APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E GESTIONE DEL FOLLOW UP Oreste Urbano APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E GESTIONE DEL FOLLOW UP S.C. Angiologia Medica - Messina

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S.C. Angiologia Medica - Messina Workshop Evidence-based Medicine Le opportunità di un linguaggio comune Como, 9-11 Maggio 2003 Sezione di Como Workshop Clinici Interattivi (2) “ Dottore mi prescriva il doppler ” Potenzialità e limiti di un’indagine che non si nega a nessuno Discussant : Caronno Roberto, De Carolis Pietro S.C. Angiologia Medica - Messina

Che cosa è l’appropriatezza ? “E’ l’intervento giusto, al paziente giusto, al momento e per il tempo giusto, nel posto giusto e dal professionista giusto” S.C. Angiologia Medica - Messina

Cosa vuol dire appropriatezza ? L’appropriatezza indica la capacità di rispondere in modo idoneo al reale bisogno di salute L’appropriatezza indica la capacità di rispondere in modo idoneo al reale bisogno di salute S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina APPROPRIATEZZA fare bene le cose fare bene le cose giuste S.C. Angiologia Medica - Messina

Inappropriatezza per eccesso Inappropriatezza per difetto Quando l’impegno delle risorse risulta eccessivo rispetto ai bisogni di salute da assolvere Quando l’impegno delle risorse risulta insufficiente rispetto ai bisogni di salute da assolvere L’appropriatezza non è una strategia per ridurre i costi ma solo per ottimizzare l’impiego delle risorse S.C. Angiologia Medica - Messina

APPROPRIATEZZA SOCIALE Ogni qual volta si decide di intraprendere per un determinato paziente una procedura diagnostica o terapeutica, specie ad alto costo, bisogna mettere in conto che, in un insieme di risorse determinato e finito quali quelle del SSN, potrebbe ridursi la possibilità di trattare un altro paziente S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina I test diagnostici dovrebbero essere richiesti solo quando il loro risultato può modificare le decisioni cliniche e/o la qualità di vita del paziente Le liste di attesa spesso non riescono ad offrire in maniera equa l’accesso, nei tempi garantiti, ai pazienti nei quali esiste una indicazione appropriata L’aumento dell’offerta dei servizi ha effetti sull’induzione della domanda inappropriata e non accorcia le liste d’attesa L’eco-color-doppler è una indagine diagnostica ad elevato rischio di inappropriatezza S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina ECO-COLOR-DOPPLER Esame incruento, di relativa breve durata, non disagevole e molto spesso diagnostico Esame molto pubblicizzato dai media Esame concupito da operatori spregiudicati anche con scarsa competenza clinica con conseguente indiscriminato aumento dell’offerta Non adeguata conoscenza delle malattie vascolari, specie di quelle venose, da parte di tutta la classe medica anche specialistica Attribuzione da parte dei pazienti di sintomi non pertinenti a presunti disturbi vascolari con aumento della richiesta autoindotta Neurosi ipocondriaca (media) Medicina difensiva S.C. Angiologia Medica - Messina

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S.C. Angiologia Medica - Messina 5. Il tempo dedicato all’informazione, alla comunicazione ed alla relazione è tempo di cura. Enhancing patient’s role in treatment decisions: The “Florence Charter” S.C. Angiologia Medica - Messina

Controllo delle liste di attesa Gestione della domanda Aumento dell’offerta Gestione della domanda S.C. Angiologia Medica - Messina

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S.C. Angiologia Medica - Messina BRITISH MEDICAL ASSOCIATION (Health Policy and Economic Research Unit 1998) “ ……occorre ridurre l’ossessione data dagli utenti in attesa guardando ad un futuro in cui gli utenti aspetteranno in base al differente tipo di prestazione di cui necessiteranno.” S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina BRITISH MEDICAL ASSOCIATION (Health Policy and Economic Research Unit 1998) “……..non dovrebbe essere posta la principale attenzione sul limite assoluto di attesa ma dovrebbero essere costruiti sistemi per dare maggiore priorità e meno attesa alle situazioni di maggior bisogno clinico.” S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina AUMENTO DELL’OFFERTA non ha migliorato la criticità ha aumentato il grado di inappropriatezza nell’indicazione e nell’uso della metodica ha peggiorato la qualità degli esami ha prodotto un effetto paradosso di allungamento delle liste di attesa S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina DOMANDA OFFERTA S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina COSTI OSPEDALIERI COSTI EXTRA-OSPEDALIERI OUT OF POCKET COSTI SANITARI INDIRETTI S.C. Angiologia Medica - Messina

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S.C. Angiologia Medica - Messina ma………come si accede alle strutture di diagnostica strumentale ? S.C. Angiologia Medica - Messina

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S.C. Angiologia Medica - Messina QUALITA’ DELLE RICHIESTE Il quesito clinico-diagnostico : è espresso nel 32.72% è espresso correttamente nel 6.4% è espresso sufficientemente nel 12.32% è espresso insufficientemente o non espresso nel 81.28% } 18.72% Laboratorio di diagnostica vascolare : carichi di lavoro e indicazioni - GIUV Dicembre 2004 S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina CODICE ROSSO Chiamata 118 – Diagnosi al PSG CODICE VERDE Prestazione prescrivibile con urgenza differibile (max 7 gg.) – Lista CUP dedicata CODICE GIALLO Visite urgenti e prestazioni indifferibili – Accesso diretto previa telefonata presso ambulatori ospedalieri – Durante festivi e notturni PSG CODICE BIANCO Programmazione normale lista CUP (max 60 gg.) CODICE AZZURRO Corsie preferenziali specifiche – Lista CUP con posti programmati per controlli obbligatori (1-3 mesi) S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina A. Paziente con segni neurologici di attacco ischemico in atto (stroke - tia) Emergenza da inviare al PSG Urgenza differita (entro 7 giorni) Esame programmabile (entro 60 giorni) Esame inappropriato S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina A. Paziente con recente episodio di TIA (< 30 gg.) che per vari motivi non ha richiesto l’intervento immediato del medico Emergenza da inviare al PSG Urgenza differita (entro 7 giorni) Esame programmabile (entro 60 giorni) Esame inappropriato S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina A. Paziente con vertigini periferiche insorte acutamente e/o in remissione spontanea in 24/48 ore Emergenza da inviare al PSG Urgenza differita (entro 7 giorni) Esame programmabile (entro 60 giorni) Esame inappropriato S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina INDICAZIONI SINTOMI ANAMNESTICI (TIA, ictus) SINTOMI IN ATTO (ictus in evoluzione) SEGNI (soffi laterocervicali) F/U POST RIVASCOLARIZZAZIONE PRE-OP CHIRURGIA MAGGIORE (?) PAZIENTI ASINTOMATICI SELEZIONATI (rischio CV >20%/10 aa.) LEGITTIMO S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina NON INDICAZIONI VERTIGINI (a meno di altri deficit neurologici) SINCOPE DROP ATTACKS EMICRANIA DISTURBI VISIVI (retinopatia, trombosi retinica) NON LEGITTIMO S.C. Angiologia Medica - Messina

L’eco-color doppler non è un esame di screening Probabilità di trovare “qualcosa” >70% in casistica selezionata Probabilità di prevenire ictus non dimostrata NON PERDERE DI VISTA LE FINALITA’ S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina RISCHIO CV GLOBALE [NCEP-ATP III, JAMA 2001;285:2486] “CHD risk equivalent”: - Diabete Mellito Arteriopatia periferica Aneurisma Aorta Addominale Carotidopatia sintomatica Alto rischio (probabilità eventi >20% in 10 anni) RISCHIO GLOBALE: CUORE S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina CODICE ROSSO Attacco ischemico in atto – Stroke TIA in crescendo (due o più episodi in 24 ore, tre o più episodi in 72 ore) - Sintomi suggestivi per TIA o minor stroke carotideo o vertebro-basilare da meno di 4 giorni CODICE GIALLO CODICE VERDE Sintomi suggestivi per TIA carotideo o posteriore da più di 7 giorni CODICE BIANCO Asintomatici o sintomatici con sintomi da più di 30 giorni – Età > 65 anni ffrr o altre localizzazioni ATS o Aneurisma Ao – Follow up in pazienti con TEA CODICE AZZURRO Asintomatici deputati ad interventi maggiori o coronarogtafia (check-list) – Sospetta sindrome di furto della succlavia S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina A. Paziente con pregressa TEA : dopo quanto tempo effettuare il primo controllo tre mesi sei mesi un anno S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina A. Paziente con pregressa TEA : effetture controlli a vita ? si (con controlli annuali) no S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina A. Paziente con stenosi carotidea asintomatica (< 50%) effettuare i controlli : ogni tre mesi ogni anno mai S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina A. Paziente con stenosi carotidea sintomatica ( 50-70%) effettuare i controlli : ogni tre mesi ogni anno mai S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina Ispessimento intimale biennale Stenosi fino al < 50% asint. annuale Stenosi 40-60% semestrale Stenosi 60–70% Stenosi >70% trattamento Stenosi fino al < 50% sint. S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina Asint.con ffr >65 anni Asint.> 65 anni no ffr eco negativo annuale triennale Placca a rischio semestrale 3 – 9 -12 mesi TEA o STENTING Occlusione con carotide controlaterale normale annuale o biennale Occlusione con carotide controlaterale con stenosi secondo stenosi S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina Raccomandazione 5-1 Grado A L'esame di scelta per la diagnosi delle malattie cerebrovascolari e per lo screening è l’ eco-color-doppler. Raccomandazione 5-3 Grado A Lo studio eco-doppler dei tronchi sovraortici è indicato nei pazienti con TIA o ictus recente per un inquadramento etiopatogenetico. L’ eco-doppler dei tronchi sovraortici è indicato come accertamento integrativo nei pazienti con soffio laterocervicale, con arteriopatia periferica, con aneurisma aortico, nei coronaropatici, nei soggetti con età superiore a 65 anni con fattori di rischio multipli e nei pazienti candidati ad un intervento di chirurgia vascolare maggiore. Raccomandazione 5-4 Grado C S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina Raccomandazione 5-6 Grado C L‘ angio-TC o angio-RM deve essere riservato allo studio di : patologie multifocali dei tronchi sopraortici (in pazienti sintomatici) per completamento diagnostico dei vasi intracranici dove sia ritenuto opportuno ai fini di una pianificazioni terapeutica eco(color)Doppler di insufficiente valore diagnostico (per esempio per calcificazioni importanti) con sospetta lesione significativa dei vasi extracranici sotto il profilo clinico o emodinamico L‘ angiografia deve essere riservata: ai pazienti nei quali è già stato ipotizzato un trattamento chirurgico o endovascolare e l'equipe chirurgica non sia solita pianificare un intervento sulla sola scorta degli accertamenti non invasivi nei pazienti in cui l'imaging radiologico non è possibile per la mancata dotazione di apparecchiature adeguate o per l'impossibilità di inviare il paziente dove esistono queste diagnostiche o, infine, per la presenza di corpi metallici che producano artefatti o che impediscano l'indagine qualora la diagnostica non invasiva non sia stata di sufficiente chiarimento o non correlabile con la clinica - nel sospetto di vasculiti, dissezioni, malformazioni e anomalie del circolo cerebrale come completamento della valutazione diagnostica per immagini. - nei pazienti affetti da claustrofobia Raccomandazione 5-7 Grado C S.C. Angiologia Medica - Messina

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S.C. Angiologia Medica - Messina LINEE GUIDA PER L’USO APPROPRIATO DELL’ECO-COLOR-DOPPLERGRAFIA VASCOLARE Allegato 1 a D. A. Regione Sicilia 36762 del 24/12/2001 c) Screening : CLASSE I Pazienti con aterosclerosi pluridisterttuale Diabetici o dislipidemici Pazienti di età > a 45 anni per test ergometrico CLASSE II Pazienti asintomatici che presentano almeno due fattori di rischio maggiori per ATS Cardiopatia ischemica accertata CLASSE III Pazienti asintomatici che presentano un solo fattore di rischio per ATS ….uno screening eco-color-doppler trova indicazione nei pazienti con aterosclerosi polidistrettuale accertata in previsione di un intervento di chirurgia maggiore ed in pazienti con cardiopatia ischemica, diabete, dislipidemia al fine di prevenire eventuali complicanze ischemiche cerebrali con gravi alterazioni aterosclerotiche polidistrettuali …...l’esame deve essere eseguito nei soggetti già trattati mediante TEA o stenting carotideo al fine di monitorare il risultato ottenuto durante il follow-up. S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina CODICE ROSSO Sospetta TVP ( probabilità alta ) o EP CODICE GIALLO Sospetta TVP - TVS CODICE VERDE Controllo a 7 giorni in caso di risposta dubbia CODICE BIANCO Malattia varicosa arti inferiori- IVC arti inferiori CODICE AZZURRO Sindrome post-trombotica S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina Wells P.S. – Lancet 1997; 350 : 1795-8 Caratteristiche cliniche Punteggio Cancro in fase di attività (nei precedenti 6 mesi) 1 Paralisi, paresi o ingessatura arto inferior 1 Recente allettamento (>3 gg.) e/o chirurgia maggiore (4 sett.) 1 Tensione e dolorabilità lungo i vasi venosi profond 1 Edema di tutto l’arto 1 Gonfiore del polpaccio (3 cm > del controlaterale 1 Edema improntabile dell’arto sintomatico 1 Circolo collaterale superficiale (non vene varicose) 1 Diagnosi alternativa -2 Probabilità alta ≥ 3 atteso il 75% di TVP Probabilità moderata 1-2 atteso il 17% di TVP Probabilità bassa ≤ 0 atteso il 3% di TVP S.C. Angiologia Medica - Messina

Tromboembolia venosa e stasi venosa Tutti i casi con insufficienza della pompa muscolare del polpaccio : Età Obesità Ridotta mobilità (allettamento prolungato, stroke, IMA, chirurgia ortopedica, ecc.) Ingessature (fratture, distorsioni) Vene varicose – Insufficienza venosa Traumi Sindrome della classe economica S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina I Medici Curanti devono essere sensibilizzati alla necessità che i pazienti che sviluppano sintomi compatibili con una TVP siano avviati con urgenza ad un iter diagnostico adeguato al fine di accertare la presenza o meno di tale patologia. Questo è il presupposto indispensabile perché sia possibile instaurare tempestivamente una terapia anticoagulante efficace. Linee Guida SIAPAV 2000 S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina CODICE ROSSO Ischemia acuta o subacuta degli arti superiori o inferiori CODICE GIALLO Esordio improvviso con claudicatio a pochi mt CODICE VERDE PAD II B (claudicatio severa) e III e IV stadio (CLI) CODICE BIANCO Ricerca ATS occulta – PAD I stadio – PAD II A e B (claudicatio lieve e moderata) CODICE AZZURRO PAD II B (controlli) - rivascolarizzati S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina Raccomandazione 13-1 Grado A Il primo accertamento, oltre alla valutazione clinica,   è ultrasonografico ed è rappresentato dalla valutazione emodinamica, che viene effettuata con la determinazione della pressione sistolica alla caviglia e dalla determinazione del rapporto pressorio caviglia-braccio. L'eco(color)Doppler viene utilizzato per lo studio morfologico di segmenti delle arterie dell’ arto inferiore. È particolarmente indicato per lo studio della biforcazione femorale e delle arterie femorali superficiale e profonda. Raccomandazione 13-4 Grado C S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina L‘ angiografia è indicata solo nei pazienti con patologia arteriosa multifocale o nei pazienti destinati ad intervento chirurgico nei quali la diagnostica non invasiva non sia ritenuta sufficiente, in funzione della tecnica che si intende utilizzare. Raccomandazione 13-7 Grado C Raccomandazione 13-6 Grado C L‘ angio-TC o angio-RM (esami complementari di secondo livello) è indicato solo per completare lo studio ultrasonografico nella determinazione della sede e della natura della lesione, e nella valutazione della patologia di parete, sul letto arterioso a monte ed a valle della lesione (soprattutto in presenza di lesioni miste steno-ostruttive ed aneurismatiche, in previsione di un approccio ricostruttivo chirurgico o endovascolare). S.C. Angiologia Medica - Messina

FORMULAZIONE DELLA DIAGNOSI ACCURATA ANAMNESI ANGIOLOGICA ( CLAUDICOMETRIA ANAMNESTICA ) ACCURATA VISITA ANGIOLOGICA ( POLSI PERIFERICI ) NEGATIVA DUBBIA O POSITIVA DOPPLER CW CON MISURAZIONE DELLE PRESSIONI DISTALI (ABI) NO AOCP NEGATIVO DUBBIO POSITIVO STRADNESS TEST AOCP S.C. Angiologia Medica - Messina

VALUTAZIONE ANGIOLOGICA DI I LIVELLO (ABI) comparsa di claudicatio comparsa di segni di ischemia cutanea palpazione dei polsi nei soggetti con IDDM con età > 35 anni nei soggetti con NIDDM con età > 40 anni in tutti i diabetici da più di 20 anni VALUTAZIONE ANGIOLOGICA DI II LIVELLO (ECD) ABI < 0.5 (raccomandata) ABI < 0.7 (consigliabile) Con gli obiettivi : valutazione topografica ricerca indicazioni a procedura tensiometria doppler eco-color-doppler Gruppo di Studio “Arteriopatia Diabetica” SIAPAV S.C. Angiologia Medica - Messina

ARTERIOPATIA DIABETICA rivascolarizzazione chirurgica e/o endovascolare sorveglianza 6 mesi 1 anno VALUTAZIONE III LVELLO ECD -ANGIO VALUTAZIONE II LVELLO ECD ABI > 0.9 PAD incerta ABI 0.9-0.7 PAD lieve ABI <0.5 PAD severa ABI 0.7-0.5 PAD moderata VALUTAZIONE I LVELLO ABI VALUTAZIONE CLINICA polsi arteriosi - soffi claudicatio ulcere G.M. Andreozzi et. al. Appropriteness of diagnostic and therapeutics pathways in patients with vascular disease – Min. Cardioang. 2007; 55 : 397-424 S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina LINEE GUIDA PER L’USO APPROPRIATO DELL’ECO-COLOR-DOPPLERGRAFIA VASCOLARE Allegato 1 a D. A. Regione Sicilia 36762 del 24/12/2001 ….uno screening eco-color-doppler di base e con prove fisiche trova indicazione nei pazienti con gravi alterazioni aterosclerotiche polidistrettuali al fine di indentificare un eventuale coinvolgimento del distretto arterioso degli arti inferiori. …..il follow-up ecografico deve essere consigliato nei pazienti affetti da claudicatio intermittens senza indicazione a rivascolarizzazione ed in quelli sottoposti a procedure interventistichee/o chirurgiche per monitorare il risultato nel follow-up. c) Screening : CLASSE I Pazienti con aterosclerosi pluridisterttuale Diabetici o dislipidemici Cardiopatia ischemica CLASSE II Pazienti asintomatici che presentano almeno due fattori di rischio maggiori per ATS CLASSE III Pazienti asintomatici che presentano un solo fattore di rischio per ATS S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina ……… vi sono 4 tipi di individui : quelli che non guardano fuori quelli che si domandano cosa è accaduto quelli che osservano ciò che avviene e infine quelli che fanno si che le cose avvengano. S.C. Angiologia Medica - Messina

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