Considerazioni finali sull’impatto del sistema di remunerazione per DRG sull’assistenza ospedaliera Mario Braga

E’ IMPORTANTE DISTINGUERE FRA: Le Fonti Informative (Cartella Clinica, SDO, …) I Sistemi di Classificazione (ICD9-CM, DRG, Disease Staging, …) I Sistemi di Pagamento/Finanziamento delle prestazioni (per singola prestazione, per caso trattato, per quota capitaria, …)

Possibili valutazioni basate sui dati della SDO Caratteristiche fondamentali dell’attività di ricovero Comportamenti opportunistici Appropriatezza generica Appropriatezza clinica Efficacia Efficienza operativa Caratteristiche dell’utenza (anche in termini di gravità clinica)

ADOZIONE DEI DRG PER LA SDO: IMPORTANZA E LIMITI SENZA DUBBIO I DRG SONO STATI IL MAGGIORE INCENTIVO ALL’USO DELLA CODIFICA NELLA PARTE SANITARIA DELLA SDO MA FINALIZZARE LA SDO ALLA SOLA CORRETTA ATTRIBUZIONE AL DRG E’ UN CLAMOROSO ERRORE PERCHE’ LIMITA L’USO DI QUESTA FONTE INFORMATIVA.

Elementi di un Sistema di Classificazione Finalità Qualità Sistema di manutenzione

Sistemi di classificazione Il sistema di classificazione è un “descrittore” della realtà per finalità: Cliniche; Epidemiologiche; Gestionali; Economico-finanziarie; …

Principali categorie di sistemi di classificazione dei ricoveri in ospedali per acuti Sistemi di classificazione dei pazienti Sistemi iso-risorse Sistemi iso-gravità Complessità Complessità Gravità Gravità della assistenza della assistenza della malattia del paziente prestata necessaria Diagnosis Patient Disease Computerized Related Management Staging Severity Groups Categories (DS)* Index (DRG)* (PMC)* (CSI)** Risposta assistenziale della struttura sanitaria Bisogni assistenziali dei pazienti * Scheda di dimissione ospedaliera ** Cartella clinica Da: F. Taroni, 1996, mod.

Altri Sistemi Utilizzati Sistemi di misurazione del case mix in Europa Famiglia dei DRG HCFA DRG (10-19) All Patient - DRG Nord DRG - GHM adattamento German DRG International … Altri Sistemi Utilizzati DBC -Diagnose Behandeling Combinaties (Olanda) LDF - (Leistungsbezogene Diagnose-Fallgruppen (Austria) PMC (Patient Management Categories) (Spagna, Svizzera) DS (Disease Staging) (Italia, Olanda) HRG (Health Resource Groups) - HBC (Health Benefit Groups) (UK) Sistemi di codifica ICD 9 - CM, ICD 10, ICF, NOMESCO, altri sistemi adattati alle realtà nazionali

Possibilità di classificare e misurare l’attività ospedaliera Problematiche ed opportunità dei sistemi di misurazione del case mix Possibilità di classificare e misurare l’attività ospedaliera Utilizzazione di raggruppamenti omogenei per il finanziamento Sistema di orientamento per il cambiamento Misurazione del singolo episodio o dell’intero continuum ? Quali dimensioni misurare: aspetti clinici, costo … e gli esiti? Come aggiornare i sistemi di classificazione? Come aggiornare i pesi e gli algoritmi di grouping? Come considerare le funzioni speciali: ricerca, formazione… Quale importanza dare all’allestimento di cura Quali sono le sedi di benchmark Misurare per analizzare i risultati e per il miglioramento continuo dell’attività in funzione degli obiettivi che si intende perseguire

Il sistema DRG Nasce dall’esigenza di: definire una misura del prodotto ospedaliero; valutare l’efficienza operativa all’interno dell’ospedale; combinare le istanze ed i punti di vista dei clinici e degli amministratori.

Obiettivi del sistema DRG Descrivere la complessità delle prestazioni assistenziali dell’ospedale in relazione all’ampia casistica dei pazienti trattati Correlare le attività svolte con i costi sostenuti per produrle Confrontare i diversi percorsi assistenziali adottati Impostare una adeguata programmazione delle attività assistenziali ed un opportuno controllo delle stesse Finanziare le prestazioni ospedaliere

Valutazioni sintetiche Componente Giudizio Fonte informativa (SDO) Sistema di Classificazione (DRG) + Pagamento Prospettico -

APPLICAZIONI GESTIONALI SDO E DRG: APPLICAZIONI GESTIONALI scopi di finanziamento valutazione sull’organizzazione e gestione ospedaliera individuare situazioni più rilevanti a cui dare priorità di miglioramento individuare aree di forza e di debolezza per rafforzare l’integrazione e il coordinamento tra reparti e servizi di diagnosi e cura costruire il budget affinare valutazioni di qualità su: tasso di mortalità infezioni nosocomiali utilizzo appropriato delle risorse

Esempi di indicatori per la valutazione generale dell’attività di ricovero Ricoveri totali distinti per MDC/DRG Tasso di ospedalizzazione (grezzo, standardizzato) Ricoveri di 0-1 giorni Ricoveri oltre soglia Ricoveri per regime (ordinario, DH) Ricoveri per tipologia (programmato, urgente, con preospedalizzazione) Peso medio del DRG Punti DRG Indice di case-mix Giorni di degenza (ordinario, DH) Ricavo/spesa totali e medi per dimesso Livelli di analisi: unità di ricovero, gruppi di unità, erogatori, tipologie di erogatori, ASL, Regioni, modalità di assistenza (acuti, riabilitazione, lungodegenza)

Esempi di indicatori per l’identificazione di possibili comportamenti opportunistici Dimessi con DRG con CC/Dimessi con DRG omologhi Neonati sani (DRG 391)/Neonati totali Ricoveri in DH seguiti entro 30 gg da ricovero ordinario con DRG chirurgico Ricoveri ordinari ripetuti a vari intervalli (0-1, 2-7, 30, 365 giorni) Trasferiti entro il 2° giorno Ricoveri in DH con 1 accesso

Esempi di indicatori per la valutazione di appropriatezza generica Ricoveri attribuiti a DRG potenzialmente inappropriati in degenza ordinaria (liste di DRG, eventualmente integrate da sistemi per la valutazione di severità: APR-DRG, Disease Staging) Indice di Day Surgery (DS): Ricoveri in DS o ordinari di 0-1 giorni/Ricoveri totali per specifici DRG (es. DRG 39, 119) Ricoveri ordinari o in DH con segnalazione di procedure eseguibili in regime ambulatoriale (es. asportazione di nei o verruche, endoscopie digestive) Proporzione di ricoveri in reparto chirurgico con DRG medico

Esempi di indicatori per la valutazione di appropriatezza clinica Parti cesarei/Parti totali Tasso di ricoveri per prostatectomia transuretrale (TURP) Tasso di ricoveri per appendicectomia Tasso di ricoveri per tonsillectomia Tasso di ricoveri per isterectomia nelle donne di età pari o superiore a 45 anni

Esempi di indicatori per la valutazione di efficacia Tassi di mortalità (intraospedaliera, post-dimissione) DRG/Diagnosi/Procedura specifici Degenza prolungata per specifici DRG, diagnosi, procedure Trasferimento in Terapia Intensiva Codici di intervento con date differenti (ritorno in sala operatoria per complicanze Presenza di specifiche diagnosi secondarie associate a particolari diagnosi principali o procedure (es. infezione ferita operatoria, sepsi in presenza di codici di intervento, emorragia post-operatoria) Ricoveri ripetuti Ricoveri relativi a patologie gestibili in ambito territoriale Necessità di tenere conto di variabili di confondimento quali sesso, età, comorbosità (indice di Charlson), severità (punteggio Euroscore in cardiochirurgia, APR-DRG 15° versione )

La valutazione di efficacia dell’assistenza territoriale Tassi standardizzati per 10.000 residenti per alcuni DRG a rischio di inappropriatezza nel 2000

Esempi di indicatori per la valutazione di efficienza operativa Degenza media DRG/diagnosi/procedura specifica (grezza, trimmata) Degenza media preoperatoria DRG/procedura specifica Indice comparativo di performance

Esempi di indicatori per la valutazione delle caratteristiche dell’utenza Distribuzione dimessi per residenza Indice di attrazione: Ricoveri di non residenti nel territorio di riferimento Ricoveri totali Indice di fuga: Ricoveri di residenti nel territorio di riferimento in istituti situati fuori del territorio di riferimento Ricoveri totali di residenti nel territorio di riferimento Territorio di riferimento: Regione, ASL

Analisi comparative di efficienza Utile è anche la comparazione tra strutture dell’efficienza misurabile attraverso in confronto di : Consumo di antibiotici nelle S.O.D. chirurgiche Consumo di esami di laboratorio (markers tumorali, epatite e cardiaci, ecc.) Consumo di emoderivati (albumina, plasma, ATIII, Ig vena) Costi materiale in oculistica, chirurgia, ortopedia Ticket in pronto soccorso Spese per servizi Esternalizzazioni Ecc. N. Storti

Appropriatezza utilizzo antibiotici nei reparti chirurgici (valori espressi in €) spesa/n. DRG spesa/peso DRG spesa/n. DRG > 1 gg chirurgia generale da 5,16 a 119,75 da 5,87 a 72,51 da 20,31 a 466,19 oculistica da 0,31 a 9,61 da 0,40 a 12,51 da 5,98 a 18,07 ortopedia da 5,08 a 110,04 da 6,93 a 63,08 da 27,37 a 129,65 ostetricia ginecologia da 7,29 a 22,82 da 8,74 a 25,61 da 14,64 a 40,73 urologia da 21,78 a 103,15 da 14,54 a 90,58 da 27,93 a 124,17 N. Storti

Appropriatezza utilizzo albumina grammi/n. DRG selezionati grammi/gg degenza grammi/peso DRG grammi/n. DRG selezionati chirurgia generale da 0,01 a 3,60 da 0,05 a 17,22 da 0,04 a 13,49 medicina generale da 0,03 a 1,47 da 0,33 a 11,80 da 0,33 a 19,24 nefrologia da 0,08 a 2,94 da 0,42 a 18,70 da 0,43 a 306,83 ortopedia da 0,01 a 0,32 da 0,03 a 1,76 da 1,35 a 2556,90 terapia intensiva da 1,25 a 28,09 da 4,90 a 187,04 da 3,09 a 205,88 N. Storti

Obiettivi del sistema DRG Descrivere la complessità delle prestazioni assistenziali dell’ospedale in relazione all’ampia casistica dei pazienti trattati Correlare le attività svolte con i costi sostenuti per produrle Confrontare i diversi percorsi assistenziali adottati Impostare una adeguata programmazione delle attività assistenziali ed un opportuno controllo delle stesse Finanziare le prestazioni ospedaliere

I determinanti del consumo di risorse in ospedale Paziente (gravità clinica) Risorse assistenziali Personale (strategie assistenziali) Ospedale (capacità tecnologica, efficienza operativa)

a seguito del processo di regionalizzazione del sistema sanitario si è assistito nei fatti alla costituzione di ventuno sistemi di remunerazione molto diversi, ma ugualmente vigenti sul territorio italiano. In alcuni casi le tariffe regionali divergono tra loro in maniera rilevante. Centro studi di economia sanitaria Assobiomedica

tale estrema differenziazione dei sistemi di remunerazione regionali (e delle tariffe ad essi correlate) sembra molto spesso una conseguenza della mancata manutenzione del sistema nazionale Centro studi di economia sanitaria Assobiomedica

Il mancato aggiornamento delle tariffe e dei pesi relativi rende sempre più aleatorio il loro collegamento con i costi di produzione delle prestazioni ospedaliere, senza contare che questa situazione di immobilismo comporta rischi nella tempestività della introduzione di tecnologie sanitarie innovative.

Manca un processo chiaro e trasparente e omogeneo su tutto il territorio nazionale di revisione dei meccanismi tariffari, in cui un qualsiasi soggetto pubblico o privato possa sottoporre l’istanza di un problema di rimborsabilità relativo ad una particolare prestazione, non classificabile con i meccanismi in vigore oppure remunerata in maniera non adeguata.

Le componenti di costo considerate per il calcolo del costo standard di produzione della prestazione ospedaliere sono le seguenti: il costo del personale direttamente impiegato; il costo dei materiali consumati; il costo di ammortamento e manutenzione delle apparecchiature utilizzate; i costi generali dell’unità produttiva della prestazione.

Limiti del sistema DRG Ridotta validità per sottogruppi di pazienti che costituiscono una proporzione significativa dei ricoveri in ospedali per acuti (es. pediatria, psichiatria) Inadeguata considerazione della gravità clinica dei pazienti che può spiegare una quota della variabilità residua intra-DRG

EVIDENZE Ruolo critico del sistema di classificazione come linguaggio Necessità di manutenzione sistematica delle classificazioni e del sistema di tariffe Enfasi sull’utilizzo di nuove tecnologie Necessità di coerenza di incentivi fra erogatori e livelli assistenziali

SIGNIFICATO DEL PAGAMENTO A PRESTAZIONE Il sistema di pagamento a prestazione non è lo strumento adeguato per definire l’ammontare del finanziamento per l’assistenza ospedaliera (budget). Questa resta di necessità una scelta di politica sanitaria, che deve considerare anche l’efficienza allocativa della ripartizione del finanziamento totale fra i diversi livelli di assistenza previsti nell’ambito del finanziamento per quota capitaria associato ai livelli uniformi di assistenza (FSN e PSN)

SISTEMA DI FINANZIAMENTO DEGLI OSPEDALI (funzione di degenza) FUNZIONI STRATEGICHE DRG/ROD pagamento a prestazione programmi di finanziamento RICAVI DELL’OSPEDALE

FUNZIONI STRATEGICHE Rischi ed opportunità - Atteggiamento frequente è stato di utilizzare a posteriori i costi delle funzioni strategiche quale finanziamento residuale per eludere i rischi finanziari del pagamento a prestazione , ottenendo una commistione perniciosa tra le diverse forme di ricavo per l’ospedale. - Una migliore definizione e un’efficiente sistema di rimborso può invece concorrere a perequare e valorizzare funzioni indispensabili per una moderna ed efficace assistenza ospedaliera.

UNITA’ DI FINANZIAMENTO L’unità di finanziamento è l’ospedale nel suo complesso e non il reparto di dimissione o la singola fase del ricovero. Il pareggio di bilancio è raggiunto da tutto l’ospedale ed al committente poco importa della distribuzione dei costi all’interno dell’ospedale. Il controllo di gestione diviene una conseguenza più che un pre-requisito per la gestione del nuovo sistema di finanziamento.

Sviluppi e altri nodi critici valutazione dell’impatto sulla qualità dell’assistenza validazione del sistema ed eventuali correttivi uso e valutazione di sistemi “complementari” che tengano conto della variabile “gravità di malattia” (Disease Staging e APR-DRG) valutazione specifica di alcune aree “critiche” (esempio: psichiatria, pediatria e neonatologia, malattie infettive...)

tariffa media complessiva (acuti, riabilitazione e lungodegenze), ponderata con la casistica nazionale

Sul piano clinico è necessario approfondire le ragioni delle altre differenze/variabilità regionali riscontrate: tassi di ospedalizzazione variabili nell’ordine del 300% (e anche più per il regime diurno e per riabilitazione e lungodegenza); livelli tariffari anch’essi variabili, con differenze medie massime del 60%; casistiche medie diverse, anche di 1,5 volte; curve di assorbimento delle risorse per età diverse con, in alcune classi, un fattore di variabilità regionale di valore 2,5.

La mappa strategica

Il paziente geriatrico

Considerazioni conclusive L’associazione fra sistemi di classificazione e meccanismi di finanziamento ha consentito il consolidamento di un sistema informativo sulle prestazioni ospedaliere, ma ha anche ridotto le capacità informative della SDO; La disponibilità di informazioni sul “prodotto” ospedaliero ha consentito lo sviluppo di sistemi di valutazione e monitoraggio delle attività e ha promosso meccanismi di programmazione sanitaria; La revisione dei sistemi di classificazione deve comprendere anche processi di “manutenzione” complessiva del sistema che stabilisca i meccanismi ed i tempi con cui le singole regioni adattano i sistemi di finanziamento ai cambiamenti nei profili di attività (e costo) dell’assistenza. L’assenza di politiche coerenti (anche tariffarie) riguardanti il complesso dei livelli assistenziali rischia di generare effetti distorsivi.