Aspetti Infermieristici PROBLEMATICHE POST OPERATORIE nel paziente sottoposto ad intervento di chirurgia vascolare Aspetti Infermieristici Chiavari 03 novembre 2006

Chiavari 03 novembre 2006

Monitoraggio in UTIR Generalmente i pazienti ricoverati in rianimazione sono monitorati attraverso: Catetere Venoso Centrale (giugulare o succlavia o femorale) per valutare la pvc Monitoraggio Invasivo della pressione arteriosa Cateterizzazione vescicale per valutazione diuresi Monitoraggio ECG, spO2, NiBp Chiavari 03 novembre 2006

…il paziente sottoposto a chirurgia vascolare sovente utilizza anche Monitoraggio Emodinamico ( Picco®) CRRT Continuous Renal Replacement Therapies Recupero post operatorio delle perdite ematiche … Chiavari 03 novembre 2006

…ma ricordiamoci Che nessuna strumentazione elettronica potrà sostituire l’occhio vigile dell’infermiere che deve porre attenzione a tutti i segni che il paziente mostra. Ad esempio nell’ambito della chirurgia vascolare ricordiamo che nessuna strumentazione ci segnala se un arto diviene ischemico, si modifica il suo colorito cutaneo, la sua temperatura… Chiavari 03 novembre 2006

Il PiCCO ® Permette una valutazione accurata dell’emodinamica del paziente. Chiavari 03 novembre 2006

Ma soprattutto ricordiamoci che LAVORIAMO IN EQUIPE Compito dell’infermiere è predisporre il materiale occorrente e collaborare con l’anestesista nella procedura di inserimento dei cateteri e nella gestione dello strumento. E importante attuare le terapie prescritte con rapidità e precisione. Ma soprattutto ricordiamoci che LAVORIAMO IN EQUIPE Chiavari 03 novembre 2006

Utilità dello strumento Fornisce in continuo: Gittata cardiaca Resistenze periferiche Frequenza cardiaca Pressione arteriosa… Attraverso termodiluizioni che vengono effettuate in maniera intermittente: L’output cardiaco L’indice cardiaco funzionale…. Chiavari 03 novembre 2006

Quali ad esempio reintegro volemico, emazie, aumento inotropi…. Attraverso un diagramma i dati ottenuti vengono valutati nel loro insieme ed il medico prescrive eventuali variazioni della terapia in atto Quali ad esempio reintegro volemico, emazie, aumento inotropi…. Il materiale utilizzato è particolarmente costoso e delicato. Nostro compito è averne cura ed evitare danni specialmente durante le procedure assistenziali Chiavari 03 novembre 2006

Decision tree for hemodynamic / volumetric monitoring** CI (l/min/m 2 ) <3.0 >3.0 R E GEDI (ml/m 2 ) <700 >700 <700 >700 S or ITBI ( ml/m 2 ) <850 >850 <850 >850 U L T S ELWI (ml/kg) <10 >10 <10 >10 <10 >10 <10 >10 V+ V+! Cat Cat V+ V+! V - Cat V - T GEDI (ml/m 2 ) >700 700 - 800 >700 700 - 800 >700 700 - 800 700 - 800 H 1. or ITBI (ml/m 2 ) >850 850 - 1000 >850 850 - 1000 >850 850 - 1000 850 - 1000 E + R T 2. Optimise to A SVV (%) <10 <10 <10 <10 <10 <10 <10 <10 A P R Y G E CFI (1/min) >4.5 >5.5 >4.5 >5.5 T or GEF (%) >25 >30 >25 >30 OK! * ELWI (ml/kg) £ 10 £ 10 £ 10 £ 10 (slowly responding) V + = volume loading (! = cautiously) V - = volume contraction Cat = catecholamine / cardiovascular agents + SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrh ythmia Chiavari 03 novembre 2006 **without guarantee *not available in USA

La CRRT Continuous Renal Replacement Therapies Le principali tecniche di cui si compone la “C.R.R.T.” sono:   SCUF - Slow Continuous Ultrafiltration”.  CVVH  - Continuous Veno Venous Hemofiltration”. Il filtro ad alta permeabilità produce preferibilmente in modo spontaneo, una grande quantità di acqua plasmatica (ultrafiltrato) che viene sostituita da liquido di sostituzione (infusato) secondo un programma di bilancio predefinito; Chiavari 03 novembre 2006

CVVHD - Continuous Veno Venous Hemodialysis. La terapia prevede , il passaggio di liquido di dialisi in sacche a flussi ridotti rispetto alla dialisi tradizionale per garantire un trattamento dialitico continuo secondo il principio diffusivo, senza avvalersi del fattore convettivo.   CVVHDF - Continuous Veno Venous Hemodiafiltration. Questa tecnica che prevede l’uso di emofiltri ad alta permeabilità, si avvale sia del principio convettivo che del principio diffusivo per la depurazione del sangue, quindi all’infusato si aggiungerà anche l’uso del liquido di dialisi che fluendo all’esterno delle membrane produrrà una differenza di gradiente di concentrazione, in modo da aumentare la clearance soprattutto delle piccole molecole. Chiavari 03 novembre 2006

Perché la CRRT ??? Sovente i pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia vascolare maggiore nell’immediato postoperatorio sviluppano un’insufficenza renale acuta che necessita di trattamento dialitico. Tuttavia la dialisi intermittente è inadatta a pazienti emodinamicamente instabili quali quelli della rianimazione poiché richiede il sequestro di volumi di sangue considerevoli; la CRRT compensa questa necessità riducendo la quantità di sangue sequestrata nel circuito extracorporeo e permette un’adeguata depurazione aumentando la durata del trattamento. Chiavari 03 novembre 2006

Il PrismaFlex Gli infermieri della rianimazione si occupano integralmente della gestione della terapia dialitica Montano il set sulla macchina, eseguono il “priming” della stessa e, su indicazione medica impostano i flussi ed i setting idonei al trattamento. Chiavari 03 novembre 2006

Ci occupiamo inoltre del collegamento al paziente della gestione del trattamento, con la sostituzione delle sacche della sostituzione periodica del set della restituzione del sangue al paziente in caso di sospensione del trattamento… Chiavari 03 novembre 2006

Recupero Post Operatorio delle perdite ematiche Metodica di nuova introduzione nella nostra realtà operativa. Il dispositivo viene connesso ai drenaggi Chirurgici non appena ultimata la sutura cutanea tramite l’apposito set seguendo le modalità descritte nelle istruzioni per l’uso fornite dal produttore. Il dispositivo permette cicli ripetuti di aspirazione e reinfusione. Chiavari 03 novembre 2006

Eliminazione del rischio di reazioni avverse da trasfusione. Vantaggi: Buon uso del sangue. Eliminazione del rischio di reazioni avverse da trasfusione. Il sangue “recuperato” può essere reinfuso direttamente al paziente senza che si rendano necessarie manipolazioni e soprattutto senza l’intervento di personale specificamente addestrato. Chiavari 03 novembre 2006

…ancora in sospeso Ancora da affinare i tempi di trattamento e l’introduzione di un protocollo condiviso tra le varie strutture che utilizzano lo strumento ed i medici del CT. (raccomandazioni AABB - American Association of Blood Bank “Il recupero verrà protratto per un massimo di 6 ORE”) Chiavari 03 novembre 2006

GRAZIE ! Chiavari 03 novembre 2006