Prendere in carico La MG tra nosografia e bisogni Massimo Tombesi CSeRMEG XXI Congresso ottobre 2009 Costermano del Garda (VR)

XXI Congresso CSeRMEG ottobre Il percorso della MG La MG italiana ha migliorato molto, nellarco di 30 anni, la sua capacità di utilizzare le conoscenze scientifiche e leggerle criticamente Ma non ha prodotto molti riferimenti fondati sulla sua esperienza originale –(ci sono però 12 anni di storie su Occhio Clinico, uniche ed originali, poco categorizzabili, come è sempre la cura degli individui) Nella pratica, dalla divaricazione tra conoscenza e performance, emerge il Medico di Medicina Generale come uno che crede di fare un altro lavoro

XXI Congresso CSeRMEG ottobre Conoscenza e performance Il gap tra teoria (le conoscenze, lEBM, le linee guida, ecc.) e la pratica ha prodotto nella MG: –una sensazione di caduta: le performance non sono mai quelle attese o che si pensa siano dovute; la gestione delle patologie non è mai sistematica, come da linee guida –il tentativo di adeguarsi, che si rivela poco fruttuoso (i gap persistono) e a volte rende difficile il rapporto con i pazienti, che si aspettano altro –modelli professionali (percorsi diagnostico-terapeutici, valutazioni di qualità, incentivi) centrati sulle patologie –Molta (troppa?) formazione pure centrata sulle patologie, le linee guida, i percorsi, il ruolo del MMG su …

XXI Congresso CSeRMEG ottobre La specializzazione La specializzazione nasce, sul piano della conoscenza, come necessità di approfondimento, e sul piano della pratica come risposta allalto rischio, al paziente difficile, complicato Lapproccio specialistico alle patologie croniche è sistematico e verticale (esclude tutto il resto, semmai demandato ad un altro specialista) Lo specialista è necessario quando centrarsi sulla patologia è prioritario (criticità, difficoltà diagnostica o terapeutica) Una corrente di pensiero attribuisce agli infermieri, in ospedale, la gestione degli aspetti extra-clinici e della relazione umana col paziente (la complessità si risolve come somma di semplicità)

XXI Congresso CSeRMEG ottobre Le linee guida Un prodotto dellapproccio specialistico verticale e sistematico sono le linee-guida sulle patologie o su condizioni di rischio (diabete, ipertensione, BPCO) –E necessario (e possibile) seguirle per ogni paziente affetto dalla patologia? Quanto sono fondate? Quanto sono rappresentativi dei nostri pazienti gli studi su cui si basano? –I criteri diagnostici delle patologie sono sempre più estesi (abbassamento delle soglie diagnostiche), le prevalenze si dilatano e aumentano i malati che non sanno di esserlo (!) –Gli interventi (diagnosi, terapie, monitoraggi) si dilatano per coprire fasi precoci delle patologie che non sempre evolvono verso malattie (prevenire è meglio che curare, ma quali NNT sono accettabili?)

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8 Gli esempi più facili da fare Ipertensione –Ci sono ben pochi dati sullipertensione lieve nei soggetti giovani, fascia importante di preoccupati sani –Le linee guida indicano numerosi accertamenti da praticare, ma un set ridotto è equivalente Diabete –lemoglobina glicata è diventato lindicatore principale di adeguatezza del trattamento, ma la sua riduzione ha meno importanza al crescere delletà –Il controllo glicemico ottimale ha mostrato rischi maggiori dei benefici e non riduce gli eventi cardiovascolari –Con labbassamento della soglia diagnostica a 126 mg% abbiamo molti diabetici ben controllati senza terapia (ma da monitorare sempre strettamente)

XXI Congresso CSeRMEG ottobre Gli esempi più facili da fare BPCO –prevalenze fino al 16% (rilevate con spirometria); molti stadi lieve e moderato, in soggetti anziani (la maggioranza), sono diagnosi irrilevanti e senza indicazioni terapeutiche specifiche Depressione –Una epidemia di diagnosi: riportate prevalenze enormi, incluse le depressioni minori e sottosoglia –Leffetto dei farmaci sulle forma minori è incerto (abbiamo una ricerca in corso) –La depressione come realtà biologica è divenuta sinonimo di oggetto di terapia farmacologica (la parola, il supporto, le psicoterapie, non sono biologia?)

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XXI Congresso CSeRMEG ottobre Disease-mongering Gli interessi commerciali sottostanti al disease- mongering sono sinergici alla medicina difensiva, ma la promuovono anche –Entrambi sono alla base dello stesso fenomeno di medicalizzazione di massa La difesa del paziente da interventi inutili o dannosi fa parte della presa in carico che solo la MG (alcuni MMG…) si ostinano a praticare Ma sempre più spesso, paradossalmente, sono i pazienti a non essere più orientati a se stessi –la perdita della capacità di autodefinirsi porta alla ricerca di diagnosi che definiscano –il MMG orientato alle persone rischia di proporre un prodotto che non va più di moda

XXI Congresso CSeRMEG ottobre La nosografia Aumentano le categorie nosografiche e le iniziative di sensibilizzazione (spesso parallelamente alla disponibilità di farmaci) –Tabagismo, disturbo da iperattività, sindrome delle gambe senza riposo, sindrome della guerra del golfo, stanchezza cronica, disturbo ipoattivo del desiderio sessuale, dipendenza da Internet … le non malattie (Moynihan) Condizioni di rischio vengono concettualizzate e trattate come malattie –Ipertensione, preipertensione, intolleranza al glucosio osteoporosi, osteopenia, dislipemie, fumo

XXI Congresso CSeRMEG ottobre La nosografia Anche in ambito strettamente clinico, la definizione nosografica (diagnosi) spesso non identifica categorie omogenee di pazienti, venendo meno alla sua prima ragione –Pazienti con la medesima condizione necessitano di interventi diversi o non ne hanno affatto bisogno La classificazione in stadi amplia le popolazioni ritenute a rischio, da trattare, sorvegliare, delegare Labbassamento delle soglie diagnostiche per le condizioni di rischio ha aggravato le disomogeneità –Quanti trattamenti e monitoraggi sono davvero necessari?

XXI Congresso CSeRMEG ottobre I PDT orientati alle patologie Diversi percorsi diagnostico-terapeutici sviluppati localmente per i MMG propongono i medesimi indicatori per tutti, con poche eccezioni –Questo orienta pesantemente lattività del MMG e le sue limitate risorse verso compiti e modalità assistenziali centrate sulla patologia (ospedalizzazione del territorio) Non vi sono indicatori di qualità coerenti con le specificità assistenziali della MG (informazione, provvedimenti non farmacologici, istruzione, non- compliance, diseguaglianze e molto altro) –In UK, a 6 anni dal New Contract non abbiamo ancora dati sugli esiti (sarà interessante vederli), ma intanto gli indicatori sono divenuti obiettivi nella pratica (si parla di aumentarli)

XXI Congresso CSeRMEG ottobre Indicatori di qualità fondati sulla nosografia Gli indicatori di qualità fondati sulla nosografia e sulle linee guida (più o meno EBM) rappresentano –La resa della qualità alla (presunta) EBM (in questo caso, uno dei due concetti è superfluo) –La rinuncia della MG ad affermare le sue specificità professionali (dove sono indicatori prodotti dalla MG?) –La messa in ombra delle differenze

XXI Congresso CSeRMEG ottobre Definizioni La definizione nosografica del paziente è di certo un indicatore importante dei suoi bisogni, tuttavia: –risulta in molti casi collegata a raccomandazioni medicalizzanti ed eccessive, di efficacia incerta, poco praticabili e che conducono alla delega –i bisogni – di competenza pertinente alla MG – non sono identificati dalla sola diagnosi –piani e percorsi diagnostico-terapeutici centrati sulla diagnosi rischiano di mettere in ombra la presa in carico a più ampio raggio che i MMG effettuano (un altro lavoro)

XXI Congresso CSeRMEG ottobre Il paziente si autodefinisce Il paziente viene definito come tale con criteri nosografici –classificato come affetto da una patologia, e con ciò si affermano due identità: il medico che definisce e il paziente che viene definito –A sua volta, la patologia definisce automaticamente il trattamento Tuttavia il paziente (lunico che può avere una vera visione olistica) si autodefinisce nel descrivere la sua infermità –i suoi bisogni (inclusi quelli non espressi) possono essere identificati e descritti, anche al di fuori della nosografia Con ciò anche il medico, nel suo ruolo, viene ridefinito

XXI Congresso CSeRMEG ottobre Lautodefinizione del paziente, oppure la descrizione dei suoi bisogni derivati da condizioni sociali, mentali, psicologiche, o di orientamento e supporto, fanno della presa in carico il piano di lavoro del MMG, più che non la sua appartenenza ad una condizione nosografica Ammettere la legittimità di autodefinizione da parte del paziente, riporta al centro la sua unicità Tutto ciò è una presa datto, non implica un disvalore della nosografia, che rimane strumento essenziale per la cura

XXI Congresso CSeRMEG ottobre Nosografia e bisogni Nosografia (la patologie) Bisogni (espressi o meno, ma reali: le necessità dei pazienti, i modi in cui il MMG se ne fa carico, la sua responsabilità, ma anche i limiti) –Non una contrapposizione (i bisogni sono anche correlati alle patologie), –ma diversi punti di vista (è normale quando si parla di Medicina Generale)

XXI Congresso CSeRMEG ottobre Cosa sono i bisogni? Concetto non ben definibile in astratto e in modo preciso, ma ben percepibile ed esercitato dalla MG –Tutto ciò che è correlato alla salute ma non trova completo riscontro nella definizione della patologia e nella sua terapia (fattori di contesto) –gli effetti che la patologia produce nel paziente, che interferiscono con la sua vita e che richiedono interventi a margine della terapia –Lincertezza rilevante (o le domande emergenti dalle conoscenze attuali) che rimandano alla ricerca come setting assistenziale (altrimenti non si potrebbe parlare di presa in carico) Loggetto di intervento del MMG in quanto interfaccia tra la scienza e le persone: –il MMG che parla due linguaggi, –ma anche che agisce diversi ruoli –Più facile da descrivere in forma di storie che da definire

XXI Congresso CSeRMEG ottobre Il MMG si occupa di aspetti non solo clinici dei problemi presentati dai pazienti –Aspetti psicologici, sociali, diseguaglianze, fragilità, comorbidità, che influiscono sempre sulla gestione clinica del paziente, e perciò bisogna tenerne conto Il MG viene consultato anche da persone sane –a rischio o meno; per informazioni, consigli, per ricomporre la frammentazione di altri interventi … La presa in carico del paziente (e dellassistito) è quindi ad ampio spettro Lincertezza, i bisogni inevasi, rimandano invece alla ricerca (un altro modo di presa in carico!)

XXI Congresso CSeRMEG ottobre i bisogni Fattori psicologici, sociali, familiari, condizioni di svantaggio economico o culturale, logistico, che creano ostacolo o complicano la cura Necessità assistenziali dei pazienti che richiedono azioni da parte del MMG o di altri per rendere effettivo il percorso diagnostico, terapeutico e di follow up (coordinamento, gestione, contatti, informazioni …) Condizioni non ben definibili in termini di patologia: fragilità nellanziano, condizioni di disagio complesse con motivazioni anche extra-cliniche, ecc. Bisogni di informazione e orientamento sulluso di servizi, consulenze, terapie Le necessità del paziente di stabilire un buon equilibrio ed adattamento a seguito della malattia: rassicurazione, reazioni di ansia o depressione, bisogno di affidarsi, di coping

XXI Congresso CSeRMEG ottobre La presa in carico Nellinsieme, e accanto alla gestione clinica, lavorare sui bisogni – oggettivi e soggettivi – identifica la presa in carico del paziente –Un aspetto poco esplicitato del lavoro del MMG –Il tessuto connettivo delle cure mediche –Qualcosa che la ospedalizzazione del territorio metterebbe in ombra Con la ricerca, la presa in carico va oltre il singolo paziente Anche lorganizzazione e suddivisione del lavoro è un modo di facilitare la presa in carico collettiva, purché non sia una inutile frammentazione assistenziale

XXI Congresso CSeRMEG ottobre Le ragioni della Medicina Generale sono anche (o soprattutto?) nella distanza tra la definizione nosografica del paziente e i suoi bisogni nella vita reale –La continuità assistenziale garantita dal MMG è lespressione principale di questa distanza, in quanto riempie i gap tra gli interventi medici/sanitari –Gli interventi si fanno, il MMG cè

XXI Congresso CSeRMEG ottobre La popolazione assistita si può anche descrivere in termini di bisogno di presa in carico (con ciò che ne consegue in termini di impegno, risorse, priorità): –la routine quotidiana, il banale, ciò che può nascondere ad uno sguardo non attento –linformazione, la persona disorientata/preoccupata –i pazienti a rischio: basso, medio, alto (prevenzione secondaria, fasi di scompenso/instabilità di patologie croniche) –i non attenders, i non complianti, le diseguaglianze –la sofferenza attuale (dolore, invalidità, depressione …) –le comorbidità, la fragilità (anziani, ma non solo) –il paziente terminale La popolazione assistita: uno sguardo non nosografico

XXI Congresso CSeRMEG ottobre Ci sono pericoli? Foto M. Tombesi, 2009 Autoreferenzialità? Retorica? Stereotipi romantici?

XXI Congresso CSeRMEG ottobre Il modello biopsicosociale della medicina solleva il problema dello status professionale dei medici. Allo stato attuale, poiché i medici ricevono uneducazione adeguata soltanto al trattamento dei problemi di natura fisiologica e biochimica, un problema dovrebbe prima essere identificato come di natura fisiologica e biochimica e poi essere assegnato a coloro che appartengono alla corporazione dei medici. Il modello biopsicosociale della medicina solleva il problema dello status professionale dei medici. Allo stato attuale, poiché i medici ricevono uneducazione adeguata soltanto al trattamento dei problemi di natura fisiologica e biochimica, un problema dovrebbe prima essere identificato come di natura fisiologica e biochimica e poi essere assegnato a coloro che appartengono alla corporazione dei medici. Azzone GF. Bioetica, anno X n°1

XXI Congresso CSeRMEG ottobre Che fondamenti ha per un medico lintervento su aspetti che travalicano i fondamenti scientifici della professione a cui è stato formato ed abilitato (cioè giuridicamente legittimato ad operare)? Dove sta scritto che la nosografia è insufficiente a descrivere lagenda di un medico?

XXI Congresso CSeRMEG ottobre La sofferenza

XXI Congresso CSeRMEG ottobre Sin dalle più antiche origini, loggetto della medicina è sempre stato la sofferenza, non le patologie Lo sviluppo scientifico successivo ha portato ad identificare, descrivere e classificare patologie, sulla base di quel mandato Non si può quindi sostenere ora che loggetto della professione medica sia divenuto qualcosa di diverso

XXI Congresso CSeRMEG ottobre Il paziente si autodescrive Nel momento in cui si riconoscono una descrizione di sintomi e levidenza di segni riconducendoli ad una entità nosografica (processo diagnostico) si compie unoperazione scientifica Nel momento in cui si riconosce al paziente non solo la capacità, ma anche la pertinenza e legittimità di autodescriversi - in un contesto professionale con fondamenti scientifici - ci si trova di fronte ad una sfida: –fare di questo riconoscimento di capacità e legittimità non solo una azione di "tolleranza, empatia o buona educazione nei confronti della persona malata, ma la base di una prassi fondata (anche) sullautodefinizione e il riconoscimento di bisogni

XXI Congresso CSeRMEG ottobre Verso altri ambiti da esplorare: –La MG centrata sul paziente in unepoca in cui le persone sono progressivamente sempre più centrate sulle patologie –Il MMG fuori mercato, e lindustria della salute: un prodotto non più di moda? –Lo sguardo generalista in una cultura dello specialismo –Linformazione: necessaria, fuorviante, impossibile

Buona pandemia a tutti!