Dott Angelo Selicorni Ambulatorio di Genetica Clinica Pediatrica I° INCONTRO NAZIONALE RUBINSTEIN TAYBI SYNDROME Monza 19. 3. 2011 Quali controlli per quali complicanze mediche ? Quale rete assistenziale ? Dott Angelo Selicorni Ambulatorio di Genetica Clinica Pediatrica

NON PROBLEMI MEDICI CERTAMENTE PRESENTI ! ! Complicanze mediche: problematiche cliniche per le quali il pz con sindrome è a rischio aumentato NON PROBLEMI MEDICI CERTAMENTE PRESENTI ! !

Una rondine fa o non fa primavera ? Report di complicanze mediche in numeri limitati di pazienti: Espressione di una complicanza da cercare che fa parte della reale storia naturale dell patologia ? Complicanza molto rara o associazione assolutamente casuale ( bias di pubblicazione per la rarità della sindrome) ?

L’assistenza pediatrica Problematiche pediatriche gestionali di base (bilanci di salute) Problematiche pediatriche trasversali ai bambini con patologia complessa (pediatria della disabilità) Problematiche sindromi specifiche L’urgenza (accesso al pronto soccorso)

Bilanci di salute: la crescita Accrescimento intrauterino regolare Scarso accrescimento post natale Sviluppo di sovrappeso a partire dall’età pre scolare / adolescenziale Tendenza in molti pazienti all’iperfagia (PWS like)

P medio al 25-50%, ratio peso-altezza >95% Periodo prescolare: aumento di peso nei M. P medio al 25-50%, ratio peso-altezza >95%

Prima adolescenza: eccesso ponderale F Problema che permane nel tempo.

In entrambi i sessi è assente lo spurt puberale, e ciò contribuisce alla bassa statura definitiva (78%); altezza finale 153.1 cm M 146.7 cm F Discutibile e non provata utilità della somministrazione di GH in pz che non ne mostrano deficit

Problemi nutrizionali Frequente il riscontro di difficoltà alimentari => nutrizione enterale con SNG o PEG Il problema è transitorio ( primi mesi/ anno di vita) !! Cosa fare: valutazione (clinica e biochimica) dello stato nutrizionale, supporto calorico dove serve

Problemi gastro-intestinali Reflusso gastro esofageo ( problemi comportamentali) Gastrite eosinofilica ( vomito, disfagia, addominalgia) quadro EGDS da aspecifico a discretamente specifico Stipsi cronica Isidor et al 20010: case report di un pz RTS con Hirschsprung => quanto è realmente frequente ?

Problemi respiratori Maggior frequenza di infezioni ricorrenti orecchio medio e basse vie aeree Non chiara l’esistenza di un vero e proprio deficit immunitario Descrizione di pz con grave danno polmonare interstiziale (case report => correlazione tra deficitaria acetilazione a livello degli istoni e danno polmonare intesrtiziale)

Vaccinazioni Nessuna controindicazione specifica alla somministrazione di vaccini Molte buone ragioni per un’ottima copertura vaccinale

Problemi respiratori Significativa prevalenza di OSAS Concause: ipotonia, palato ogivale, micrognazia, obesità, collassabilità delle pareti laringee Conseguenze: disturbi dell’umore, sonnolenza diurna, ipertensione polmonare ( se cronica) Trattamento: chirurgico, postUrale , CPAP

Patogenesi OSAS spazio aereo faringeo ristretto per: incremento t. molli in spazio extra-luminale (obesità) incremento t. molli in spazio intra-luminale (ipertrofia adenotonsillare) compartimento osseo più piccolo (malformazioni cranio-facciali) ipotonia muscoli faringei (sindromi neuromuscolari)

Manifestazioni cliniche OSAS russamento abituale o pause respiratorie notturne risvegli e/o microrisvegli frequenti ipercinesia notturna; eccessiva sudorazione posizioni anomale durante il sonno respirazione prevalentemente orale; scialorrea sonnolenza diurna problemi comportamentali (iperattività, ADHD, irritabilità..) cefalea mattutina enuresi secondaria ricorrenti infezioni vie aeree

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA CLINICA PEDIATRICA Complicanze OSAS problematiche cardiovascolari (ipertensione arteriosa sistemica e polmonare, riduzione gittata cardiaca, bradicardia fino all’asistolia) deficit cognitivi e comportamentali (deficit di apprendimento, deficit di attenzione, ADHD, disturbi linguaggio e/o disturbi comportamentali) scarso accrescimento

Metodi di diagnosi OSAS anamnesi esame obiettivo visita ORL e fibroscopia sleep-endoscopy polisonnografia: gold standard

OSAS: opzioni terapeutiche FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA CLINICA PEDIATRICA Riduzione ponderale CPAP Adenotonsillectomia OSAS: opzioni terapeutiche Altri tipi di assistenza ventilatoria terapia “posizionale” e medica Dispositivi orali Avanzamento maxillo-mandibolare (MMA) Uvulopalato - faringoplastica (UPPP)

Problemi scheletrici Scoliosi, cifosi, lordosi Aumentato rischio di fratture (Wiley, 2003) Lussazione della rotula (2.5%)/testa radiale (2%)/anca (1.4%) Morbo di Perthes Iperlassità articolare Attenzione a dolore , cambio della modalità di cammino

Dolore/variazione nel cammino Fratture DIM >8-10 cm Ridotta abduzione anca Rotazione esterna in flessione dell’anca M.Perthes Ginocchio valgo La causa è dovuta a una sofferenza vascolare a carico della testa del femore che andrà così incontro ad una progressiva necrosi con conseguente deformazione. Lussazione capitello femorale 20

Patologia oftalmologica Cataratta <105 Glaucoma <10% Coloboma <10% Anomalie corneali Disturbi di refrazione (spt miopia) Ptosi (29-32%) Strabismo (60-71%) Stenosi dotti nasolacrimali (38-47%) Ostruzione dei dotti lacrimali Retinopatia / anomalo ERG ( sino al 78% in un lavoro del 2000)

Problemi uditivi Rari ( 24%) Soprattutto lievi Frequentemente trasmissivi

Tethered spinal cord syndrome consists of an abnormally low-lying conus medullaris caused by a terminal filum that is typically thicker than 2 mm.7,8 The conus often appears elongated with no sharp transition between it and the terminal filum. Symptoms include lower-extremity weakness (78% of patients), leg or low-back pain (42%), disturbance in bladder or bowel function (35%), gait disturbance, scoliosis, and cutaneous stigma (50%) 23

Motivi delle indagini: quadriplegia, postura anomala Motivi delle indagini: quadriplegia, postura anomala. Os odontoideum is defined as a small corticated ossicle separated from the base of the axis, which is commonly associated with atlanto-axial instability [Hadley, 2002; Fukuda et al., 2003]. The etiology remains controversial. It is postulated that dense fracture is occasionally responsible for the development of os odontoideum [Sakaida et al., 2001; Hadley, 2002]. In the context of increased risk for fracture in RTS, the role of dense fracture should be considered 24

Am J Med Genet A. 2010 Feb;152A(2):479-83. Rubinstein-Taybi syndrome associated with Chiari type I malformation caused by a large 16p13.3 microdeletion: a contiguous gene syndrome? Wójcik C, Volz K, Ranola M, Kitch K, Karim T, O'Neil J, Smith J, Torres-Martinez W.

Anomalie dentarie 67% Problemi nella cura dei denti 43% Carie 15-36% Ipo ed iperodontia Twelve patients were examined during a family meeting in the UK (Rubinstein–Taybi support group meeting) and two more cases were examined in Greece (Group 1). Age range was 5–27 years (mean 11.5 years). Group 2 consisted of 26 patients (age 4– 30 years; mean age 7.5 years) followed within the Department ofMedical Genetics in Bordeaux, France. The groups were investigated by two different dentists. Inter-investigator coherence was assessed through comparison of cases and discussion. In the general population the prevalence of talon cusp is estimated to be 2.5%, affecting mostly the upper permanent lateral incisors Problemi periodontali Early diagnosis and management of talon cusp is important for the sake of preventing occlusal interference, compromised esthetics, carious developmental grooves, periodontal problems due to excessive occlusal forces and irritation of the tongue during speech and mastication.

Malformazioni maggiori da monitorare Cardiopatia congentita (circa 30%) DIA, DIV, PDA, CoAo, stenosi polmonare, valvola aortica bicuspide, pseudotruncus, stenosi aortica, destrocardia Anomalie renali 52% Idronefrosi,Doppio distretto calico-pielico,RVU, Anomalie genitali Criptorchidismo 78–100% Ipospadia 11% Ipermenorragia/metrorragia

Aumentato rischio neoplastico (spt derivazione da cresta neurale) Rabdomiosarcoma, Neurilemmoma, Feocromocitoma, Pilomatrixoma, Meningioma ( >40aa) Leucemie Linfomi Assenza di specifico protocollo di follow-up per diagnosi precoce

Altri problemi Formazione di cheloidi, cicatrici ipertrofiche Paronichia mani e piedi Difficoltà anestesiologiche difficoltà di intubazione (anomalie craniofacciali), RGE, collasso laringeo, dubbi sulla sicurezza dell’uso della atropina, neostigmina, succinilcolina (disturbi aritmici)

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ERG ogni 5 anni dopo i 16 anni. Va aggiunta la valutazione PA 32

“….mio figlio ha la sindrome di …. e da ieri ha…………..”

Domanda fondamentale Il sintomo clinico che il bambino presenta può essere in qualche modo la spia di una delle complicanze mediche della condizione di base ?

Problemi clinici in gioco Valutazione accurata della situazione Inserimento della problematica nella storia clinica (complessa, non immediatamente riassumibile) del bambino Conoscenza non della condizione ma della sua storia naturale

Problemi emotivi in gioco Ansia dei genitori Prevenzione o sfiducia di base dei genitori verso gli operatori “non specialisti” Tempo/ urgenza

Una nuova esperienza in corso Emergency card

Sindrome di Rubinstein taybi Complicanze gravi / letali Bcp ab ingestis Scompenso cardiaco in paziente con cardiopatia congenita Compressione midollare (rara) Neoplasia

Superando.it

Che cos’è la presa in carico ? Simona Amadori (Ass CdLS) A getto mi vien da dire che presa in carico è quando qualcuno ti accoglie e ti supporta in tutte le varie scelte che ti si presentano. Essere presa in carico vuol dire che puoi sempre rivolgerti "lì" e sai che sicuramente almeno ti ascoltano e poi faranno il possibile per darti una mano a risolvere il tuo problema.

Che cos’è la presa in carico ? Massimo De Marchi (ASW) Presa in carico, farsi carico, danno molto l'idea di un peso di cui ci si grava. Se questo è vero per la famiglia, per gli operatori che hanno scelto questo lavoro e questa strada di vita, forse la presa in carico dovrebbe essere più una "presa di coscienza" della persona (innanzitutto) e delle sue problematiche, in modo da poter svolgere al meglio quel compito assistenziale che la società ha loro delegato e che loro hanno accettato volontariamente di svolgere, pur sapendo che esso è sicuramente difficile e pesante.

Che cos’è la presa in carico ? Massimo De Marchi (ASW) Quindi direi che per me la "presa in carico assistenziale" non è una definizione, ma una speranza: che sia una "conoscenza della persona per meglio assisterla" (trascuro quindi tutti gli aspetti burocratici, per cui non esistono definizioni che non siano offensive e quindi  serve solo tanta pazienza da parte di tutte le persone coinvolte).

Che cos’è la presa in carico ? Renza Barbon Galluppi pres.UNIAMO Ritengo che la presa in carico assistenziale si debba basare su un modello che parta dai bisogni del paziente, specifichi gli strumenti da usare, espliciti chi fa cosa (ULSS, centro, comune, famiglia, volontariato) e definisca le risorse da investire;

Che cos’è la presa in carico ? Sara Intini psicologa AISAC La presa in carico assistenziale? Esserci. Per le famiglie Essere capaci di ascoltare. Perché (almeno dal mio punto di vista) l’affiancamento più efficace nasce dalla capacità di leggere i bisogni , rispondendo anche e soprattutto a quelli che vanno oltre la formulazione di esplicite richieste . In altre parole, lavorare “con” e non “per” le famiglie.

Necessità di costruire un percorso: • Sostenibile (per il paziente e per la sua famiglia) Personalizzato ( ai limiti ai bisogni, ai tempi, al momento che la famiglia sta vivendo) Empatico (bisogno di fidarsi, di affidarsi,di sentirsi accolti) È necessario un approccio assistenziale multidisciplinare, multisettoriale (sociale, sanitario, riabilitativo ecc), integrato, partecipato (con la famiglia) che ponga l’assistenza globale al bambino e alla sua famiglia come obiettivo prioritario

Golden rules per il medico • Sincerità con la famiglia: per chiarire ciò che so per esperienza ciò che so per studio ciò che non so … nelle malattie rare non è come dirlo !!! È necessario un approccio assistenziale multidisciplinare, multisettoriale (sociale, sanitario, riabilitativo ecc), integrato, partecipato (con la famiglia) che ponga l’assistenza globale al bambino e alla sua famiglia come obiettivo prioritario

Golden rules per il medico • Sincerità con la famiglia: per chiarire ciò che posso fare per te / ciò che mi puoi chiedere ciò che non posso / non riesco / non mi sento di fare È necessario un approccio assistenziale multidisciplinare, multisettoriale (sociale, sanitario, riabilitativo ecc), integrato, partecipato (con la famiglia) che ponga l’assistenza globale al bambino e alla sua famiglia come obiettivo prioritario

Golden rules per entrambi Capire la diversa prospettiva: I genitori hanno UN figlio con problemi Il medico ha decine di pazienti con problemi Visione del “tempo”, dell’ ”urgenza” è diversa È necessario un approccio assistenziale multidisciplinare, multisettoriale (sociale, sanitario, riabilitativo ecc), integrato, partecipato (con la famiglia) che ponga l’assistenza globale al bambino e alla sua famiglia come obiettivo prioritario

Golden rules per entrambi Disponibilità ad “educarsi” alla malattia rara e cronica: Sia il/i medico/i che i genitori devono fare un cammino lungo e non scontato di fronte ad una malattia rara È necessario un approccio assistenziale multidisciplinare, multisettoriale (sociale, sanitario, riabilitativo ecc), integrato, partecipato (con la famiglia) che ponga l’assistenza globale al bambino e alla sua famiglia come obiettivo prioritario

Percorso assistenziale, a ciascuno il suo ruolo….

Principali attori del “percorso assistenziale” Centro di eccellenza per la patologia sindromica Centro di eccellenza per specifiche complicanze mediche Ospedale territoriale (urgenza) Centro di riferimento riabilitativo Pediatra / medico di base

Cosa chiedere / pretendere dal pediatra di famiglia Disponibilità all’aggiornamento sulla specifica condizione all’ascolto delle preoccupazioni / dubbi, medici e non, che nascono e nasceranno al supporto concreto nei contatti con le realtà medico sociali ( centro di eccellenza in primis)

Cosa chiedere / pretendere dal pediatra di famiglia Assunzione di responsabilità riguardo alla evoluzione auxologica ( curve di crescita, prima valutazione nutrizionale) prevenzione pediatrica generale (vaccinazioni) funzione diagnostico terapeutica o, almeno, di “filtro ragionato” riguardo le problematiche mediche intercorrenti

Cosa chiedere / pretendere dal pediatra di famiglia Competenza e gestione clinica della cosiddetta pediatria della disabilità Problemi pneumologici (BCPO) Problemi gastro enterologici ( RGE, Stipsi) Problemi nutrizionali ( PEG, Sondino NG) …. Ove serva, in appoggio ai centri di riferimento

Cosa offrire al pediatra di famiglia La propria fiducia Il tempo di crescere con voi Materiale divulgativo/scientifico validato da associazione Aggiornamento costante delle vicende medico assistenziali del figlio

Cosa chiedere/pretendere dal Centro di riferimento Di essere in grado di: fornire al pz ed alla sua famiglia la possibilità di accedere con facilità ai controlli periodici previsti dai protocolli di follow-up Effetuare periodiche sintesi del percorso sanitario/ socio sanitario del pz dialogando con gli altri attori del percorso di cura

Cosa chiedere/pretendere dal Centro di riferimento Di essere disponibile ad ascoltarvi, confrontarsi con voi ed indirizzarvi di fronte al “problema nuovo” Di non disperdere le vostre esperienze facendo tesoro della conoscenza della storia naturale di più pz con la vostra stessa condizione.

…..”una vita da mediano”…..

…un bambino alla volta. C’è un solo modo per cambiare il mondo: un passo alla volta…….. …un bambino alla volta.

Grazie per l’attenzione !!