Modelli di gestione in dialisi in Italia e all’estero Dr. Fabrizio Cerino Amministratore Delegato Nephrocare Spa

Nuovi modelli di gestione in risposta a problematiche complesse In atto Evoluzione demografica dei pazienti ESRD Invecchiamento ed aggravamento delle condizioni dei pazienti in ESRD Necessità di nuove strutture per accomodare le nuove necessità, possibilmente sul territorio necessità Evoluzione strutturale ed organizzativa Forti pressioni per aumentare l’efficienza del sistema Dipartimentalizzazione: strutture, sistemi di integrazione (IT), percorsi diagnostico terapeutici Integrazione tra Ospedale e territorio ed esternalizzazione per ottimizzare le risorse umane ed economiche disponibili Centralità del nefrologo e governance clinica opportunità Dialisi, parte costituente della nefrologia clinica Governance clinica del paziente: approccio multidisciplinare guidato dal nefrologo Definizione degli standard clinici e dei sistemi di controllo Qualità 2

Modelli gestionali specifici per la cura di pazienti ESRD Approccio Multidisciplinare ed equilibrato 1. Orientamento di lungo termine al paziente Patient Centric Long Term Orientation Patient Centric Long Term Orientation Patient Centric Long Term Orientation Patient Centric Long Term Orientation 1 Orientamento al lungo termine e sostenibilità Percorso terapeutico disegnato dal nefrologo attorno al paziente 2. Cura ottimale e scarsità di risorse Optimal Care and shrinking Resources Optimal Care and shrinking Resources Optimal Care and shrinking Resources Optimal Care and shrinking Resources 2 Prevalenza e complessità dei pazienti Preservare/migliorare gli standard qualitativi Efficienza del sistema e scarsità di risorse To satisfy growing patient demand and preserve/obtain high quality standards efficient use of resources is key To satisfy growing patient demand and preserve/obtain high quality standards efficient use of resources is key To satisfy growing patient demand and preserve/obtain high quality standards efficient use of resources is key 3. Gestione di organiz- zazioni complesse Managing Complex Organisations Managing Complex Organisations Managing Complex Organisations 3 Soddisfazione bilanciata di tutti gli Stakeholders Organizzazioni basate sulla conoscenza, multivariate e multilivello Managing ESRD condition requires simultaneous satisfaction of all stakeholders and a multilevel, multivariate, knowledge-based organisation Managing ESRD condition requires simultaneous satisfaction of all stakeholders and a multilevel, multivariate, knowledge-based organisation Managing ESRD condition requires simultaneous satisfaction of all stakeholders and a multilevel, multivariate, knowledge-based organisation Synergetic Potential of Integrated Care 4. Sinergie e percorsi integrati di cura Synergetic Potential of Integrated Care 4 Qualità ed efficienza attraverso l’integrazione delle terapie. Governance clinica, reti e ruolo centrale del nefrologo Affiliation of medical, technological and organisational perspectives for simultaneous achievement of quality and efficiency gains Affiliation of medical, technological and organisational perspectives for simultaneous achievement of quality and efficiency gains Qualsiasi nuovo modello gestionale deve dare risposta alle specificità del settore specifico della dialisi. Epidemiologia e natura cronica richiedono un orientamento e soluzioni di sostenibilità di lungo periodo La crescita continua della domanda e la diminuzione delle risorse disponibile individua nelle efficienze raggiunte un parametro fondamentale Le efficienze passano necessariamente attraverso conoscenze multidisciplinari Percorsi diagnostici integrati in favore dei pazienti richiedono strutture organizzative a rete che prediligano lo scambio continuo di esperienze sotto un’unica regia clinica pubblica L’importanza di monitorare I risultati ottenuti nella qualità non solo della cura ma del servizio dialitico nel suo complesso Results 5. Risultati 5 This is a placeholder text. This text can be replaced with your own text. Ruolo chiave dei dati clinici e degli indicatori di qualità (KPIs) 3

5.3 EuCliD®5 – Clinical Information System EMEALA (April 2012) 510 productive clinics Close to 46.000 active Pts >17 millions treatments recorded 1 TB on line 23 country versions; 17 languages On-line Full parametrized Up-to-date official Drugs DB and International Classification of Diseases (now ICD 10) Interoperability and collaboration Andrea Stopper - Vicenza, June 7th, 2011 4

Public and Private Dialysis Providers in Europe 2010 HD patients by provider type in Europe 2010 Total number of HD patients in EU (27) ~ 515.000 % of HD patients by provider type and by country Source: Company reports and FME internal research

Livelli di partnership e modalità organizzative 3/29/2017 Livelli di partnership e modalità organizzative CARE SEGMENT PRODUCT SEGMENT Optional components "Medical right of command“ (accreditamento) "Admin. right of command" "Admin. right of command" Freedom of productmix Invoicing performed treatments Invoicing performed treatments Invoicing on shipment1) Invoicing after consumption All Products and Care Services All Products and Care Services Investment in Assets Investment in Assets Invoicing on shipment1) Services Services Business- & Process- complexity Products Products Products L’aspetto quantitativo di incidenza di pubblico e privato non è di per se molto rilevante quanto invece il ruolo che ciascun attore, pubblico o privato che sia, assume nella filiera nefrologica e, in ottica di partnerschip, I ruoli che le due entità assumono al suo interno. Single Unit Sales Bundle Contracts Package Contracts Care Contracts Care Services Public Private Treatment based Outcome based Accreditamento 6

Outsourcing e Gestione del Rischio: Dialysis Reimbursement Rates – Private Provider - In center HD Public Private Public Private RISK Dialysis Pharma Trans portation EPO, Iron Phospate binders Anti hypertensive Outsourcing Nurses/ Physicians Single Products Global Service Kit Service Italy Germany Spain UK France Portugal Polonia Romania Est Europe Dal livello di profondità della partnerschip e dal modo nel quale la bilancia pende più verso la fornitura di prodotti o il Care Management a carico dell’ente privato dipende la distribuzione del rischio, la cui modulazione può essere ottenuta anche dal sistema di rimborso determinato. Tipo di partnership – Per trattamento Legata ai risultati

Outsourcing: un concetto con tante interpretazioni HD in centro /2010 *- in all countries except DEU & PRT fee-per-treatment payment; in DEU & PRT a weekly flat rate Non esiste neanche a livello nazionale un unico modello specifico da suggerire, ma bisogna costruirne uno ad hoc per ogni realtà regionale (X) X X (X) (X) X X X X – premium for HDF & machines Dashed cells: Partially reimbursed or reimbursed in specific Cases only Data based on MCS 2010 2011_reimbursement comparison_WA_rates.ppt

Private Provider - In center HD Esternalizzazione inversamente correlata alla disponibilità di risorse finanziarie Private Provider - In center HD Solo trattamento dialitico + Farmaci e prodotti/servizi per dialisi aggiuntivi Copertura terapeutica integrale CZE DEU ROM FRA POL GPD per capita US$ Certamente oggi la scelta del livello di outsourcing dipende non solo dal prodotto interno lordo procapite da più in generale dalla disponibilità di risorse finanziarie di un Paese

(JV NephroCare Ribera) PPP- Models (case rate or fee-for-service) “Global” Contracts Hemodialysis (HDF) Home Dialysis (HD & PD) Vascular access Renal Drugs Lab / medical tests Rimborso per paziente/sett. Case Rate (“Portugal-model”) Proposte innovative di modelli di gestione in dialisi Capitation & Disease Management RRT’s Renal Drugs Vascular access Mngt. Access, lab, tests Primary prevention Rimborso omicomprensivo Full capitation (JV NephroCare Ribera) Public Hospital –Private Company Partnership NC gestisce la dialisi data in outsourcing dall’ospedale pubblico Lo staff medico e infermieristico possono essere dell’ospedale NC contribuisce/integra lo staff, le tecnologie ed i materiali. Possibilità di includere farmaci, lab test, accessi vascolari ecc... NC mette a disposizione esperienza, metodo, procedure e Qualità Coordinamento Clinico del nefrologo pubblico PPP- Models (case rate or fee-for-service)

Francia Esempi di modelli organizzativi della dialisi in Europa Assegnazione licenza accreditamento (su richiesta) se giustificato da ricerca epidemiologica, centri distinti per livelli di intensità di cura Partnership Contrattuale, la struttura è responsabile del mantenimento requisiti e dell’operato dei medici Governo clinico Nefrologi liberali a contratto con l’ospedale, responsabili degli outcomes

Spagna Esempi di modelli organizzativi della dialisi in Europa Assegnazione licenza Conciertos con gara pubblica per la gestione di centri per 10/15 anni Partnership Contrattuale secondo le specifiche nel capitolato , ma anche Joint Ventures miste Governo clinico Nefrologi dell’ospedale verificano gli outcomes Erogati dai medici dei centri

Inghilterra Esempi di modelli organizzativi della dialisi in Europa Assegnazione licenza Gare indette dai Trusts per la gestione di centri (CAL) per 10/15 anni Partnership Contrattuale,con penali sugli outcomes (P4P) Governo clinico Nefrologi dell’ospedale in commissione multidisciplinare verificano i dati clinici che sono riversati ei server del NHS mensilmente

Germania Esempi di modelli organizzativi della dialisi in Europa Assegnazione licenza MVZ, policlinici dedicati o HCO (KfH, PHV). Privati ammessi solo da 4 anni Partnership Contrattuale con incentivi basati su benchmark Governo clinico Nefrologi dell’ospedale e rappresentanti AOKs verificano i dati clinici mensilmente

Portogallo Esempi di modelli organizzativi della dialisi in Europa Assegnazione licenza Accreditamento su requisiti organizzativi e strututrali Partnership Contrattuale omnicomprensiva a risultato P4P basate su EBPG, mortalità e morbidità Governo clinico Commissioni miste pubblico private 75% eKt/V > 1.1 75% spKt/V > 1.3 90% 12 hs weekly 70% Hg > 11 gr/dl Bone Management Phosphorus 50% 3.5 – 5.5 mg/dl D.Dose Anaemia Mortality < 20% Hospitalization < 10.0 %

Livelli di partnership in Italia: l’esempio della Lombardia 3/29/2017 Humanitas S.Donato … Ospedali pubblici, SERIATE Optional components Business- & Process- complexity Invoicing performed treatments "Admin. right of command" All Products and Care Services (accreditamento) Business- & Process- complexity Invoicing performed treatments "Admin. right of command" All Products and Care Services "Medical right of command“ (accreditamento) Es. CAL con formitura di personale Accreditamento fino a scadenza "Admin. right of command" "Admin. right of command" Freedom of productmix Invoicing performed treatments Invoicing performed treatments Invoicing on shipment1) Invoicing after consumption All Products and Care Services Investment in Assets Investment in Assets Invoicing on shipment1) Services Services Products Products Products Bundle Contracts Package Contracts Care Contracts Care Services Public Private Treatment based Outcome based Accreditamento 16

La prima PPP in Italia con la AO di Seriate L’ AO Bolognini di Seriate, dopo gara di evidenza pubblica, ha concesso a NephroCare la gestione della nefrologia e dei 6 centri dialisi per 9 anni per un totale di 200 pazienti e 9 letti di degenza. La PPP è una associazione in partecipazione NC è stata accreditata con il sistema sanitario Lombardo e fattura il servizio direttamante alla Regione Lombardia per il tramite della ASL NC si impegna, ad utilizzare il personale pubblico dell’AO distaccato presso i centri, a rinnovare due strutture dialitiche, a tenere aggiornato il parco tecnologico, e riconoscere un compenso per l’uso dei locali Il Dirigente Medico di Struttura rimane il responsabile medico di tutte le attività

L’esperienza di outsourcing in Seriate Ente Pubb. Nefrologi Pazienti Disponibilità immediata di tecnologie aggiornate ed all’avanguardia ▲ Miglioramento strutturale dei reparti ospedalieri: ammodernamento e ampliamento Dinamismo decisionale e gestionale Disponibilità strumenti aggiuntivi gestione personale e completezza degli organici

L’esperienza di outsourcing in Seriate Ente Pubb. Nefrologi Pazienti Benchmark risultati clinici e gestionali con network internazionale (miglioramento continuo) ▲ Partecipazione attiva progetti ricerca e sviluppo aziendali Disponibilità dati clinici “allargati” per studi e trial scientifici Supporto di professionalità esclusivamente dedicati alla dialisi (Qualità, tecnico, formazione, HR ecc..)

L’esperienza di outsourcing in Seriate Ente Pubb. Nefrologi Pazienti Minori vincoli economici nella scelta delle metodiche di cura ▲ Autonomia clinica e di cura (dinamica del confronto) Guadagno economico aggiuntivo Interazione con altri reparti ospedalieri (dialisi e nefrologia inseparabili)

Tecnica dialitica TOTALE 197 n. pazienti in high-flux HD in on-line HDF Seriate 38 32% 68% Gazzaniga 42 43% 57% Trescore 50 56% 44% Piario 24 58% 42% Sarnico 20 60% 40% Lovere 23 52% 48% TOTALE 197

MONITORAGGIO QUALITA’ in DIALISI: Indicatori Clinici Gli indicatori specifici qualitativi che permettono il monitoraggio e la valutazione del raggiungimento dei risultati clinici previsti dal progetto sono indicati in tabella: * (ambiti) (modalità) (strumenti) SANITARIO GESTIONALE Controllo mensile delle attività dialitiche Mensilmente report per modalità di trattamento Report Controllo semestrale dei criteri di adeguatezza del trattamento dialitico presso tutti i Centri Dialisi. Acquisizione dei dati tramite cartella informatizzata in rete aziendale Software interno di verifica * Ai sensi di quanto previsto dagli artt. 2549 e ss. del C.C. l’ONLUS dovrà fornire all’A.O. i seguenti elementi necessari per il controllo dello svolgimento della sperimentazione gestionale nei sottoindicati ambiti e con le seguenti modalità e strumenti. Tab. 8

somma score massima = 8 , adeguata > 6 Valutazione Globale della Qualità del trattamento dialitico : CRITERI E INDICATORI * INDICATORE Significato Valore limite Kt/V efficienza depurativa in dialisi > 1.3 nPCR stato nutrizionale (proteico) > 1.1 g/kg/die Hb media correzione anemia > 11 g/dl K+ prevenzione aritmie < 5.5 mEq/l Fosforemia correzione iperparatiroidismo secondario < 5.5 mg/dl PTH < 250 pg/ml PAS attacco/stacco Ipertensione < 150 mmHg PAD attacco/stacco < 90 mmHg Ipotensione in HD tolleranza emodinamica alla HD < 3 episodi/mese Score : se indicatore nei limiti = 1 se fuori limiti = 0 somma score massima = 8 , adeguata > 6 * da : EBPG,European Best Practice Guidelines e Linee Guida Italiane per l’adeguatezza dialitica

Score medio pazienti

% pazienti con score < 5

Partnership Pubblico – Privato: conclusioni Partnership e messa in rete delle competenze per aumentare la leva di governo clinico del nefologo ed il suo contributo alla gestione tecnico/economica Governo della qualità degli outcomes ed incentivazione legata ai risultati Disponibilità di risorse finanziarie per investimenti Rispetto della pianta organica con assunzioni a tempo indeterminato Certezza dei costi, in genere più bassi per le possibilità di efficienza nel privato Ricerca clinica ampliata, formazione e aggiornamento scientifico Esternalizzazione (riduzione e delega) di vari tipi di rischio: Rischio di utilizzo della struttura Rischi strutturali e rischi organizzativi Aggiornamento tecnologico e disponibilità di terapie avanzate (OL HDF) grazie all’integrazione verticale delle esperienze industriali

Partnership Pubblico – Privato: conclusioni tutti gli stakeholder raggiungono i propri obiettivi primari Qualità della cura, utilizzo efficiente delle risorse, risparmi aggiuntivi, ecc… Non esistono standard organizzativi di riferimento ma perimetri all’interno dei quali muoversi Il geverno clinico deve restare di competenza delle Istituzioni Pubbliche Necessità di un sistema di verifica degli outcome clinici trasparente Partnership come riflesso di una nuova alleanza culturale e professionale tra operatori L’esperienza internazionale e nazionale ci dice che nelle PPP tipo Management Care tutti gli stakeholder riescono a raggiungere I propri obiettivi mantenendo invariata (al minimo) la qualità della cura erogata. Non esistono degli standard operativi, ma possiamo individuare un perimetro all’interno del quale muoversi con alcuni punti fermi. Tra questi di sicuro il governo clinico nelle mani del Pubblico secondo regole e modalità condivise

La QUALITA’ della Cura e la QUALITA’ della VITA Qualunque nuovo modello gestionale sarà utile laddove si abbia come obiettivo primario La QUALITA’ della Cura e la QUALITA’ della VITA