Il paternalismo AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Dipartimento di Prevenzione (materiale di discussione per un nuovo modello di vigilanza) 2013 06 13 massimo valsecchi

Premessa I programmi di prevenzione di massa che mirano a modificare gli stili di vita aprono una serie di problemi etici veri, di ampie dimensioni e di difficile soluzione che raramente vengono discussi. 1/45

Definizione di paternalismo “X limita la libertà di Y allo scopo di salvaguardare l’interesse di y” John Kleing. La premessa teorica di tutte le varianti di paternalismo è che su determinati argomenti il soggetto non sia un buon giudice di quello che costituisce il proprio interesse e , quindi, che sia preferibile che sia un terzo più competente a decidere per lui. 2/45

Platone Platone: “ il medico che ha a che fare con gli uomini liberi – diversamente in questo dal medico degli schiavi – deve convincere il suo paziente a sottomettersi alla cura, e ragionare con lui per mezzo di argomenti razionali, cioè persuaderlo, non minacciarlo soltanto” ( Leggi, 719 E – 720D, 857 C-E) 3/45

Socrate (469 – 399 a. C.) Io non parlo come uno che sa Gorgia 306a 3-4. 4/45

karl Popper ( 1902- 1994) Tutta la conoscenza scientifica è ipotetica o congetturale; L’accrescimento della conoscenza, e specialmente della conoscenza scientifica, consiste nell’imparare dagli errori che abbiamo commesso; Quello che chiamiamo il metodo scientifico consiste nell’imparare sistematicamente dai nostri errori. Bibliografia minima: “scienza e filosofia”Nuovo Politecnico Einaudi, 1969. 5/45

“Auctoritas non veritas facit legem” lo spirito delle leggi Leviathan “Auctoritas non veritas facit legem” Thomas Hobbes (1588\1679) 1651 7 6/45

Le prime modalità organizzative : Venezia nel 1348 (in occasione della Grande Peste) la Repubblica istituisce Tre Savi alla Sanità come magistrature temporanee destinate a venire riproposte ad ogni riaccensione epidemica. Dal 1485 la Magistratura dei Tre Savi alla Sanità diviene permanente. Vengono inventati i nostri ferri del mestiere: la quarantena, il lazzaretto, i passaporti sanitari, le disinfezioni, i birri di sanità. 7/45

Le prime attività preventive: Venezia I tre Provveditori alla Sanità : 1504 acquisiscono il diritto di tortura 1529 giurisdizione sui poveri 1539 giurisdizione sulle meretrici 1545 possono comandare a tutti gli ufficiali di ogni magistratura in ogni territorio della Repubblica. 8/45

System einer vollständingen medizinischen Polizei Johan Peter Frank 1745-1821 System einer vollständingen medizinischen Polizei 9/45

La Polizia Medica l'uomo sarà vigilato dalla Polizia Medica, dalla culla alla tomba (così come i suoi animali lo saranno dal veterinario), controllato nella sua concupiscenza, nel suo celibato, nei suoi matrimoni immaturi, troppo maturi, ineguali o malsani, nella sua fertilità, gravidanza, aborti, allattamenti, nell'educazione dei figli, nei cibi e nelle bevande che assume, nella temperanza, nelle sue abitazioni, negli accidenti della vita (crolli, alluvioni, pazzie, meteore), nelle turbative della pubblica sicurezza (avvelenamenti, omicidi, suicidi) , nei suoi divertimenti, nel suo morire ed essere sepolto. 10/45

Resistenze al cambiamento Federico Bozzini “L’Imperatore e lo Speziale” Edizioni lavoro, 1995. Storia sanitaria del Comune di Erbè fra il 1817 e il 1847, sotto il governo della nuova amministrazione austriaca. Descrizione della resistenza dei contadini alla nascita delle nuove figure del medico, ostetrica e veterinario condotto nonché della farmacia comunale che sostituiscono l’organizzazione precedente. 11/45

Il Paternalismo coercitivo 1. Individuazione di un fattore di rischio (ad es. il contagio ) 2. Predisposizione di una misura preventiva (isolamento o vaccinazione contro il vaiolo) 3. Emanazione di una normativa (obbligo di entrare in isolamento o di vaccinare tutti i nuovi nati) 4. Applicazione di una sanzione nel caso in cui la normativa sia violata. (arresto dei contagiati e loro conduzione forzata nel lazzaretto o arresto dei genitori ed esecuzione coatta della vaccinazione) “L’organizzazione sanitaria austriaca secondo la concezione di Johan Peter Frank” Massimo Valsecchi, Annali di Igiene, vol. 14 n.1 (suppl.1) 2002 12/45

Richiedere una autorizzazione per esercitare un’attività. Tre gradi di libertà Richiedere una autorizzazione per esercitare un’attività. b) Notificare che si è iniziato ad esercitare una determinata attività secondo gli standard predefiniti. c) Iniziare l’attività senza notifica e senza autorizzazione rispettando le prescrizioni predefinite. 13/45

"Io sono sempre un po' del parere dei miei avversari" John Stuart Mill (1806-1873) "Io sono sempre un po' del parere dei miei avversari" Mill sostiene che un individuo è libero di raggiungere la propria felicità come meglio crede e nessuno può costringerlo a fare qualcosa con la motivazione che è meglio per lui, ma potrà al massimo consigliarlo; l’unico caso in cui si può interferire sulla libertà d'azione è quando la libertà di uno provochi danno a qualcun altro. Il bene dell’individuo , sia esso fisico o morale, non è una giustificazione sufficiente.(Cfr con nostro TSO) L'anticonformismo è apprezzabile e l'originalità di ogni uomo va sempre valorizzata e mai annullata. “On Liberty” (1859) 14/45

La base della dottrina liberale: Mill Considero l’utilità il criterio ultimo in tutte le questioni etiche. Non possiamo mai essere certi che l’opinione che stiamo cercando di soffocare sia falsa Quando non vi è certezza ma solo pericolo di danno , nessuno, se non il diretto interessato può giudicare se è sufficiente il motivo che lo induce a correre il rischio. Si ha , in ogni caso, il dovere di fermare un uomo che si incammina verso un ponte crollato. 16 15/45

La rivolta inglese contro il paternalismo The first British Public Health Act del 1848, prevedeva la responsabilità pubblica per il rifornimento dell’acqua potabile e per la gestione dei liquami. Sollevò una decisa opposizione contro lo stato “paternalistico” che “interferiva dispoticamente nella vita individuale Per un quotidiano del tempo era preferibile “un po’ di sporco e la libertà piuttosto che nessuna sporcizia e la schiavitù”. Analoghe proteste seguirono il Licensing Act del 1872 che introdusse limitazioni agli orari di apertura dei pub ed alla vendita di alcolici ai minori “L’Inghilterra dovrebbe essere libera piuttosto che .. obbligatoriamente sobria”. Dello stesso tenore le proteste per le prime normative di controllo dell’inquinamento aereo e per le campagne di allerta sui danni da fumo e di rendere obbligatorio l’utilizzo delle cinture di sicurezza emanata nel 1983 dopo furiosi dibattiti parlamentari durati dieci anni . Karen Jochelson “Nanny or Steward ? The role of government in public health”. October 2005, King’s Fund, Working paper. 17 16/45

Contro l’obbligo vaccinale L’Inghilterra , in un primo tempo, rese la vaccinazione universale e gratuita e, in seguito, introdusse l’obbligo di vaccinazione ( Vaccitation Acts del 1840, 1841 e 1853). I successivi Acts del 1861, 1867 e 1871 introdussero la coercibilità della vaccinazione con potestà di processare , imprigionare e confiscare i beni ai genitori che rifiutavano di far vaccinare i propri figli. Nel Paese si sviluppò un appassionato dibattito sui limiti d’intrusione del governo nell’ambito individuale ed un movimento di protesta tanto vivace che ottenne l’abolizione dell’obbligo nel 1898. Baroukh M. Assael “Il favoloso innesto. Storia sociale della vaccinazione”.Ed. Laterza, 1995. 17/45

Should the UK introduce compulsory vaccination? The Lancet Published Online: 25 April 2013 David Elliman, Helen Bedford “Inevitably, an outbreak of a vaccine-preventable disease in the UK triggers calls for compulsory vaccination. As of April 17, 2013, 808 cases of measles have been reported in the Swansea area, about 10% of which have led to hospital admission. The lack of compulsory childhood vaccination in the UK has been called into question: commentators look to the USA where there is an element of compulsion and ask why the UK does not go down that route ” 18/45

la fallibilità umana: cosa vedere ? 19/45

Un reale ambiguo: il vaso di Rubin I casi di ambiguità provano che l’attività percettiva è un processo attivo. L’elaborazione dei dati in entrata non cessa anche se è stato raggiunto un primo rendimento L'occhio umano è normalmente in grado di separare la figura dallo sfondo, eliminando possibili disturbi. Le figure ambigue, come quelle presentate in seguito, mettono in evidenza come a volte il processo possa essere difficile. Si noti che normalmente si percepisce soltanto una delle due immagini alternativamente.  Si tratta di immagini con due o più possibili figure distinte osservabili. Le singole figure possono essere viste a seconda del punto di vista, ed in tale caso la percezione è oggettiva, oppure a seconda delle aspettative, quindi la natura dell'illusione è soggettiva. 20/45

Geoffrey Rose “Le strategie della medicina preventiva” la fallibilità umana “ Coloro che stabiliscono le politiche sanitarie ed i ricercatori medici devono far capire meglio al pubblico che non si può mai essere sicuri di niente” Geoffrey Rose “Le strategie della medicina preventiva” 21/45

Il Proibizionismo Con il nome di Proibizionismo viene indicato un insieme dei provvedimenti legislativi intesi a vietare la produzione, il commercio e il consumo di bevande alcoliche introdotti negli Stati Uniti d’America fra il 1919 e il 1933. Nel 1919, furono proibiti entro i confini degli Stati Uniti la fabbricazione, la vendita e il trasporto a scopo di consumo dei liquori nocivi. Nell'ottobre seguente una legge definì nocivi tutti i liquori che contenevano più dello 0,5% di alcol. L’esperimento, non solo fallì i suoi obiettivi, ma produsse anche la crescita della criminalità organizzata con la divisione delle città in territories per la vendita clandestina degli alcolici. 23 22/45

Il Proibizionismo in Europa Per completare il quadro vale ricordato che nel 1911 il Dipartimento di chimica degli Stati Uniti trascinò la Coca Cola in un lungo processo per dimostrare che il suo consumo era dannoso e che induceva i giovani a “deprecabili festini notturni con successivo abbandono all’amoralità” In Europa il proibizionismo fu introdotto in Norvegia (1919-1926) e Finlandia (1919-1932), ad imitazione dell’esperienza nordamericana e con risultati analoghi a quelli ottenuti in Nord America dove si giunse all'abrogazione del proibizionismo (con il ventesimo emendamento) un anno dopo l'elezione di F.D. Roosevelt alla Casa bianca (1933). 24 23/45

Il diritto mite di Gustavo Zagrebelsky Le società pluraliste attuali segnate dalla presenza di una varietà di gruppi sociali, portatori di interessi e progetti differenziati e non così forti da potersi imporre come dominanti e fornire così la base materiale della sovranità statale come era nel passato, cioè, le società dotate nel loro insieme di un certo grado di relativismo, assegnano alla Costituzione il compito di realizzare la possibilità di una vita comune non il compito di realizzare direttamente un progetto predeterminato di vita comune. 24/45

La disuguale competenza sociale alcuni fattori di rischio sono sostenuti da forti interessi commerciali (es. il fumo di sigaretta ed i cibi per bambini) queste pressioni siano tanto più efficaci (in senso negativo) quanto meno elevata è l’estrazione sociale dei soggetti interessati. gli interventi di formazione/informazione sugli stili di vita hanno un effetto più marcato sulla quota socialmente e culturalmente più competente della popolazione che è in grado di riorientare autonomamente i propri comportamenti più ampiamente e più velocemente rispetto alle fasce sociali più deboli. 25/45

La situazione in Italia: abitudine al fumo Uomini Donne % Totale 21,9 20,3 Classi di età 18-34 5,8 3,3 35-49 16,0 11,8 50-69 39,7 39,6 Istruzione Nessuna/elementare 39,4 45,9 Media inferiore 23,4 21,3 Media superiore 17,2 13,3 Laurea 19,7 10,1 Difficoltà economiche Molte 26,9 27,7 Qualche 22,2 21,1 Nessuna 20,4 16,9 Ripartizione geografica Nord 22,1 19,8 Centro 20,2 Sud 21,4 20,9 PASSI : Rapporto nazionale 2007-2009 sulle disuguaglianze sociali e salute del progetto Passi 27 27 26/45

paternalismo asimmetrico “ Ne consegue che è proprio la fascia di popolazione più esposta a rischiose abitudini di vita quella più restia a riorientarsi sulla sola base di informazioni sanitarie che non siano supportate da espliciti divieti legislativi. Camerer et alii (2003) hanno proposto il concetto di “paternalismo asimmetrico” : misure rivolte ad aiutare gli individui socialmente più deboli arrecando il minor danno possibile a tutti gli altri. 27/45

I presupposti di una coercizione efficace L’individuazione da parte dello Stato di un intervento efficace di modifica di uno stile di vita che costituisca effettivamente un rischio di massa per la salute. che questo stile di vita sia percepito anche dalla maggioranza della popolazione come pericoloso e modificabile. 28/45

I successi di una coercizione efficace Divieto di fumare l’altro è il divieto di fumare in locali pubblici (divieto di fumo nei locali pubblici previsto dalla legge n. 3 del 16/01/2003) salute (Cnesps) dell’Istituto Superiore di Sanità ha, inoltre, condotto uno studio di monitoraggio sull’applicazione della Legge sul divieto di fumo nei locali pubblici. I risultati delle rilevazione hanno evidenziato che solo nello 0,3% dei locali era visibile del fumo , nel 2% c’era odore di fumo e che nello 0,4% si è osservato almeno un fumatore. Il 92% dei gestori ha riportato che tutti i propri clienti rispettano il divieto. Obbligo di portare il casco è l’obbligo di utilizzo di caschi di protezione su ciclomotori (Piano Nazionale per la Sicurezza stradale; l. 144, 1999) il monitoraggio nazionale promosso dall’Istituto Superiore di Sanità (tramite il Sistema Ulisse), ha evidenziato che la prevalenza dell’uso del casco in nord-Italia è del 95,7 % con una media nazionale del 78,9 %. 29/45

il “confine mobile dell’imposizione” Per evitare di divenire eccessivamente invasivo lo Stato dovrebbe mantenere un “confine mobile di imposizione“ ed: intervenire , anche in modo coercitivo, nei confronti di quel tipo di atteggiamenti di provata efficacia che non sono ancora diventati patrimonio collettivo; abbandonare, invece, un atteggiamento impositivo man a mano che l’adesione culturale e sociale può garantire da sola un buon risultato preventivo. (es. sospensione dell’obbligo vaccinale) 30/45

Per tutti i nuovi nati a far data dal Legge Regionale n° 7 del 23 marzo 2007 sospensione dell’obbligo vaccinale per l’età evolutiva Art. 1. Per tutti i nuovi nati a far data dal 1° gennaio 2008 è sospeso nella Regione del Veneto l’obbligo vaccinale disposto dalle seguenti leggi:… 31/45

La spinta gentile Un nuovo tipo di paternalismo AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Dipartimento di Prevenzione La spinta gentile Un nuovo tipo di paternalismo

Feltrinelli Editore, 2009 33/45

paternalismo libertario “ è un atteggiamento che comporta un suggerimento attivo da parte dell’autorità senza componenti oppressive. Un provvedimento è “paternalistico” se cerca di influenzare le scelte in modo da migliorare il benessere di coloro che scelgono secondo il giudizio di questi ultimi. Presuppone, per altro, come nel paternalismo autoritario, che sia necessario aiutare la popolazione a seguire una condotta che da sola non sarebbe in grado di raggiungere pur volendo farlo. 34/45

Due malintesi Primo malinteso: che sia possibile evitare di influenzare le scelte individuali. Molte persone non accettano l’idea che la pubblica amministrazione cerchi di influenzare le scelte individuali con l’obiettivo di migliorare le condizioni di vita delle persone. Secondo malinteso: che il paternalismo comporti sempre una qualche forma di coercizione. 35/45

Formulazione (framing) E’ più probabile che un medico raccomandi un’operazione se gli viene detto che “novanta pazienti su cento sopravvivono” piuttosto che “dieci per cento pazienti muoiono” I piatti e le confezioni di grandi dimensioni inducono a mangiare di più. In media chi mangia con un altro commensale assume il 35 % in più di cibo rispetto a quando mangia da solo. 36/45

paternalismo libertario 2 “ A differenza del paternalismo autoritario, chi decide di rifiutare il suggerimento proposto può farlo senza essere sottoposto a pressioni o sanzioni. Noi pensiamo che il “paternalismo libertario” , sia una base promettente per una politica bipartisan. 37/45

Mai sottovalutare il potere dell’inerzia Per molte ragioni gli individui hanno una generale tendenza a prediligere la situazione in cui vivono già. Le persone amano fare non soltanto ciò che gli altri pensano sia giusto fare ma anche quello che gli altri effettivamente fanno. In altri termini ci piace essere conformisti. Secondo diversi test la percentuale di adesione per conformismo arriva al 20 - 40 % della popolazione. Le opzioni di default sono onnipresenti e molto influenti 38/45

Formulazione (framing) E’ più probabile che un medico raccomandi un’operazione se gli viene detto che “novanta pazienti su cento sopravvivono” piuttosto che “dieci per cento pazienti muoiono” I piatti e le confezioni di grandi dimensioni inducono a mangiare di più. In media chi mangia con un altro commensale assume il 35 % in più di cibo rispetto a quando mangia da solo. 39/45

La privatizzazione della previdenza sociale in Svezia (primavera del 2000) Strategia di “massimizzazione della scelta” per i cittadini Possibilità di scegliere fra cinque diverse modalità di costruirsi un fondo personale Attivazione anche di un fondo di default per chi non voleva scegliere autonomamente Due terzi dei partecipanti hanno scelto autonomamente , un terzo ha optato per la scelta di default Conclusione: in generale è bene dare agli individui molte opzioni; ma quando le decisione sono complesse presentare molte scelte non è la decisione migliore. 40/45

La privatizzazione del matrimonio Abolire la parola matrimonio dalle leggi e abolire le licenze di matrimonio. Lo Stato di limiterebbe a certificare che i cittadini (presumo due) vogliono stringere un’unione civile ovvero un contratto di associazione domestica nella quale siano ben chiari gli obblighi reciproci e verso l’’eventuale prole che i contraenti assumono. Le istituzione religiose e private sarebbero, ovviamente, del tutto libere nel darsi regole e formule rituali del tutto proprie. In questo modo le coppie che desiderano, in ogni caso, contrarre un matrimonio si rivolgeranno alle confessioni religiose che prevedono questo rito. 41/45

Il nuovo paternalismo coercitivo Sarah Conly sostiene la necessità di emanare leggi paternalistiche che impediscano alla popolazione di compiere atti contro il proprio interesse (tipo fumare sigarette). Cambridge University Press, 2013 42/45

Il nuovo paternalismo coercitivo Sarah Conly sostiene che il paternalismo libertario: è manipolatorio nei confronti della popolazione è meno utile del paternalismo coercitivo perché lascia, in ogni caso, sul campo l’opzione sbagliata che il paternalismo coercitivo non costituisce una mancanza di rispetto verso il singolo dato che viene esercitato in situazioni di “conflitto di interesse”, dove, usualmente, si affida la decisione su cosa fare o non fare ad un terzo. 43/45

Ottenere risultati senza paternalismo ? ridurre l’uso di fitofarmaci nei vigneti 44/45

“Una grande confusione regna sotto il cielo: nuovi scenari ??? “Una grande confusione regna sotto il cielo: la situazione è eccellente” antico ed agitato filosofo cinese 45/45