Silvia Cerlesi1, Vittorio Carreri2, Luigi Macchi3, Gianfranco Bertani3 Un Benchmarking Regionale: Indicatori di Risk Management nelle Aziende Ospedaliere Lombarde Silvia Cerlesi1, Vittorio Carreri2, Luigi Macchi3, Gianfranco Bertani3 1 KEISDATA s.r.l. Knowledge Engineering Information System - Tecnocity Altomilanese Legnano (MI) 2 Presidente della Sezione Lombarda della SiTI 3 Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità - U.O. Prevenzione, Tutela Sanitaria e Veterinaria 4° Convegno Nazionale di ORGANIZZAZIONE, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA Grado, 6-7 aprile 2006

Attività dell’U.O. Prevenzione, Tutela Sanitaria e Veterinaria Nel 1998, l’U.O. Prevenzione, in collaborazione con la società KEISDATA s.r.l., inizia un’indagine per conoscere e comprendere il fenomeno dei Rischi e Danni derivanti da attività sanitaria nelle Aziende Ospedaliere, basata sull’analisi dei dati di risultato. L’attività di rilevazione, analisi e contestualizzazione è proseguita negli anni e ad oggi ha prodotto un database di dimensioni rilevanti descrittive del fenomeno. Questa attività risponde all’esigenza di costruire ambienti di gestione delle conoscenze e dei rischi (Knowledge e Risk Management).

Risk Management: Obiettivi Validare nel tempo un sistema di indicatori di Risk Management per effettuare comparazioni statistiche tra le Aziende Ospedaliere: utili alla Regione per misurare lo stato della prevenzione e della sicurezza sia per i degenti che per i visitatori ma anche per gli addetti all’assistenza ospedaliera; utili alle Strutture Sanitarie per mettere a punto piani di indagine (Risk Management, Root Causes Analysis) e piani di miglioramento mirati (Circolare 46/SAN del 27 dicembre 2004, D.g.r. 14 dicembre 2005 n° 8/1375). Comunicare le conoscenze per attivare il grado di consapevolezza delle persone

UN MODELLO DI RISK MANAGEMENT SANITARIO Sistema Integrato Rischi e Danni ANALISI UNITÀ DI RISCHIO ANALISI DEL RISCHIO ANALISI TEMPORALE TIPOLOGIE DI RISCHIO Indicatori di esito e risultato Rischio CLINICO MORTALITÀ INCIDENTI INFEZIONI DURANE LA DEGENZA % DI RIENTRI NON PROGRAMMATI ATTIVITÀ PARALBERGHIERA DEA, EA, Pronto Soccorso Alte Specialità Interventi Chirurgici Trasfusioni Somministrazione farmaci Cadute accidentali Incidenti nei trasporti interni Rischio INFORTUNI FREQUENZA DEGLI INFORTUNI DISTRIBUZIONE MODALITÀ DI ACCADIMENTO RISCHIO BIOLOGICO ALTRI RISCHI Tipologie di operatori Aree di accadimento Liquido biologico interessato Sorveglianza sanitaria Ustioni Cadute … Rischio ASSICURATIVO SPESA IN PREMI ASSICURATIVI CONTENZIOSO Responsabilità Civile Terzi (RCT) Responsabilità Civile Operatori (RCO) Assicurazione di cose Assicurazione della tutela giudiziaria Costi a carico dell’Azienda Azioni civili Procedimento penale

Legenda Aziende Ospedaliere DENOMINAZIONE AZIENDE OSPEDALIERE A.O. "Bolognini" di Seriate A.O. "Carlo Poma" di Mantova A.O. "Fatebenefratelli e Oftalmico" di Milano A.O. "G. Salvini" di Garbagnate Milanese A.O. "Istituti Clinici di Perfezionamento" di Milano A.O. "Istituti Ospedalieri" di Cremona A.O. "Istituto Ortopedico Gaetano Pini" di Milano A.O. "Luigi Sacco" di Milano A.O. "M. Mellini" di Chiari A.O. "Ospedale Civile" di Legnano A.O. "Ospedale Civile" di Vimercate A.O. "Ospedale di Circolo Alessandro Manzoni" di Lecco A.O. "Ospedale di Circolo Fondazione Macchi" di Varese A.O. "Ospedale Di Circolo" di Busto Arsizio A.O. "Ospedale Maggiore" di Crema A.O. "Ospedale Niguarda Ca' Granda" di Milano A.O. "Ospedale Predabissi" di Melegnano DENOMINAZIONE AZIENDE OSPEDALIERE A.O. "Ospedale S. Gerardo dei Tintori" di Monza A.O. "Ospedali Riuniti" di Bergamo A.O. "S. Antonio Abate" di Gallarate A.O. "S.Carlo Borromeo" di Milano A.O. "San Paolo" di Milano A.O. "Sant'Anna" di Como A.O. "Spedali Civili" di Brescia A.O. della Valtellina e della Valchiavenna di Sondrio A.O. di Desenzano del Garda di Desenzano del Garda A.O. di Lodi di Lodi A.O. di Pavia di Pavia A.O. di Treviglio Caravaggio di Treviglio Caravaggio

Classificazione delle Aziende Ospedaliere Calcolo della mediana di ciascun indicatore o parametro: Collocazione delle AO nell’area inferiore o nell’area superiore alla mediana, Sovrapposizione di tutte le distribuzioni, Considerazione del Peso Medio DRG come, parametro predominante Identificazione della classe risultante per ciascuna AO: INDICATORI DI COMPLESSITÀ MEDIANA Peso Medio DRG 0,9618 PARAMETRI DIMENSIONALI Addetti 2.690 Posti Letto 1.100 Ricoveri Ordinari 32.292 Giornate di Degenza 235.481 INDICATORI DI ATTIVITÀ Degenza Media 5,70 % di utilizzo delle Strutture 61,4% Classe 1 2, 3, 5, 8, 10, 13, 14, 15, 16, 22, 25, 26, 28 13 AO Classe 2 1, 4, 6, 7, 9, 11, 12, 17, 18, 19, 20, 23, 24, 27, 29 15 AO 1 AO non ha risposto al questionario

Rischio Clinico: Dati e Indicatori FONTE DATI TASSI DI MORTALITÀ SDO o Registro Obitorio SDO: DRG Chirurgici SDO correlato Registro Operatorio SU 1.000 RICOVERI ORDINARI ENTRO LE PRIME 24 ORE PROVENIENTI DA DEA, EAS PRONTO SOCCORSO SU 1.000 RICOVERI ORDINARI PROVENIENTI DA ALTE SPECIALITA' SU 1.000 RICOVERI ORDINARI TASSO DI MORTALITA' IN FASE INTRA O POST OPERATORIA SU 1.000 INTERVENTI CHIRURGICI TASSO DI MORTALITA' MATERNA SU 1.000 PARTI, PERINATALE SU 1.000 PARTI % INCIDENTI Commissione Tecnica sul Rischio Clinico (Ministero della Salute) INTRA E POST OPERATORI SU INTERVENTI CHIRURGICI DA TRASFUZIONE SU RICOVERI TOTALI DA SOMMINISTRAZIONE FARMACI SU RICOVERI TOTALI % DI INFEZIONI CONTRATTE DURANTE LA DEGENZA SU RICOVERI ORDINARI Comitato Regionale dei Comitati di Controllo delle Infezioni Ospedaliere % DI RIENTRI NON PROGRAMMATI, ENTRO 45 GIORNI DALLA DIMISSIONE, PER LA STESSA PATOLOGIA Flussi interni strutturati % CADUTE ACCIDENTALI DEGENTI SU RICOVERI TOTALI ERRORI DA SOMMINISTRAZIONE FARMACI errore di prescizione; errore di trascrizione/interpretazione; errore di preparazione; errore di distribuzione; errore di somministrazione.

TREND TASSO DI MORTALITÀ IN FASE Rischio Clinico INTRA O POST OPERATORIA SU 1.000 INTERVENTI CHIRURGICI Il 44% delle AO non ha dichiarato il dato Il 38% delle AO non ha dichiarato il dato Il 17% delle AO non ha dichiarato il dato ed il 14% ha dichiarato 0 casi Deceduti %º Il 17% delle AO non ha dichiarato il dato Nel 2004 diminuzione del 20% rispetto al 1999 Nel 2004 il 17% delle AO ha migliorato la performance rispetto al 2003.

Nel 2004 diminuzione del 63% rispetto al 1999 TREND % DI RIENTRI ENTRO 45 GIORNI NON Rischio Clinico PROGRAMMATI PER LA STESSA PATOLOGIA Nel 2004 diminuzione del 63% rispetto al 1999 Nel 2004 il 45% delle AO ha migliorato la performance rispetto al 2003. % Rientri

% DI RIENTRI ENTRO 45 GIORNI NON Rischio Clinico PROGRAMMATI PER LA STESSA PATOLOGIA 2004 % Rientri Classe 1: complessità e attività MEDIA Classe 2: complessità e attività ALTA

Nel 2004 diminuzione del 33% rispetto al 1999 TREND CADUTE ACCIDENTALI DEGENTI Rischio Clinico SU 1.000 RICOVERI TOTALI Cadute %º Nel 2004 diminuzione del 33% rispetto al 1999 Nel 2004 il 65% delle AO ha migliorato la performance rispetto al 2002.

CADUTE ACCIDENTALI DEGENTI Rischio Clinico SU 1.000 RICOVERI TOTALI 2004 Cadute %º Classe 1: complessità e attività MEDIA Classe 2: complessità e attività ALTA

Rischio Infortunistico: Dati e Indicatori FONTE DATI LE TIPOLOGIE DI RISCHIO per: Registro infortuni personale Registro incidenti a rischio biologico Archivio schede SIROH (Studio Italiano sul Rischio di Infezione Occupazionale da HIV e da altri agenti patogeni a trasmissione ematica) TIPOLOGIA DI OPERATORE AREA DI ACCADIMENTO RISCHIO BIOLOGICO per: LIQUIDO BIOLOGICO INTERESSATO MODALITÀ DI ACCADIMENTO TASSI DI INFORTUNI E INDICI DI FREQUENZA

TREND INFORTUNI: TOTALI Rischio Infortunistico 2003 2004 Punture d'ago con penetrazione di una barriera, guanto o altro dispositivo di protezione 50,6% 53,7% Punture d'ago senza penetrazione di una barriera, guanto o altro dispositivo di protezione 7,0% 9,0% Lesioni da tagliente con penetrazione di una barriera, guanto o altro dispositivo di protezione 7,9% 9,1% Lesioni da tagliente senza penetrazione di una barriera, guanto o altro dispositivo di protezione 0,9% 1,4% Contaminazione di cute e\o mucose in presenza di DPI 13,1% 10,5% Contaminazione di cute e\o mucose in assenza di DPI 12,1% Altre Modalità 12,7% 4,1% Indici di incidenza %

TREND INFORTUNI: CONFRONTO Rischio Infortunistico DISCIPLINA MEDICA e DISCIPLINA Aree di Accadimento CHIRURGICA rischio biologico altri rischi DISCIPLINA MEDICA rischio biologico altri rischi DISCIPLINA CHIRURGICA Indici di incidenza %

TREND INFORTUNI: CONFRONTO. Rischio Infortunistico INFERMIERI e MEDICI TREND INFORTUNI: CONFRONTO Rischio Infortunistico INFERMIERI e MEDICI Tipologia operatore rischio biologico: -36% altri rischi INFERMIERI rischio biologico: -24% altri rischi MEDICI Indici di incidenza %

Rischio Assicurativo: Dati e Indicatori FONTE DATI SPESA IN PREMI ASSICURATIVI U.O. Affari Generali e Legali Capitolato PREVENTIVO CONSUNTIVO RCT RCO Assicurazione di cose, Altro PRATICHE DI CONTENZIOSO PROCEDIMENTI PENALI AZIONI CIVILI Pesano circa l’80% del consuntivo CONSUNTIVO / ADDETTI: Esprime la capacità negaziale con le compagnie assicuratrici ed esprime il livello di spesa assicurativa (benchmarking interno) CONSUNTIVO / POSTI LETTO: Esprime un costo di mantenimento del servizio al bacino di utenza CONSUNTIVO / RICOVERI ORDINARI: Esprime un costo di funzionamento gestionale CONSUNTIVO / GIORNATE DI DEGENZA: Esprime un costo ponderato dell’effettiva attività svolta

TREND CONSUNTIVO PER Rischio Assicurativo PREMI ASSICURATIVI

CONSUNTIVI DI SPESA Rischio Assicurativo IN PREMI ASSICURATIVI 2004 € Classe 1: complessità e attività MEDIA Classe 2: complessità e attività ALTA

CONSUNTIVI DI SPESA Rischio Assicurativo IN PREMI ASSICURATIVI 2004 PER NUMERO DI ADDETTI € Classe 1: complessità e attività MEDIA Classe 2: complessità e attività ALTA

CONSUNTIVI DI SPESA Rischio Assicurativo IN PREMI ASSICURATIVI 2004 PER NUMERO DI POSTI LETTO € Classe 1: complessità e attività MEDIA Classe 2: complessità e attività ALTA

CONSUNTIVI DI SPESA Rischio Assicurativo IN PREMI ASSICURATIVI 2004 PER NUMERO DI RICOVERI ORDINARI € Classe 1: complessità e attività MEDIA Classe 2: complessità e attività ALTA

Un parametro per la VALIDAZIONE DELLA CLASSIFICAZIONE DELLE AO:Quantitativi di Rifiuti Pericolosi a Rischio Infettivo (PRI) prodotti dalle AO Kg Classe 1: complessità e attività MEDIA Classe 2: complessità e attività ALTA

Cruscotto Decisionale STATO DI SALUTE COMPLESSIVO POSIZIONAMENTO INDICATORI DIMENSIONALI DI COMPLESSITÀ E ATTIVITÀ Struttura Media Struttura Alta CONTESTO Bacino d’utenza e Territorio TIPOLOGIE DI RISCHIO Rischio CLINICO INFORTUNI ASSICURATIVO INDICATORI DI ESITO E RISULTATO INDICATORI DI CORRELAZIONE SISTEMI DI GESTIONE E STANDARD Codifica Eventi Customer Satisfaction Attrattività della Struttura Qualità delle procedure Efficienza Strutturale Costo: mantenimento del servizio funzionamento gestionale ponderato dell’attività svolta ADEMPIMENTI E PRESCRIZIONI LEGALI LEA Requisiti impiantistici Requisiti Strumentali Conformità 626 Stato polizze Richieste risarcimento danni Miglioramento continuo: Obiettivi Programmi Priorità: Disposizioni operative Priorità di intervento Ritorno dell’investimento: Riduzione degli sprechi Riduzione costi assicurativi Riduzione costi contenziosi Strumenti di prevenzione Formazione Interventi strutturali Sistemi di sicurezza Organizzazione del lavoro

Cruscotto Decisionale: obiettivi Il cruscotto decisionale fotografa lo stato di salute aziendale in un periodo temporale e in una unità di rischio (AO, Presidio, etc.) attraverso la presentazione di indicatori di correlazione tra le Tipologie di Rischio e i Sistemi di Gestione e gli Standard (ISO 9001, ISO 14000, OHSAS 18000, Joint Commission, etc.) e tra gli Adempimenti e le Prescrizioni Legali (Analisi di Impatto Regolatorio, 626, etc.). OBIETTIVI: è fornire informazioni sintetiche, significative e descrittive alla Direzione per supportarla nel processo decisionale. MODALITÀ: Attraverso la definizione delle priorità di intervento, il Cruscotto Decisionale identifica i parametri su cui agire per attuare il miglioramento e propone le azioni da mettere in campo; dalla variazione dello stato di salute della struttura sanitaria nel tempo il Cruscotto Decisionale consente di avere feed-back sull’efficacia dei piani di miglioramento attuati e la valutazione del ritorno dell’investimento.

Conclusioni Il lavoro svolto ha consentito di mettere a punto un approccio di risk management integrato regionale basato su indicatori di risultato delle attività sanitarie e su indicatori di performance aziendale. Il monitoraggio e la misurazione degli andamenti temporali degli indicatori consentono di trovare le correlazioni, di valutare l’evoluzione del fenomeno e di mirare l’individuazione delle cause profonde. L’attività fotografa le realtà Ospedaliere in report di benchmarking: evidenzia gli “eventi” che necessitano di una maggiore standardizzazione; fornisce indicazioni sulla necessità di attuare flussi informativi; identifica le aree critiche dove attuare piani di miglioramento mirati; valuta il ritorno dell’investimento. Questa attività rappresenta dunque il supporto conoscitivo del pregresso, dello stato dell’arte e del miglioramento in corso nelle AO, permette quindi di attuare un circolo virtuoso di contenimento dei rischi attraverso l’attività sinergica dell’U.O. Prevenzione con le AO e le ASL da un lato e dell’U.O. Economico Finanziario con le Società Assicuratrici dall’altro.

Riferimenti Dott. Vittorio Carreri vittorio_carreri@libero.it Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica Dott. Vittorio Carreri vittorio_carreri@libero.it D.G. Sanità - U.O. Prevenzione, Tutela Sanitaria e Veterinaria Dott. Luigi Macchi luigi_macchi@regione.lombardia.it Dott. Gianfranco Bertani gianfranco_bertani@regione.lombardia.it Knowledge Engineering Information System Dott.ssa Silvia Cerlesi cerlesi@keisdata.it