezza necessaria a chiudere le rotture ed allentare la trazione vitreoretinica L’eventuale drenaggio del liquido sottoretinico va eseguito prima di serrare il piombaggio

Apposizione del Piombaggio Complicanze Eccessiva compressione  necrosi tissutale (sindrome da cerchiaggio) Estrusione Sovrainfezione

Drenaggio del liquido sottoretinico Obbiettivi Contatto immediato tra la rottura retinica e la parete indentata del bulbo per lo sviluppo dell’adesione indotta dalla retinopessia Localizzare le rotture e/o il piombaggio in caso di distacco con ampie bozze Ridurre il volume intraoculare per portare a termine l’indentazione del piombaggio Drenare il liquido sottoretinico viscoso nei distacchi di vecchia data Impedire la riapertura di rotture con sede nei quadranti inferiori, giacchè è proprio inferiormente che , in ortostatismo, il liquido sottoretinico tende sempre a depositarsi Ridurre i timori di complicanze da aumento della pressione intraoculare

Drenaggio del liquido sottoretinico Sede della perforazione Zone relativamente avascolari: lontano dalle vene vorticose e dalle arterie ciliari lunghe. Sedi di elezione sono al di sopra ed al di sotto delle arterie ciliari lunghe (ore 3-9) e nasalmente alle ore 12 e temporalmente alle ore 6 dove si incontrano i vasi coroideali nasali e temporali Lontano dalle rotture retiniche Dove il liquido sottoretinico è abbondante Quasi sempre posteriormente al piombaggio. Può essere eseguita anteriormente al piombaggio in presenza di una scarsa quantità di liquido sottoretinico posteriormente o quando il liquido sia più abbondante anteriormente (ora serrata distaccata dalla coroide) o quando una perforazione posteriore sia tecnicamente pericolosa o difficile.

Drenaggio del liquido sottoretinico Fallimento del drenaggio Zona di perforazione priva di liquido sottoretinico Incompleta perforazione della coroide Non idonea (obliqua) perforazione della coroide

Drenaggio del liquido sottoretinico Complicanze della puntura evacuativa Sanguinamento della coroide Incarceramento della retina improvvisa interruzione del drenaggio del liquido fossetta o piega retinica improvvisa interruzione del drenaggio del liquido foro al centro di una fossetta o di una piega retinica Foro retinico Foro retinico e perdita di vitreo

Tecniche di Retinopessia Diatermia Criopessia Fotocoagulazione Cicatrice corioretinica Chiusura della rottura e adesione della retina

Retinopessia Diatermia Corrente elettrica (ioni) alternata ad intensità costante ed alta frequenza Perdita di parte dell’ energia elettrica per la resistenza elettrica tissutale L’energia perduta viene trasformata in calore

Retinopessia Diatermia Attualmente non è utilizzata per retinopessia ma solo per marcare la sede del drenaggio e per evitare sanguinamenti coroideali precedentemente alla puntura trans-sclerale

Retinopessia Criopessia Un gas decomprimendosi, cioè passando da una elevata pressione a quella atmosferica, produce freddo senza necessità di passare da uno stato della materia ad un altro (effetto Joule-Thomson) Bombola di gas ad alta pressione  tubo in argento (ottimo conduttore)  punta della sonda a pressione atmosferica espansione del gas  raffreddamento della punta della sonda  ritorno del gas in senso inverso attraverso la sonda  rilascio del gas nell’aria ambiente

Retinopessia Criopessia Attraverso la sclera a tutto spessore La sclera va indentata con l’estremità della sonda Dopo ogni applicazione aspettare pochi secondi con la sonda in situ per attendere che i tessuti si scongelino (evitare rotture sclerali o coroideali con sanguinamento ) Non causa necrosi tissutale (scleromalacia) Più elevato rischio di PVR

Fotocoagulazione laser Retinopessia Fotocoagulazione laser Raramente utilizzata in sala operatoria (caschetto a diodi) durante intervento chirurgico ab externo, ma soprattutto nel trattamento ambulatoriale delle rotture retiniche senza distacco oppure negli interventi ab interno

Suggerimenti intraoperatori E’ auspicabile che il cerchiaggio sia equatoriale non solo per un ottimo effetto di detensione vitreoretinica ma anche per evitare un suo scivolamento anteriormente o posteriormente. Se ciò non è possibile, disporre il cerchiaggio lungo una delle sue circonferenze maggiori ed eventualmente usare una bandelleta asimmetrica Per risparmiare le vene vorticose modellare “ad hoc” la bandelletta

Problemi intraoperatori Muscoli obliqui Stafiloma Drenaggio prematuro (foro iatrogeno) Aumento della IOP da eccesso di depressione sclerale  occlusione acr  paracentesi Marcato ipotono oculare dopo il drenaggio del liquido sottoretinico  iniezione intraoculare di aria o di fisiologica Pieghe retiniche (fenomeno della “bocca di pesce”)  iniezione intraoculare di fisiologica od aria / bottone radiale

Cause di insuccesso Errata induzione della reazione corioretinica Errata disposizione del piombaggio Mancata identificazione di rotture retiniche Rotture retiniche di nuova formazione Rotture retiniche iatrogene Pieghe fisse o retrazione vitreoretinica massiva

Complicanze postoperatorie Glaucoma da chiusura angolare Ischemia del segmento anteriore Endoftalmite Edema maculare cistoide Membrane epiretiniche Infezione o espulsione del piombaggio Diplopia e strabismo Miopizzazione Vitreoretinopatia proliferativa Distacco di retina persistente o ricorrente Distorsione maculare da piombaggio malposizionato