La gestione integrata della sicurezza negli ambienti a rischio AZIONE 4 La gestione integrata della sicurezza negli ambienti a rischio

LA TUTELA DELLA SALUTE DEI LAVORATORI IN AMBIENTE OSPEDALIERO

I LAVORATORI DA SOGGETTI TUTELATI DIVENTANO PARTECIPI E AUTORI Ciascun lavoratore DEVE prendersi cura della propria salute La prevenzione è strutturata in funzione di questo assunto

Informazione Formazione UOMO Consultazione Partecipazione

PUNTI SALIENTI CAMPO DI APPLICAZIONE LAVORATORE DATORE DI LAVORO RESPONSABILE DEL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE DAI RISCHI MEDICO COMPETENTE

RAPPRESENTANTE DEI LAVORATORI PER LA SICUREZZA VALLUTAZIONE DEI RISCHI ED ELIMINAZIONE (O RIDUZIONE) ELIMINAZIONE, RIDUZIONE O SOSTITUZIONE DI SOSTANZE PERICOLOSE PROGRAMMAZIONE DELLA PREVENZIONE

ERGONOMIA MISURE DI PROTEZIONE “COLLETTIVA” ED “INDIVIDUALE” CONTROLLO SANITARIO DEI LAVORATORI LIMITAZIONE N° LAVORATORI ESPOSTI AL RISCHIO

ALLONTANAMENTO DAL RISCHIO DEL LAVORATORE PER MOTIVI SANITARI MISURE IGIENICHE MISURE DI EMERGENZA SEGNALETICA ANTINFORTUNISTICA MANUTENZIONI INFORMAZIONE/ISTRUZIONE/ FORMAZIONE

DEFINIZIONI (ART.2) LAVORATORE: Persona che presta il proprio lavoro alle dipendenze di un datore di lavoro DATORE DI LAVORO: Persona responsabile dell’Azienda che può disporre delle finanze per intervenire nel campo della sicurezza

DIRIGENTE: Persona (anche senza qualifica di Dirigente d’Azienda) cui è demandata l’organizzazione e la cura del sistema di sicurezza

SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE DEI RISCHI: Insieme delle persone, sistemi e mezzi (interni e/o esterni) finalizzati all’attività di prevenzione e protezione

PREPOSTO: Colui che ha la responsabilità di un gruppo di persone MEDICO COMPETENTE: Medico in possesso di specializzazione o docenza in medicina del lavoro o equipollente, ovvero autorizzazione di cui all’art.55 del D.L. 277/91

RESPONSABILE DEL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE: Persona designata dal datore di lavoro in possesso di attitudini e capacità adeguate

RAPPRESENTANTE DEI LAVORATORI PER LA SICUREZZA: Persona eletta o designata dai lavoratori per rappresentarli (possibilmente un tecnico)

PREVENZIONE: Complesso delle disposizioni o misure per evitare o diminuire i rischi AGENTE: L’agente chimico, fisico, cancerogeno e biologico presente e potenzialmente dannoso DELEGATO: Persona in possesso di regolare delega plenipotenziaria.

MISURE GENERALI DI TUTELA (ART.3) VALUTAZIONE DEI RISCHI ELIMINAZIONE DEI RISCHI RIDUZIONE DEI RISCHI ALLA FONTE PROGRAMMA DELLA PREVENZIONE SOSTITUZIONE DI CIO’ CHE E’ PERICOLOSO

RISPETTO DEI PRINCIPI ERGONOMICI PROTEZIONE COLLETTIVA PRIORITARIA LIMITAZIONE DELLE ESPOSIZIONI A RISCHIO USO LIMITATO DEGLI “AGENTI”

CONTROLLO SANITARIO ALLONTANAMENTO DALL’ESPOSIZION MISURE IGIENICHE MISURE DI PROTEZIONE MISURE DI EMERGENZA USO DI SEGNALI

REGOLARE MANUTENZIONE COINVOLGIMENTO DEI LAVORATORI ISTRUZIONI AI LAVORATORI LE MISURE DI PROTEZIONE NON DEVONO COMPORTARE ONERI PER I LAVORATORI

Servizio di Prevenzione e Protezione STRUTTURA: INTERNO/ESTERNO NUMERO SUFFICIENTE MEZZI+TEMPO+CAPACITA’ RESPONSABILE CONSULT. RAPPR. SICUREZZA

VALUTAZIONE DEI RISCHI MISURE SICUREZZA E SALUBRITA’ COMPITI: VALUTAZIONE DEI RISCHI MISURE SICUREZZA E SALUBRITA’ PROCEDURE DI SICUREZZA INFORMAZIONE E FORMAZIONE RIUNIONI PERIODICHE

OBBLIGO DI FORMAZIONE E’ compito del datore di lavoro, assicurare che ciascun lavoratore riceva un’adeguata formazione in materia di sicurezza e di salute, con particolare riferimento al rischio specifico del posto di lavoro derivante dalle mansioni espletate.

ARTICOLI 21 E 22 del D.Lgs. 626/94 INFORMAZIONE E FORMAZIONE DEI LAVORATORI

ATTIVITÀ DI FORMAZIONE

INFORMAZIONE DEI LAVORATORI (ART.21) Il datore di lavoro provvede ad informare tutti i lavoratori su: i rischi le misure di prevenzione e protezione rischi specifici, normative e disposizioni i pericoli per l’uso di sostanze le procedure in caso di pericolo i nomi dei responsabili

FORMAZIONE DEI LAVORATORI (ART.22) Il datore di lavoro, i dirigenti e i preposti assicurano la formazione dei lavoratori in occasione di: assunzione trasferimenti o modifiche di mansione modifiche di impianti, attrezzature, prodotti.

La formazione avviene in orario di lavoro senza oneri economici a carico del lavoratore

INFORMAZIONE E FORMAZIONE DEI LAVORATORI SU: RISCHI GENERICI E SPECIFICI NORMATIVE DI SICUREZZA DISPOSIZIONI AZIENDALI SCHEDE SOSTANZE PERICOLOSE PROCEDURE PRONTO SOCCORSO

PROCEDURE ANTINCENDIO PROCEDURE EMERGENZA RESPONSABILE SERVIZIO PREVENZIONE MEDICO COMPETENTE LAVORATORI DESIGNATI EMERGENZA E PRONTO SOCCORSO

FORMAZIONE SU: NORMATIVA DI SALUTE E SICUREZZA RISCHI GENERICI E SPECIFICI IN OCCASIONE DI: ASSUNZIONE TRASFERIMENTO E/O CAMBIO MANSIONE NUOVE TECNOLOGIE E ATTREZZATURE NUOVE SOSTANZE E PREPARATI

Rischio Biologico Nelle Infezioni Ospedaliere

Definizioni Infezione Ospedaliera: con il termine infezione ospedaliera si intendono tutte le infezioni contratta in ospedale e che non erano in incubazione all’atto dell’ammissione.

Infezione Comunitaria: si contrappone all’infezione ospedaliera, si esprime sintomatologicamente in ospedale ma era già in incubazione all’atto del ricovero.

Infezione Crociata Ospedaliera : malattia infettiva trasmessa da malato a malato in ambito ospedaliero e in tal senso sono proprie dei reparti di isolamento per malattie infettive

Ospitalismo : indica tutta la patologia derivante da infezioni ospedaliere. Il termine è molto ampio e comprende tutte le possibili cause che a tali conseguenze possono condurre

I MICRORGANISMI DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE SAPROFITI : si intendono quelli che vivono nell’ambiente: acqua, suolo, sostanze organiche in decomposizione

COMMENSALI : si intendono quelli che vivono abitualmente sulle superfici cutanee e mucose dell’uomo e degli animali senza arrecare danno al loro ospite

PARASSITI : si distinguono essenzialmente per il fatto di provocare danno al loro ospite.

PATOGENI CONVENZIONALI : hanno la capacità di penetrare e di moltiplicarsi nell’ospite superando le normali barriere difensive

OPPORTUNISTI : Sono microrganismi che approfittano dell’immunodeficienza dell’ospite

PATOGENI CONDIZIONATI : riescono, per condizioni particolari, a superare le barriere superficiali o a giungere in cavità normalmente sterili.

Fattori favorenti l’insorgenza di Infezioni Ospedaliere FATTORI AMBIENTALI Aumentato ricovero di pazienti con elevata recettività Specializzazione (concentrazione di pazienti recettivi)

Aumentato uso di strumenti diagnostici e di assistenza (sonde, respiratori, circuiti extracorporei, ecc.) Suddivisione dell’assistenza (aumento delle persone a contatto con il malato per specifiche funzioni) Abuso di antibiotici

FATTORI INDIVIDUALI Età: neonati anziani Malattie cardiovascolari Malattie respiratorie Malattie dismetaboliche

malattie neoplastiche lesioni cutanee traumi gravi decifit immunitari

FATTORI IATROGENI Diminuzione delle difese naturali per terapie immunodepressive Interventi chirurgici protratti e laboriosi Esposizione prolungata di cavità ed organi interni Permanenza in loco di cannule, cateteri

Epidemiologia delle infezioni ospedaliere Sorgenti e Serbatoi Uomo:superfici cutanee e mucose (il malato stesso, altri malati, il personale di assistenza ed eventuali visitatori) Ambiente: suolo, acqua, superfici arredi, suppellettili, substrati organici, ecc.

Modalità di trasmissione Autoinfezioni o infezioni o infezioni endogene: si verificano in seguito a pratiche mediche o chirurgiche (cateterismo, broncoscopia, interventi sull’addome, ecc. ) Infezione esogene: si realizzano per contatto, per via aerea, secondo la catena feco-orale in seguito a pratiche mediche o chirurgiche

Prevenzione delle infezioni ospedaliere Tecnicamente è necessario istituire un Servizio di igiene Ospedaliera i cui compiti sono:

1)Rilevazione sistematica dei casi di infezioni ospedaliere e infezioni crociate ospedaliere; 2)Elaborazione statistica dei dati così raccolti; 3)Controllo degli impianti di sterilizzazione; 4) Controllo delle pratiche di sanificazione e disinfezione;

5) Supervisione della corretta applicazione di tutte le norme di profilassi diretta ed indiretta contro l’ospitalismo; 6)Aggiornamento permanente del personale sanitario sul tema; 7) Proposta di un piano razionale di controlli microbiologici; 8)Graduatoria dei controlli microbiologici;

9)Adozione di alcuni standard metodologici e di riferimento; 10)Proposte per l’interpretazione dei risultati; 11)Indicazione degli obiettivi da raggiungere; 12)Quanti più germi circolano nell’ambiente tanto più grave è il rischio di infezione;

13)Solo in momenti di necessità (esplosioni epidemiche) si impone la valutazione qualitativa della flora microbica implicita; 14)Se la contaminazione di base, ambientale, è sotto controllo, gravi episodi epidemici si manifestano con difficoltà e di rado.

Interventi di prevenzione in caso di rischio biologico

INTERVENTI DI PROTEZIONE DELL‘AMBIENTE disinfezione (es. UV, ossido di etilene, formaldeide etc.) disinfestazione corretto funzionamento del sistema di filtrazione dell’aria corretto impiego dei sistemi di produzione

INTERVENTI DI PROTEZIONE DEL PERSONALE mascherine,guanti cabine indumenti monouso cappe a flusso laminare docce ed altri sistemi di lavaggio e disinfezione corretto impiego delle apparecchiature e strumentazioni di laboratorio propipette e pipettatrici automatiche

Le misure di sicurezza in caso di rischio biologico organizzazione del lavoro segnaletica di sicurezza  formazione-informazione ambienti in depressione  aria filtrata su filtri ad alta efficienza di decontaminazione e ricambio

sterilizzazione delle gabbie in caso di sperimentazione “in vivo” trattamento dei rifiuti.

ANTISEPSI DISINFEZIONE STERILIZZAZIONE

Antisepsi Procedimento inteso a prevenire le infezioni distruggendo direttamente i germi patogeni, senza raggiungere il livello di sterilizzazione, ma senza danneggiare i tessuti dell'organismo o gli alimenti a cui l'antisepsi si applica.

Procedura di prevenzione delle infezioni, che tende a impedire la crescita dei microrganismi su cute, pelle, ferite o alimenti. Gli antisettici, in particolare, inattivano i microrganismi patogeni e saprofiti senza raggiungere il livello di disinfezione, ma senza danneggiare i tessuti o i prodotti alimentari

Distruzione dei germi patogeni con mezzi chimici, fisici e meccanici. Disinfezione Distruzione dei germi patogeni con mezzi chimici, fisici e meccanici. La disinfezione chimica viene effettuata per mezzo di disinfettanti chimici organici o inorganici; la disinfezione fisica, con calore secco, aria calda, vapore acqueo, acqua bollente, raggi ultravioletti, radiazioni ionizzanti ecc.;

la disinfezione meccanica, mediante filtri che trattengono i microbi (per esempio, la potabilizzazione dell'acqua).

La disinfezione, inoltre, agisce in modi diversi sui batteri: uccidendoli (azione battericida) o sospendendone l'attività vitale (azione batteriostatica).

La disinfezione dei virus è invece più complessa in conseguenza della mancanza nella loro struttura delle componenti-bersaglio tipiche dei batteri (parete cellulare, enzimi, membrana), il che rende necessario sovente aumentare le dosi di disinfettante.

Scelta dei disinfettanti La scelta fra i vari disinfettanti disponibili va fatta tenendo presente che:

Le basse temperature rallentano l'effetto disinfettante --> tempi di trattamento più lunghi e concentrazioni più alte.

I disinfettanti vanno impiegati alle concentrazioni ottimali I disinfettanti vanno impiegati alle concentrazioni ottimali. Se sono troppo alte si peggiora la risciacquabilità e si aumenta il pericolo di corrosione. Se sono troppo basse si rischia di indurre nel microrganismo il fenomeno dell'adattamento.

3. Le sostanze organiche ed i sali dell'acqua di solito peggiorano l'azione dei disinfettanti.

4. Le alte temperature favoriscono l'azione d'alcuni disinfettanti, ma provocano un aumento del potere corrosivo di altri.

5. La combinazione di due o più disinfettanti non ha sempre un effetto sinergico: alle volte è anzi negativa.

Per "tattica della disinfezione" s'intende la scelta ottimale dei parametri d'azione: tipo, concentrazione, tempo di trattamento in relazione alla conta batterica

L'efficacia della disinfezione dipende dalla conta batterica, dalla presenza di sostanze organiche, dalla natura della superficie da trattare (pori, microfessure)

Disinfettanti Alcalini Il cloro attivo è sempre impiegato a pH 11- 12 ed agisce ossidativamente. Le sue caratteristiche fondamentali sono:

1. è efficace contro tutti i microrganismi, che non possono adattarvisi sviluppando resistenza;  2. è sensibile a residui organici;  3. è corrosivo nei confronti dell'acciaio inox (--> tempi di contatto brevi);

4. non è conservabile fra un utilizzo ed il prossimo (il cloro si libera); 5. può essere impiegato solo fino a temperature di 40 °C; in ambiente acido si libera in forma gassosa (-->pericolo d'avvelenamento): dunque vanno assolutamente evitati i valori pH inferiori a 9.

Disinfettanti neutri La formaldeide non è più impiegata, perché sospetta di cancerogenicità, e si preferiscono altre aldeidi che hanno le seguenti caratteristiche:

1. non sono corrosive; 2. sono facilmente stoccabili fra un utilizzo ed il prossimo; 3. se non ben risciacquate possono provocare intorbidamenti nella birra; 4. non sono molto efficaci contro le spore.

Disinfettanti Acidi L'acido peracetico ha caratteristiche simili a quelle dell'acqua ossigenata, insieme alla quale è spesso utilizzato. L'acido peracetico stabilizzato ed acidificato (con un acido organico) è meglio stoccabile (fra un utilizzo ed il prossimo) ed è utilizzabile con l'ausilio di conduttometri.

Gli jodofori sono composti da jodio elementare disciolto in un acido inorganico forte in presenza di un solvente organico.

Le loro caratteristiche principali sono: buon effetto disinfettante; Fortemente corrosivi nei confronti dell'acciaio inox; non idonei per tempi di contatto lunghi; impiegabili solo a freddo.

I derivati alogenati dell'acido acetico (acido monoclor, monobrom e monoiodacetico) vanno formulati con aggiunta d'acido solforico o fosforico e hanno un optimum di pH inferiore a 4.

Caratteristiche ben stoccabili fra un utilizzo ed il prossimo; utilizzabili con ausilio di conduttometri; relativamente ben risciacquabili (eventuali residui hanno azione antifermentativa e sono visti con sospetto dalle Autorità); il concentrato è tossico.

DISINFEZIONE CON SPRUZZATURA E POMPAGGIO IN CIRCOLO Nei serbatoi contenenti dispositivi CIP i disinfettanti sono utilizzati come i detersivi. La durata della disinfezione corrisponde a quella del pompaggio in circolo (p. es. 30 minuti). Dopo il risciacquo nel serbatoi possono formarsi degli aerosol --> corrosioni.

Nei circuiti di tubazioni si deve assicurare che tutti i punti siano toccati dal disinfettante (pezzi a T, attacchi, eccetera possono essere difficilmente raggiungibili).

DISINFEZIONE FERMA (A CONTATTO) Per questo tipo di disinfezione si possono utilizzare solo prodotti che non degradano nel tempo (perdendo efficacia al diminuire della concentrazione) e che non abbiano effetti corrosivi sul materiali.

Per esempio: riempiendo di soluzione disinfettante i circuiti delle condutture o i piccoli serbatoi non equipaggiati per il CIP e lasciandoli pieni per tutto il fine settimana, oppure immergendo la rubinetteria o i tubi di gomma nella soluzione disinfettante nelle apposite vasche.

E' indispensabile rinnovare settimanalmente il contenuto delle vasche.

CONTROLLO DELL'EFFETTO DELLA DISINFEZIONE Si prelevano campioni dell'ultima acqua di risciacquo o tamponi delle superfici trattate nel punti più critici (p. es. le guarnizioni).

Si filtrano a membrana i campioni d'acqua avendo cura di "sciacquare" la membrana con soluzione di Ringer addizionata di Tween 80, allo scopo di rimuovere eventuali tracce di disinfettanti, che falserebbero i risultati.

Le membrane ed i tamponi vanno incubati su/in idonei terreni colturali, controllando in parallelo anche l'acqua di rubinetto.

Sterilizzazione Processo, fisico o chimico, mediante il quale ogni forma microbica, sia essa patogena o saprofita, viene distrutta. Può essere praticato su strumenti, indumenti, cibi, liquidi di coltura, medicine, e ha il compito di renderli asettici.

I metodi di sterilizzazione variano con la natura del mezzo da sterilizzare: tra i più usati sono il calore, alcune sostanze chimiche, la luce ultravioletta

Dispositivi di protezione Individuali DPI Parte generale Maschere Altri presidi Protezione nelle procedure a rischio di produrre aerosol

Principi di scelta e utilizzo dei Presidi Individuali di protezione (DPI) Riferimenti normativi D.Lgs 626/94 Art. 42 Requisiti dei DPI Art. 43 Obblighi dei datori di lavoro Art. 44 Obblighi per i lavoratori Art. 45 Criteri per l’individuazione e l’uso

D.Lgs 475/92 (S.O. G.U. 289 9/12/92) Attuazione della direttiva 89/686/CEE del Consiglio del 21 dicembre 1989, in materia di ravvicinamento delle legislazioni degli Stati membri relative ai dispositivi di protezione individuale. (Aggiornato da D.Lgs. 2 gen 1997, n. 10)

D.Lgs 475/92 1a categoria: DPI di progettazione semplice, destinati a proteggere da azioni lesive di lieve entità (es.:occhiali da sole ecc.) 2a categoria: DPI che non rientrano nelle altre due categorie (quasi tutti i DPI per la protezione durante il lavoro)

3a categoria: DPI di progettazione complessa destinati a salvaguardare i rischi di morte o lesioni gravi di carattere permanente (radiazioni ionizzanti, aerosol e gas irritativi e nocivi, tensioni elettriche pericolose, cadute dall’alto, ecc.)

Deve presupporsi che la persona che usa il DPI non abbia la possibilità di percepire tempestivamente la verificazione istantanea di effetti lesivi.

deve presupporsi che la persona che usa il DPI non abbia la possibilità di percepire tempestivamente la verificazione istantanea di effetti lesivi.

Scelta dei DPI: le migliori opportunità di prevenzione (1) Individuazione delle più opportune procedure complessive di protezione e di buona pratica clinico assistenziale e non solo dei DPI di maggiore efficacia protettiva (es. FFP3 vs FFP2), che peraltro potrebbe rappresentare una sicurezza fuorviante.

Per definire le procedure complessive di protezione si devono tenere in considerazione anche altri elementi importanti (complessità gestionale, possibilità di reale attuazione della procedura da parte degli operatori, reale efficacia sul campo della procedura e non solo del dispositivo , ecc.).

Scelta dei DPI (2) CColoro che prestano assistenza diretta ad un caso sospetto o probabile di SARS devono di base indossare: guanti, camice a maniche lunghe, maschera FFP2 e, quando il paziente non indossa una mascherina chirurgica, anche occhiali di protezione.

In questo gruppo rientrano le persone che assistono i pazienti a domicilio, gli operatori che visitano un paziente in ambulatorio, in Pronto soccorso, a domicilio, in ospedale, gli operatori addetti al trasporto;

Scelta dei DPI (3) §Coloro che, oltre a prestare assistenza diretta, effettuano più specificamente procedure in grado di generare schizzi di sangue o altri liquidi biologici, devono anche indossare sovrascarpe e un copricapo e, può essere opportuno, un grembiule impermeabile; §

Coloro che eseguono procedure a rischio di generare aerosol devono utilizzare maschere di efficienza filtrante superiore (FFP3).

Mascherina chirurgica

Filtrante respiratorio FFP

Facciale con filtri

Pieno facciale

PAPR: powered air-purifying respirators.

Respiratori ad ancora maggiore capacità di protezione HEPA filter: High Efficiency Particulate Air. those with an efficiency of 99.99% or greater at a 0.3 micron most penetrating particle size are used.

ULPA filter: Ultra Low Penetration Air. a minimum of 99.999% efficiency at a 0.12 micron most penetrating particle size.

Requisiti dei facciali filtranti secondo la norma NIOSH standard (42 CFR 84) N for Not resistant to oil, R for Resistant to oil P for oil Proof

Il materiale filtrante deve essere testato per la penetrazione di particelle di diametro 0.3 µ ad un flusso di 85 L/minuto

Type 100 (99.7% efficient), Type 99 (99% efficient), Type 95 (95% efficient) Passaggio esterno dell'aria inspirata (perdita di tenuta) <10% in condizioni d'uso

* Penetrabilità attraverso bordi, valvola, ecc alla prova con cloruro di sodio per particelle 0,02-2 micron

S: cloruro di sodio --- L: paraffina EN 149: 2001 sostituisce EN 149: 1991. EN 149:2001 FFP1 FFP2 FFP3 EN 149: 1991 FFP1 FFP2 S FFP2 SL FFP3 S FFP3 SL S: cloruro di sodio --- L: paraffina

Requisiti dei Dispositivi Individuali di Protezione Respiratoria per TB CDC 1994 Poichè l’aerosol biologico potenzialmente contenente Mycobacterium tuberculosis è di grandezza compresa tra 1 e 3 µ , i filtranti N95/FFP2 sono considerati sufficienti e raccomandati

Capacità di filtrare particelle di diametro 1 micron con efficienza >= 95 % Passaggio esterno dell’aria inspirata < 10 % in condizioni d’uso Disponibilità di almeno tre taglie differenti per garantire un buon adattamento al viso

Ministero della sanità Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS Linee guida per la prevenzione del contagio tubercolare nei pazienti con infezione da HIV Ottobre 1994

Un livello minimo accettabile di protezione potrebbe essere ottenuto con l’utilizzo dei facciali filtranti per particelle di classe FFP2

Dispositivi di classe FFP3 SL potrebbero essere utilizzati dal personale che esegue broncoscopie o induzione dell’espettorato

  Effectiveness of precautions against droplets and contact nosocomial in prevention of transmission of SARS Protective measures reported by infected and non-infected staff   Infected Non-infected p* Odds ratio Staff (n=13) staff (n=241) (95% CI)† Masks 2 (15%) 169 (70%) 0·0001 13 (3-60) Paper mask 2 26 0·511 Surgical mask 51 0·007 N95 92 0·0004 Gloves 4 (31%) 117 (48%) 0·364 2 (0·6-7) Gowns 0 (0%) 83 (34%) 0·006 NC Hand-washing 10 (77%) 227 (94%) 0·047 5 (1-19) All measures 69 (29%) 0·022 Seto et al. Lancet 3 may 2003  

Gazzetta Ufficiale n. 209 del 08-09-2001 MINISTERO DEL LAVORO E DELLA PREVIDENZA SOCIALE DECRETO 2 maggio 2001 Criteri per l'individuazione e l'uso dei dispositivi di protezione individuale (DPI).

L’utilizzatore di un apparecchio di protezione delle vie respiratorie deve ricevere un corso di addestramento obbligatorio suddiviso in parte teorica e pratica. La parte pratica prevede l’indossamento del dispositivo e la prova di tenuta.

Guanti: Norme tecniche Guanti: EN 374:1994 Guanti di protezione contro prodotti chimici e microorganismi. Determinazione della resistenza alla penetrazione

Guanti monouso chirurgici e da esame Marchio CE come DPI di III categoria ai sensi del D.Lgs. 475 del 04.12.1992 con riferimento alla norma tecnica EN 374 inerente la protezione contro microrganismi di classe 3 (come da allegato XI del D.Lgs. 626/94).

resistenti alla penetrazione di microrganismi di classe III massima protezione ed impermeabilità massima libertà di movimento massima sensibilità tattile taglie adeguate e numero sufficiente bacteriofago phi X174

Protezione degli occhi La congiuntiva è suscettibile all’ingresso di microrganismi; le mani contaminate rappresentano il veicolo più frequente di introduzione di infezioni attraverso la congiuntiva.

Gli occhiali protettivi devono essere indossati tutte le volte che si è a contatto ravvicinato con un caso di SARS o si entra nella stanza di isolamento in cui si trovi un caso di SARS, anche senza avvicinarsi a lui, quando il paziente non indossa una maschera chirurgica in grado di ridurre la disseminazione di virus nell’ambiente.

Questi DPI devono essere assolutamente indossati quando si eseguono manovre assistenziali in grado di generare aerosol o di generare diffusione o schizzi di liquidi corporei e puliti tramite detersione/disinfezione prima del loro riutilizzo se previsto.

Protezione degli occhi Occhiali con protezione laterale e frontale Marcatura CE DPI per la “protezione da spruzzi di liquidi” marcatura e norma EN 166 Classe ottica 2

Lenti antigraffio, antiriflesso, antiappannamento e resistente al lavaggio con disinfettanti Aste regolabili in lunghezza Protezioni laterali e frontali

Grembiule e camice Quando si entra nella stanza di un paziente con SARS bisogna indossare un camice a maniche lunghe o un camice da laboratorio, che devono essere rimossi quando si lascia la stanza.   .

Quando si devono eseguire procedure in grado di generare schizzi di sangue o altri liquidi biologici è opportuno indossare un grembiule impermeabile che protegga il camice dal bagnarsi.

I camici è opportuno che siano: a maniche lunghe con estremità che aderiscono ai polsi e lunghi al di sotto del ginocchio in alternativa si può utilizzare una tuta intera a maniche lunghe.

I camici devono essere monouso, possedere una marcatura CE per la protezione da agenti biologici ai sensi del D. Lgs 475/92 ed essere classificati in terza categoria (deve essere stata emessa una certificazione CE dall’Organismo Notificato per il Produttore che attesti la marcatura CE come DPI in III categoria e la protezione da agenti biologici).

Copricapo e Sovrascarpe Oltre alle altre misure di barriera in via precauzionale può essere opportuno indossare un copricapo e le sovrascarpe nell’assistenza ravvicinata ad un paziente con SARS soprattutto se il malato tossisce molto o si devono attuare misure che possono provocare spruzzi in modo da ridurre il rischio di ricontaminare le mani toccando i capelli o le scarpe o di contaminare l’ambiente esterno alla stanza di isolamento.   .

Precauzioni per non contaminarsi al momento della rimozione dei DPI I DPI devono essere tolti ed eliminati in modo da non consentire la trasmissione del virus della SARS a chi li indossava: è essenziale, infatti, ad impedire la ricontaminazione di vestiti o delle mani dell’operatore. I guanti sono verosimilmente pesantemente contaminati e devono essere rimossi per primi.

Anche gli altri DPI sono potenzialmente contaminati, soprattutto se il paziente tossiva e toccandoli il virus può essere introdotto all’interno dell’organismo attraverso lesioni di continuità della cute o per contatto con le mucose.

Sequenza raccomandata di rimozione dei DPI: 1.rimozione dei guanti arrotolandoli dal polso, senza toccare la cute 2.rimozione del camice facendo attenzione a piegarlo con all’interno la parte esterna contaminata, smaltirlo in un cestino con coperchio 3.lavaggio delle mani

4. rimozione degli occhiali protettivi o della visiera; 5. rimozione della maschera/respiratore facendo attenzione a toccare solo le stringhe e non la superficie contaminata, smaltirlo in un cestino con coperchio 6. lavaggio delle mani

Protezione nelle procedure a rischio di indurre la tosse o determinare dispersione per via aerea Limitare le occasioni di esposizione a procedure che generano aerosol. Eseguire procedure che generano aerosol in isolamento respiratorio. Utilizzo di filtri sulle valvole di uscita della ventilazione. Utilizzo di DPI e maschere FFP3

Limitare le occasioni di esposizione Limitare il ricorso a procedure che generano aerosol ai casi strettamente necessari Somministrare sedativi durante l’intubazione e la broncoscopia per minimizzare la resistenza e la tosse durante queste procedure. Limitare il numero di operatori sanitari presenti nella stanza

Utilizzo di DPI In aggiunta ai DPI previsti ( camice, guanti e occhiali di protezione) considerare protezione per il collo (tuta o cappuccio) non è nota se sia utile

Per la protezione respiratoria si possono considerare le seguenti opzioni: Filtranti facciali monouso FFP3; Respiratori ad aria filtrata a pressione positiva intermittente (in inglese “Powered Air Purified Respirator System-PAPRS”) oppure Respiratori “non-powered” (non vi sono prove di maggiore utilità).

Altre misure di controllo specifiche riportate nel documento Terapia intensiva Radiologia Odontoiatria Laboratorio Autopsia

Conclusioni Nella SARS devono essere utilizzati i DPI utili a prevenire malattie simili per modalità di trasmissione e infettività come la TUBERCOLOSI Maschere FFP2 Guanti, occhiali e camice Maschere FFP3 per protezione procedure ad alto rischio

INFEZIONI OCCUPAZIONALI & MALATTIE NOSOCOMIALI Infezioni degli Operatori Sanitari

INFEZIONE NOSOCOMIALE È un’infezione acquisita sul luogo di lavoro (corsia di ospedale, laboratorio, sala operatoria, ecc.); È risultante dalla stessa attività lavorativa.

TUTTE LE CATEGORIE IN CAMPO SANITARIO PREVENZIONE TUTTE LE CATEGORIE IN CAMPO SANITARIO

IN OSPEDALE Concentrazione di soggetti infetti Materiali contaminati

frequenza di esposizione degli Elevata frequenza di esposizione degli “ADDETTI AI LAVORI”

PREVENZIONE DA INFEZIONI NOSOCOMIALI Osservanza di norme e Precauzioni standardizzate

PREVENZIONE DA INFEZIONI NOSOCOMIALI PRIMA AZIONE DI PROFILASSI INFORMAZIONE E FORMAZIONE DEL PERSONALE SANITARIO

INFEZIONE IN OPERATORE SANITARIO: CRITERIO DI INDAGINE INFEZIONE IN OPERATORE SANITARIO: Da ambiente OSPEDALIERO Da altro ambiente

INFEZIONE NOSOCOMIALE CRITERIO DI INDAGINE GERME MOLTO RARO IN COMUNITA’: ALTA % DI INFEZIONE NOSOCOMIALE

IPOTESI DI CONTAGIO COLLEGATE AD EVENTI ACCIDENTALI E NON CRITERIO DI INDAGINE GERME PRESENTE SIA IN AMBIENTE OSPEDALIERO CHE IN COMUNITA’: IPOTESI DI CONTAGIO COLLEGATE AD EVENTI ACCIDENTALI E NON

PUNTURA ACCIDENTALE CONTAMINAZIONE DI CUTE E MUCOSE CONTAMINAZ.NE AMBIENTALE CONTATTO CON PAZIENTI CHE PRESENTANO STESSA PATOLOGIA INFETTIVA ECC.

MOLTO DIFFICILE STABILIRE DOVE E’ AVVENUTO IL CONTAGIO CRITERIO DI INDAGINE MALATTIE A LUNGO PERIODO DI INCUBAZIONE : (Epatite B, C, AIDS, Brucellosi, ecc.) MOLTO DIFFICILE STABILIRE DOVE E’ AVVENUTO IL CONTAGIO

ANALISI DEGLI EVENTI ACCIDENTALI IL RISCHIO INFETTIVO : VARIA DA REPARTO A REPARTO

Caratteristiche delle Procedure Diagnostiche Prevalenza di soggetti infetti Caratteristiche delle Procedure Diagnostiche Caratteristiche delle Procedure Assistenziali

ANALISI DEGLI EVENTI ACCIDENTALI IL RISCHIO INFETTIVO : VARIA DA AGENTE AD AGENTE

ALTO per varicella e morbillo; MEDIO per influenza, tubercolosi, pertosse, rosolia, epatite B, C; BASSO per infezione da HIV, HSV, salmonella

EPIDEMIOLOGIA OPERATORI DI LABORATORIO meno casi di infezione OPERATORI DI REPARTI DI DIAGNOSI E CURA più casi di infezione

Indagine di Sulkin e Pike 1951 (su 5.000 laboratori USA) 1976 1978 . Infez. di laborat. 3.921 4.079 . Decessi 174 168 (4,5%) (4,1%)

155 microrganismi coinvolti : 37 BATTERI 90 VIRUS 3 CLAMIDIE 9 MICETI 16 PARASSITI

Indagine di Harrington e Shannon 1976 (su 24 Indagine di Harrington e Shannon 1976 (su 24.000 lavoratori c/o laboratori della Gran Bretagna) Su circa 21.600 risposte, vi fu segnalato che negli anni 1971 – 1973 vi furono:

45 casi di SHIGELLOSI 38 EPATITI 21 TUBERCOLOSI 1 BRUCELLOSI (ovviamente non è stato possibile dimostrare se sono tutte derivanti da infezioni nosocomiali)

La risposta è stata del 19,5 % IN ITALIA : Nel 1988 l’AMCLI ha condotto indagine sulla Sicurezza nei Laboratori su 1.500 campioni La risposta è stata del 19,5 % 51 % medici 46 % biologi

14 casi di EPATITE (9,3 per mille: 4 volte più grande del dato riferito alla popolazione, 2,3 per mille, nello stesso periodo) 9 BRUCELLOSI

INFEZIONI DA VIRUS EPATICI: IL RISPETTO DELLE “PRECAUZIONI UNIVERSALI” Per Sangue ed altri Liquidi biologici È la più efficace misura di precauzione delle infezioni trasmesse per via ematica

SITUAZIONI DI PERICOLO : Aghi che non devono mai essere reincappucciati Barriere protettive (es.: guanti da eliminare se lacerati, ecc.)

PER L’EPATITE B DA ALCUNI ANNI VI E’ LA VACCINAZIONE (Al personale ospedaliero è fornita gratuitamente)

CONTROLLO DELL’INFEZIONE TUBERCOLARE : Tendenza ad evitare periodiche radiografie al torace Test cutaneo una o due all’anno

CONTROLLO DELL’INFEZIONE TUBERCOLARE : Il controllo dell’infezione aerodiffusa; Pazienti isolati (camera singola); I bacilli tubercolari possono restare nell’aria anche per diverse ore.

MISURE DI PROTEZIONE : Mascherine (non proteggono al 100%); Adeguato rifornimento d’aria con elevato ricambio; Cabine di sicurezza nei laboratori; D.P.I. (guanti, ecc.) + lavaggio mani in sala autoptica;

MISURE DI PROTEZIONE : Pulizia delle superfici di lavoro (ipoclorito di sodio o altro composto del cloro); Decontaminazione, pulizia e disinfezione ad alto livello degli strumenti di lavoro; Procedure in caso di contaminazione occhi e cute.

CONTROLLO DELLE INFEZIONI OCCUPAZIONALI : CONOSCENZA e LIVELLO del RISCHIO INFETTIVO ATTUAZIONE DELLE ADEGUATE MISURE DI CONTROLLO

CONTROLLO DELLE INFEZIONI OCCUPAZIONALI : PROCEDURE e PROGRAMMI di INTERVENTO Per ogni tipologia di infezione nosocomiale FORMAZIONE e INFORMAZIONE del PERSONALE OSPEDALIERO

CONTROLLO DELLE INFEZIONI OCCUPAZIONALI : PROGRAMMI AD HOC PER: Infezioni da HIV; Epatite virale; Rosolia (per lavoratrici in gravidanza); Febbri emorragiche

TRASMISSIONI NOSOCOMIALI: (da VIRUS epatici) TRASFUSIONE DI SANGUE; INFUSIONE DI EMODERIVATI INFETTI

RIMEDI PER RIDURRE IL FENOMENO: Maggiori controlli; Trattamenti particolari degli emoderivati; Selezione dei donatori di sangue; Screening delle unità di sangue per HBV e HCV.

AREE AD ALTO RISCHIO DI TRASMISSIONE : Centri di Emodialisi e ematologia Reparti chirurgici Servizi endoscopici Studi odontoiatrici

TRASMISSIONI NOSOCOMIALI: IL PIU’ IMPORTANTE FATTORE DI RISCHIO MANCATO RISPETTO DELLE MISURE DI CONTROLLO

FATTORI DI RISCHIO: Inosservanza di precauzioni standard: . Utilizzo di materiale monouso; . Lavaggio delle mani; . Uso dei guanti Inadeguata decontaminaz. Strumenti Inadeguata disinfezione “ Inadeguata sterilizzazione “ Non applicazione di Procedure

REPARTI AD ALTO RISCHIO DI INFEZIONI NOSOCOMIALI : Centri i rianimazione Centri per immaturi Reparti neonatologia Centri di emodialisi Centri per grandi ustionati Centri di chirurgia generale

REPARTI AD ALTO RISCHIO DI INFEZIONI NOSOCOMIALI : Reparti malattie infettive Centri per la cura dei tumori Ostetricia Reparti di neurochirurgia Reparti di cardiochirurgia Reparti di traumatologia