IL COUNSELLING PER IL PAZIENTE CON SINTOMATOLOGIA DOLOROSA il dolore è un rilevante problema clinico e sociale che in Europa, e ancor più in Italia, ha assunto le caratteristiche di vera e propria emergenza. il dolore deve essere trattato in modo tempestivo ed efficace. Sebbene, quindi, esistano da tempo gli strumenti per un controllo ottimale del dolore, una recente indagine epidemiologica europea ha messo in luce che, oltre alla percentuale elevata di persone che soffrono di dolore cronico (intorno al 20%) che in Italia raggiunge il 26% della popolazione, una rilevante quota di soggetti lamenta generale insoddisfazione per le cure ricevute DR. SAVERIO GENUA

Il dolore cronico • Epidemiologia del dolore cronico • Fisiopatologia del dolore • Valutazione del dolore • Il dolore come sintomo • Il dolore nel paziente oncologico Dott. E. De Simone 10.00-10.15 Discussione 10.15-11.15 Trattamento farmacologico del dolore • Scala OMS • I FANS e gli adiuvanti • Gli oppioidi • I limiti della terapia sintomatica del dolore Prof. A. Pinto 11.15-11.30 11.30-11.45 coffee break 11.45-12.45 Il counselling per il paziente con sintomatologia dolorosa • Gestione del dolore cronico (cefalea - dolore articolare - odontalgia) • Scale di valutazione del dolore • Flow chat decisionali • Farmaci da banco nel trattamento del dolore persistente Dr. S. Genua 12.45-13.00 Discussione 13.00-13.30 La ricettazione degli oppiodi • I cambiamenti legislativi e le ripercussioni sul mercato degli oppioidi • L’evoluzione normativa • Modifiche apportate alla legge Prof. A. Pinto 13.30-14.00 • Obblighi e adempiamenti del farmacista Dott. M. Flovilla 13.45-14.00 Test Valutazione Apprendimento

COUNSELLING Processo di aiuto ad una persona nell’esplorazione dei propri problemi al fine di renderla capace di azioni comportamentali razionali e positive di autocontrollo e di autodeterminazione. PREPARA la comunicazione di una diagnosi FAVORISCE l’aderenza del paziente alle prescrizioni mediche AIUTA a gestire le situazioni di crisi C. Che non è altro che la capacità di entrare in sintonia con il pz. , aiutandolo ad accettare una diagnosi. Favorendone la compliance terapeutica ed aiutandolo a gestire le ev. situazioni di crisi con le sue proprie risorse. C. Che non è altro che la capacità di entrare in sintonia con il pz. , aiutandolo ad accettare una diagnosi. Favorendone la compliance terapeutica ed aiutandolo a gestire le ev. situazioni di crisi con le sue proprie risorse.

European Society of Clinical Pharmacy il farmacista è un operatore sanitario che promuove un impiego dei farmaci efficace, sicuro, economico per i singoli individui della società

Nel 2010 in Italia 318 milioni le confezioni di farmaci senza obbligo di prescrizione -3,8% i farmaci di automedicazione (OTC) rappresentano il 74,2% 236milioni di confezioni vendute -2,1% farmaci per le malattie da raffreddamento (109 milioni di confezioni) per un giro d’affari di 687 milioni di euro - 5,6% analgesici (con 65 milioni di confezioni e ricavi per 469 milioni di euro) -3% prodotti per l’apparato digerente (69 milioni di confezioni e ricavi per 433 milioni di euro) - 1,9%.

CONSUMI OTC 2010 IN ITALIA Automedicazione: -2,1% di farmaci Otc consumati nel 2010. I Sop in calo del 3,8%   Sono circa 318 milioni le confezioni di farmaci senza obbligo di prescrizione (Sop) vendute in Italia nel 2010, in calo del 3,8%rispetto ai volumi dell’anno precedente. I farmaci di automedicazione (Otc) rappresentano la quota più alta, pari al 74,2% e 236mila confezioni vendute (in diminuzione del 2,1% rispetto al 2009). Sono i dati resi noti dall’Anifa, che sottolinea come la farmacia resti il luogo di acquisto privilegiato, mentre rallenta la crescita di parafarmacie e corner della Grande Distribuzione.   01 MAR - Nel 2010 sono state circa 318 milioni le confezioni di farmaci senza obbligo di prescrizione vendute in Italia, in calo del 3,8%rispetto ai volumi dell’anno precedente, per un giro d’affari di 2.212 milioni di euro (+0,4%). Complessivamente, il comparto dei farmaci senza obbligo di prescrizione ha costituito nel 2010 il 17,4% del mercato farmaceutico complessivo a volumi e l’11,4% a valori. All’interno della categoria, i farmaci di automedicazione (OTC) rappresentano il 74,2% con 236mila confezioni vendute (in diminuzione del 2,1% rispetto al 2009)  e una tenuta dei fatturati (+1,2%) per effetto dell’introduzione di nuovi prodotti da switch centralizzati. Più forte invece la flessione per i farmaci SP, quelli per i quali non è possibile fare pubblicità, che hanno in parte risentito della diminuzione di vendite di farmaci per tosse e raffreddore  - che rappresentano circa il 45% del totale delle confezioni - e di alcuni switch di prodotto da SP a OTC. Questi i dati diffusi oggi dall’Anifa, che sottolinea come, all’nterno delle tre principali classi di prodotto, la più rilevante in termini di quota di mercato resti quella dei farmaci per le malattie da raffreddamento che ha fatto registrare però un calo del 5,6% nei consumi (109 milioni di confezioni) per un giro d’affari di 687 milioni di euro. Gli analgesici (con 65 milioni di confezioni e ricavi per 469 milioni di euro) e i prodotti per l’apparato digerente (69 milioni di confezioni e ricavi per 433 milioni di euro) assistono ad una contrazione dei volumi rispettivamente del  3% e 1,9%. Per quanto riguarda i canali di vendita, la farmacia si conferma il luogo di acquisto privilegiato con il 91,8% del mercato a volumi e quasi il 93% a valori. I canali alternativi hanno guadagnato lo 0,4%. “In particolare – sottolinea l’Anifa -, ciò vale per le parafarmacie, in quanto la Grande Distribuzione Organizzata è rimasta invariata rispetto all’anno precedente. Di fatto, anche per il 2010 si assiste ad una stabilizzazione delle dinamiche competitive tra i diversi canali, con un rallentamento delle dinamiche di crescita da parte di parafarmacie e dei corner della Grande Distribuzione”. L’andamento del mercato dei farmaci da banco ha mostrato quindi un trend sostanzialmente stabile, una tenuta dei fatturati ed una erosione dei volumi. “Questo – spiega l’Anifa - a causa di una stagione influenzale che, in ritardo sulle previsioni, ha inciso sulla contrazione delle vendite. Inoltre, il tasso medio di crescita nel periodo 2006-2010 è praticamente nullo, a dimostrazione di come i farmaci di automedicazione siano assunti, consapevolmente, solo all’insorgenza di piccoli disturbi e sintomi noti e transitori e di come quindi si va sempre più affermando una cultura dell’automedicazione responsabile”.     01 marzo 2011 © RIPRODUZIONE RISERVATA

L’indagine sul consumo di ANALGESICI OTC o SP nelle farmacie convenzionate della provincia di Firenze come occasione per una riflessione generale su questi farmaci. C. Marinai, P. Batacchi, T. Brocca, G. Donati Cori U.O. Politiche del Farmaco – Azienda Sanitaria di Firenze

La capacità di consigliare il farmaco appropriato è una componente fondamentale del ruolo del farmacista far comprendere gli effetti terapeutici dei farmaci analgesici dare indicazioni su: posologia durata del trattamento associazioni da evitare effetti collaterali valutazione del paziente: raccolta di informazioni anamnestiche conoscenza delle condizioni di comorbilità conoscenza di eventuali allergie caratteristiche del dolore

VALUTAZIONI PRELIMINARI NELLA SCELTA DEL FARMACO ANALGESICO DA BANCO le proprietà del principio attivo orientano la scelta verso una molecola ad azione maggiormente analgesica o antinfiammatoria Il dosaggio terapeutico i prodotti da banco possono essere formulati con dosaggi che faticano a esercitare pienamente la loro attività I tempi di azione la rapidità di insorgenza dell'effetto analgesico e la sua durata nel tempo Le caratteristiche individuali di chi sta provando dolore; il tipo di dolore, la sede del dolore, ma anche la sensibilità individuale a una molecola, nonché eventuali fattori di rischio Nello scegliere il farmaco analgesico più appropriato per combattere il dolore, è importante tenere in considerazione alcuni punti chiave collegati da una parte alle caratteristiche della singola molecola, dall'altra alle caratteristiche individuali Il meccanismo di azione dei farmaci di automedicazione a effetto analgesico differisce a seconda che si parli di paracetamolo o di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Il meccanismo chimico alla base della percezione del dolore, invece, è sempre mediato dalla produzione e dalla liberazione di prostaglandine (PG) a livello centrale e/o periferico e dalla liberazione di mediatori chimici (bradichinine, istamina, serotonina, enzimi proteolitici) come conseguenza del danno tissutale. Ne conseguono vasodilatazione e aumento della permeabilità vascolare, per permettere ai globuli bianchi di raggiungere la sede colpita; coagulazione di piccoli capillari, al fine di isolare l'agente dannoso; liberazione di sostanze che, mediante stimolazione nervosa, provocano dolore (iperalgesia).

SI PUÒ MISURARE IL DOLORE? Per intervenire in modo efficace sul dolore è necessario quantificarne l'intensità. Il dolore è un'esperienza soggettiva pertanto la misurazione più attendibile risulta essere l'autovalutazione. Misurazione del dolore INTENSITA’ -> Quant’è forte il dolore? QUALITA’ -> Che tipo di dolore? LOCALIZZAZIONE -> Dov’è localizzato?

VALUTAZIONE DEL DOLORE scale analogiche visive (VAS) scale numeriche (NRS) scale verbali (VRS) I tentativi di categorizzare il dolore utilizzando specifici strumenti, prima nella ricerca, poi nella pratica clinica, hanno visto l’utilizzo di diverse scale di intensità, suddivise a loro volta in: Che cosa favoriscono le scale di valutazione? • Una lettura oggettiva e confrontabile della sintomatologia • Una omogenea valutazione quali-quantitativa dell’efficacia del trattamento • Lo scambio di informazioni tra discipline diverse

VAS (Scala visiva analogica) Istruzioni: Se si intende valutare il dolore o il sollievo riferito ad un periodo la domanda può essere: Pensi al dolore e al sollievo dal dolore che può aver provato in quest’ultima settimana appena trascorsa.  Per ciascuna delle due voci metta poi un segno sul punto che meglio corrisponde alla sua situazione, rispetto ai due estremi della linea. La misura è in millimetri. La scala è una retta di 10 cm con due estremità che corrispondono a “nessun dolore” e il massimo possibile (oppure il massimo di cui si ha avuto esperienza). E’ uno strumento unidimensionale che quantifica ciò che il malato soggettivamente percepisce come dolore oppure come sollievo nel complesso delle loro variabili fisiche, psicologiche e spirituali senza distinguere quali di queste componenti abbia ruolo maggiore. MOST RELIEF NO RELIEF È semplice È indipendente dal linguaggio e viene facilmente compreso dalla maggior parte dei pazienti Può essere facilmente replicabile Particolarmente utile per monitorare il decorso acuto •••

VRS (Scala verbale) Quanto dolore ha provato nelle ultime 4 settimane?   VRS (Scala verbale) Quanto dolore ha provato nelle ultime 4 settimane? Quanto dolore sta provando in questo momento? La scala verbale semplice, sempre unidimensionale, ripropone l’asta di 10 cm in cui la scelta viene facilitata (ma anche condizionata) dalla presenza di aggettivi che quantificano il dolore. Risultati Soddisfacenti si ottengono quando vi sono almeno sei livelli di intensità. È la più comprensibile E’poco sensibile Particolarmente utile per il monitoraggio a lungo termine

TERAPIA EFFICACE NRS (Scala Numerica) LIEVE MODERATO SEVERO Considerando una scala da 0 a 10 in cui a 0 corrisponde l’assenza di dolore e a 10 il massimo di dolore immaginabile, quanto valuta l’intensità del suo dolore? TERAPIA EFFICACE Una soddisfacente terapia antalgica dovrebbe mantenere il dolore a livelli < 5, soglia oltre la quale si ritiene che il dolore inizi a interferire in modo pesante con le attività di vita quotidiana e abbia impatto sfavorevole sulla qualità di vita. Le misurazioni più valide ed aderenti alla realtà siano rappresentate o dalla media dei valori di tre misurazioni quotidiane di dolore attuale, cioè presente al momento stesso della rilevazione, o, in caso di impossibilità ad eseguire ripetuti monitoraggi nella giornata, dalla rilevazione del dolore peggiore, che probabilmente rimane la variabile con maggiore significato clinico (ad esempio, per individuare tempestivamente la necessità di un cambio terapeutico). LIEVE MODERATO SEVERO Le scale numeriche, di solito da 0 a 10, sembrano le più utilizzabili nella pratica clinica.

ASA PARACETAMOLO

L’indagine sul consumo di ANALGESICI OTC o SP nelle farmacie convenzionate della provincia di Firenze come occasione per una riflessione generale su questi farmaci. C. Marinai, P. Batacchi, T. Brocca, G. Donati Cori U.O. Politiche del Farmaco – Azienda Sanitaria di Firenze

LINEE GUIDA FDA PER LA SCELTA DI ANALGESICI DA BANCO LIMITI DI ETÀ PARACETAMOLO -> due anni ASA -> tre anni IBUPROFENE -> tre mesi di età NAPROXENE SODICO -> 12 anni - >60 anni su consiglio del medico REVULSIVI -> 12 anni (per motivi di sicurezza) > 55 anni no (rischio ustione)

DURATA TRATTAMENTO LIMITI TEMPORALI per l’utilizzo senza controllo medico degli analgesici per uso sistemico Adulti 10 giorni Bambini (paracetamolo e ASA) 5 giorni ibuprofene 2 giorni (mal di gola) 3 giorni (altri motivi) farmaci revulsivi 7 giorni

ASSUNZIONE DI ALCOLICI PARACETAMOLO se si consumano tre o più bevande alcoliche al giorno, consultare il medico prima di assumere paracetamolo o altri analgesici/antipiretici Il paracetamolo può causare o aumentare il rischio di danni al fegato ASA - ALTRI SALICILATI – IBUPROFENE - NAPROXENE SODICO se si consumano tre o più bevande alcoliche al giorno, consultare il medico prima di assumere questo farmaco o altri analgesici/antipiretici. Questio farmaci possono causare o aumentare il rischio di emorragia gastrica Krenzischek DA, Dunwoody CJ, Polomano RC, et al. Pharmacotherapy for acute pain: implications for practice. J. Perianes Nurs. 2008;23(1):S28-S42.

INTERAZIONE CON ALTRI FARMACI SALICILATI Si sconsigliano i pazienti dall'uso nel caso in cui stiano assumendo farmaci anticoagulanti contro il diabete, la gotta o l'artrite, salvo che sotto controllo medico IBUPROFENE qualsiasi altro analgesico/antipiretico, farmaci da prescrizione come anticoagulanti, qualsivoglia diuretico o qualsiasi altro farmaco NAPROXENE SODICO qualsiasi farmaco, qualsiasi altro analgesico/antipiretico

LINEE GUIDA PER L’USO IN CERTE CONDIZIONI CLINICHE ANALGESICI ORALI un insieme di controindicazioni dettate dalla FDA in relazione al loro uso senza controllo medico non dovrebbero essere usati se: area è arrossata o gonfia somministrati ai bambini per combattere il dolore artritico SALICILATI pazienti affetti da problemi gastrici (acidità o dolore allo stomaco che persiste o ritorna, o nel caso in cui i pazienti siano affetti da ulcere o problemi di sanguinamento) allergia ai salicilati asma

CONTROINDICAZIONI ASA – IBUPROFENE - NAPROXENE SODICO reazione allergica a qualsiasi altro analgesico/antipiretico gravidanza o durante l'allattamento asma problemi gastrici duraturi o reiterati Ulcere problemi di sanguinamento pressione alta patologie cardiache o renali uso contemporaneo di diuretici

Il paziente dovrà quindi essere informato circa le modalità di utilizzo di quel prodotto specifico attraverso dei consigli mirati. Il farmacista dovrebbe evidenziare, in particolare, questioni quali la durata d'uso, le controindicazioni, quando interrompere l'impiego del prodotto e rivolgersi al medico Monitorare i progressi del paziente è molto difficile, salvo che il farmacista non abbia una certa familiarità con lo stesso. La strategia migliore è chiedere di essere richiamati o visitati in farmacia o chiedere il suo indirizzo e-mail. Se il paziente è disponibile ad avere dei contatti successivi, una chiamata di follow-up può aiutare il farmacista a verificare se i farmaci e/o i dispositivi raccomandati sono stati efficaci nell'alleviare il dolore del paziente

GESTIONE DELLE CEFALEE E FARMACI DI AUTOMEDICAZIONE causa di dolore molto frequente nella popolazione generale: si stima infatti che 6-9 persone su 10 soffrano di almeno un attacco di cefalea all'anno includono varie condizioni e possono essere di intensità, frequenza e durata differenti, richiedono quasi sempre un intervento farmacologico che, nella maggior parte dei casi, si basa sull'assunzione di medicinali di automedicazione Sono attualmente disponibili senza obbligo di prescrizione medica numerose molecole dotate di ottima attività analgesica utili ed efficaci per il controllo delle cefalee

il ruolo del farmacista è di individuare, con l'aiuto del cliente, il farmaco migliore, tenendo in considerazione alcuni aspetti fondamentali per la decisione: il tipo di cefalea il dosaggio, che deve essere adeguato e bloccare il dolore all'insorgenza la rapidità di azione, per ridurre al minimo la sintomatologia dolorosa, e le caratteristiche di risposta di colui che percepisce il dolore

La classificazione delle cefalee è complessa (si faccia riferimento a Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, second edition) ed è importante saper riconoscere almeno le forme più comuni per il corretto approccio farmacologico Le cefalee possono essere suddivise in cefalee primarie non conseguono ad altre cause patologiche riconoscibili. emicrania (con e senza aura) cefalea tensiva cefalea a grappolo cefalee secondarie infiammatorie infettive (sinusiti, infezioni a partenza odontogena) da abuso di farmaci o di sostanze tossiche (calcio antagonisti, abuso di alcool) da stimolazioni extracraniche (nevralgie del trigemino, malattie della colonna vertebrale)

EUROPEAN FEDERATION OF NEUROLOGICAL SOCIETIES (EFNS) 2006 LINEE GUIDA DELLA EUROPEAN FEDERATION OF NEUROLOGICAL SOCIETIES (EFNS) 2006 GESTIONE FARMACOLOGICA DELL'EMICRANIA PARACETAMOLO 1000 mg IBUPROFENE 200-800 mg NAPROSSENE 500-1000 mg PARACETAMOLO possono essere somministrati anche i FANS CEFALEA TENSIVA OSSIGENO (100%) 7 litri/minuto per 15 minuti + SUMATRIPTAN 6 mg s.c. la molecola raccomandata non rientra tra i medicinali di automedicazione; la diagnosi corretta e la terapia devono essere affidate al medico CEFALEE A GRAPPOLO

OSTEOARTROSI analgesici da prescrizione e da banco: PARACETAMOLO viene spesso considerato come un'opzione di prima scelta per l'artrosi moderata ma non dovrebbe essere usato da determinati pazienti, come quelli che consumano bevande alcoliche o le pazienti in gravidanza o che allattano I FANS per uso sistemico sono spesso raccomandati nei casi di artrosi accompagnata da un'infiammazione associata, ma questi farmaci sono sconsigliati nel caso di pazienti che consumano regolarmente alcol o che assumono farmaci in grado di interagire con gli agenti in questione o ancora durante la gravidanza e l'allattamento analgesici topici (mentolo - capsaicina - metile salicilato) L'American College of Rheumatology considera la capsaicina ad uso topico ed il metile salicilato monoterapie adeguate per l'artrosi dell'anca e del ginocchio

STRATEGIE PER MINIMIZZARE GLI EFFETTI GASTROLESIVI DEI FANS I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), fra cui l'acido acetilsalicilico, sono fattori eziologici importanti delle ulcere peptiche e delle loro complicanze a carico del tratto gastroenterico superiore

Le ulcere causate dai FANS si manifestano nel 15%-30% degli utilizzatori abituali di questi principi attivi. Le ulcere gastriche, che sono le più frequenti, in genere si localizzano nell'antro dello stomaco Gli eventi clinicamente importanti a carico del tratto gastrointestinale superiore compaiono nel 3-4% dei pazienti che assumono regolarmente i FANS e nell'1,5% dei casi si osservano complicanze gravi (emorragie gastrointestinali importanti, perforazione o ostruzione) Laine L. Approaches to nonsteroidal anti-inflammatory drug use in the high-risk patient. Gastroenterology 2001;120:594-606. Del Valle J, Chey WD, Scheiman JM, et al. Acid peptic disorders. In: Yamada T, Alpers DH, Kaplowitz N, et al, eds. Textbook of Gastroenterology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:1321-1376.

RICONOSCIUTO POSSIBILE DUBBIO Fattori di rischio per ulcere e complicanze del tratto gastrointestinale superiore indotte dai FANS RICONOSCIUTO POSSIBILE DUBBIO > 65 anni Dispepsia FANS dipendente Fumo di sigaretta Ulcera peptica pregressa Pregresso sanguinamento gastrointestinale associato ad ulcera Durata terapia con FANS Consumo di alcool Uso concomitante di steroidi Infezione da HP FANS ad alte dosi Multiterapia con i FANS o terapia combinata con una FANS + ASA ASA (anche a dosi antiaggreganti) Uso di anticoagulanti o coagulopatia Uso concomitante di antiaggreganti come ticlopidina o clopidogrel Comorbilità (es. malattie cardiovascolari, artrite reumatoide) Sebbene il danno iniziale sia topico, l'inibizione sistemica delle prostaglandine endogene protettive è il meccanismo chiave per la formazione delle ulcere e l'insorgenza delle loro complicanze. Il dolore tipico è il bruciore epigastrico, ma i pazienti possono lamentare anche fastidio, gonfiore addominale o crampi. L'insorgenza di complicanze può essere segnalata dal cambiamento delle caratteristiche del dolore. La nausea, il vomito, l'anoressia e il calo ponderale accompagnano spesso l'ulcera peptica, ma sono anche segnali di insorgenza delle sue complicanze. Nell’anziano affetto da un’ulcera indotta dai FANS a volte mancano i sintomi addominali La diagnosi di ulcera si pone con tecniche endoscopiche o radiografiche del tratto gastroenterico superiore. verificare se il paziente è H. pylori-positivo: in caso non sia stata prescritta l’endoscopia, le alternative più affidabili sono il test del respiro con urea13-C e il dosaggio degli anticorpi

H2- ANTAGONISTI efficaci per ridurre il rischio di ulcera duodenale, ma non quello di ulcera gastrica PPI ASTRONAUT – OMNIUM confronto l'omeprazolo (20 mg/die) con dosi standard di ranitidina (150 mg 2 volte/die) e con il misoprostolo (200 mcg 2volte/die) in pazienti con ulcere cicatrizzate che continuavano il trattamento con i FANS nei 6 mesi successivi alla cicatrizzazione Nello studio ASTRONAUT, la percentuale di recidiva dell'ulcera a 6 mesi si attestava al 5,2% con l'omeprazolo e al 16,3% con la ranitidina. La percentuale di pazienti con ulcera gastrica recidivante nella sperimentazione OMNIUM era pari al 13% con l'omeprazolo e al 10% con il misoprostolo. L'omeprazolo era più efficace nei pazienti positivi ad H. pylori Basse dosi di misoprostolo dello studio OMNIUM sono risultate più efficaci dell'omeprazolo per la prevenzione dell'ulcera peptica nei pazienti senza infezione da H. pylori

INIBITORI SELETTIVI DELLA COX-2 celecoxib e il rofecoxib*, due inibitori selettivi della ciclossigenasi-2 provocano meno ulcere endoscopiche rispetto ai FANS non selettivi *nel settembre 2004 il rofecoxib è stato ritirato dal mercato volontariamente da parte dell'azienda produttrice per un aumento del rischio di eventi trombotici (tra cui infarto del miocardio e ictus) rispetto al placebo verificatisi in uno studio clinico a lungo termine

Rischio Definizione Condotta suggerita Basso Moderato Elevato STRATEGIE SUGGERITE PER LA RIDUZIONE DEL RISCHIO GASTROINTESTINALE IN PZ. IN TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE CON FANS Rischio Definizione Condotta suggerita Basso < 65 anni; no terapia con ASA; no complicanze GI o ulcere FANS non selettivi in monoterapia Moderato Da 1 a 2 fattori di rischio (età superiore a 65 anni. FANS a dosi elevate, ASA a basso dosaggio FANS parzialmente selettivi + IPP o misoprostolo; inibitori selettivi della COX-2 Elevato ≥ 3 fattori di rischio; uso concomitante di ASA, steroidi o anticoagulanti Inibitori selettivi della COX-2+ IPP o misoprostol Molto elevato Ulcere o complicanze ulcerose pregresse In alternativa evitare i FANS non selettivi e gli inibitori selettivi della COX-2 Per valutare il rischio di tossicità a carico del tratto gastroenterico superiore, associato all'uso dei FANS, sono state proposte diverse interpretazioni delle espressioni rischio basso, moderato, elevato e molto elevato. I livelli di rischio presentati nella Tabella 5 sono tratti da definizioni pubblicate che hanno il consenso generale, anche se non unanime, degli esperti5,8,12,26,34. La strategia terapeutica d'elezione per ciascun gruppo non è ancora stata definita chiaramente e alcuni approcci suggeriti non sono stati verificati in appropriate sperimentazioni cliniche. I medici sono spesso chiamati ad esercitare il proprio giudizio clinico quando mancano prove sufficienti a sostegno di alcune strategie terapeutiche. In queste situazioni è neccessario trovare un equilibrio tra rischi, benefici e costi per trattare i pazienti a rischio di gravi complicanze gastrointestinali. L'incidenza più elevata di complicanze ulcerose indotte dai FANS si riscontra nei pazienti senza fattori di rischio (rischio basso), che rappresentano la maggioranza dei soggetti in terapia con i FANS su prescrizione o OTC12. La ragione va ricercata nell'ingente numero di utilizzatori che rientra in questa categoria e nel fatto che il trattamento concomitante con i PPI o gli inibitori della COX-2 non è considerato economicamente vantaggioso in questi soggetti. Le complicanze gastrointestinali in questi individui si possono minimizzare utilizzando il paracetamolo (nei casi in cui è indicato) o i FANS non acetilati o meno ulcerogeni, oltreché evitando le dosi più elevate di FANS o l'uso combinato di FANS su prescrizione e OTC. La categoria del rischio moderato è formata soprattutto da anziani in terapia con FANS non selettivi, cui sarebbe opportuno prescrivere forme di gastroprotezione. L'uso di un'associazione a base di un FANS non selettivo o parzialmente selettivo + un PPI sembra avere la stessa efficacia delle terapie alternative con gli inibitori della COX- 212. Sebbene la terapia concomitante con il misoprostolo possa sostituire i PPI, la necessità di somministrazioni giornaliere multiple e la possibile insorgenza di diarrea dose-dipendente sono spesso problematiche. L'uso dei FANS non selettivi è sconsigliato nei pazienti a rischio elevato o molto elevato per le gravi conseguenze associate alla loro assunzione12,14. In questi soggetti si raccomanda di adottare strategie gastroprotettive aggressive per ridurre il rischio gastrointestinale: tra queste lo screening per l'H. pylori e il trattamento dei pazienti positivi al microrganismo. Salicilati Acetilati ASA Non acetilati Salsalato - trisalicilato Non salicilati FANS non selettivi Ibuprofen – naproxene – sulindac – ketoprofene – ketorolac – flurbiprofene – diclofenac – indometacina - piroxicam FANS parz selettivi Etodolac – nabumetone - meloxicam Inibitori COX-2 Celecoxib – etoricoxib - parecoxib

EDUCAZIONE, COUNSELLING E MONITORAGGIO DEL PAZIENTE CON DOLORE PERSISTENTE L'educazione del paziente affetto da dolore persistente dovrebbe cominciare nel momento stesso in cui si avvicina al farmacista esponendo il suo problema. Quando il paziente chiede informazioni circa una con condizione che causa dolore, il farmacista dovrebbe sempre domandare al paziente: la sua età la durata del dolore; l'eventuale uso di altri farmaci (anticoagulanti, antiaggreganti, diuretici, cortisonici, antidiabetici) il consumo di alcol; la presenza di altre patologie asma Ipertensione arteriosa Ulcera gastrica o duodenale Insufficienza renale la presenza di allergie eventuale condizione di gravidanza o allattamento

STRATEGIE PREVENTIVE, TERAPEUTICHE E RUOLO DEL FARMACISTA Il farmacista ha il compito di: valutare i fattori di rischio individuali per le complicanze indotte dai FANS raccomandare le strategie terapeutiche con il miglior rapporto costo/efficacia spiegare ai pazienti i segni e i sintomi di “allarme” che impongono una visita di controllo sottolineare l'importanza della compliance, indicando i tempi e i modi di somministrazione dei farmaci sorvegliare le reazioni avverse e le interazioni farmacologiche più comuni MISOPROSTOLO (200 mcg 4 volte/die) + un FANS non selettivo riduce il rischio di ulcera peptica Non è ancora stata definita chiaramente una strategia terapeutica d'elezione per ciascuna classe di rischio. Limiti: numerose somministrazioni giornaliere effetto uterotrofico dolori addominali diarrea dose-dipendente

RUOLO DEL FARMACISTA NEI CONFRONTI DEI PAZIENTI CHE NECESSITANO DI TERAPIA A LUNGO TERMINE CON FANS valutare i fattori di rischio individuali per le complicanze indotte dai FANS raccomandare le strategie terapeutiche con il miglior rapporto costo/efficacia spiegare ai pazienti i segni e i sintomi di “allarme” indicativi di possibili complicanze a carico del tratto gastroenterico superiore, indirizzando il pz. al medico curante spiegare l'uso dei trattamenti concomitanti con i PPI o il misoprostolo e il rinvio al medico per l’eventuale utilizzazione un inibitore selettivo della COX-2 rimarcare l’importanza della compliance, indicando i tempi e i modi di somministrazione informare sulle reazioni avverse e le interazioni farmacologiche nei pazienti che desiderano acquistare prodotti OTC è necessario determinare i fattori di rischio gastrointestinale e valutare l’adeguatezza del trattamento indicare il dosaggio OTC massimo, la durata della terapia e le possibili complicanze gastrointestinali associate a questi farmaci.

IL CASO DELLA NIMESULIDE I medicinali contenenti nimesulide disponibili solo su prescrizione medica sono in commercio dal 1985. Quando fu immessa nel mercato, la nimesulide era indicata per il trattamento di un’ampia gamma di condizioni. Dal 2002, sono emerse delle problematiche di sicurezza derivanti dal suo utilizzo che hanno reso necessario una revisione del suo profilo di sicurezza da parte del Comitato per i Medicinali per Uso Umano (CHMP) dell’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA), che hanno portato a restringerne l’uso. Nell’aprile 2004: limitazione della dose massima giornaliera di nimesulide a 100 mg due volte al giorno controindicata in pazienti con problemi epatici Nel settembre del 2007 il CHMP conclude che i benefici dei medicinali contenenti nimesulide superavano ancora i rischi, ma che era necessario limitarne l’uso al fine di ridurre al minimo il rischio di problemi epatici

Nel febbraio del 2010, l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha inviato una Nota Informativa Importante ai medici per raccomandare In particolare: nimesulide deve essere prescritta solo come trattamento di seconda scelta dopo un’attenta valutazione dei rischi complessivi del singolo paziente la dose minima efficace di nimesulide deve essere usata per il minor tempo possibile, per non più di 15 giorni. Le confezioni non debbono contenere più di 30 compresse o bustine nimesulide non deve essere usata insieme ad altre sostanze epatotossiche non deve essere prescritto a pazienti affetti da alcolismo, a pazienti dipendenti da droghe, o a pazienti con febbre e/o sintomi simil-influenzali il trattamento con nimesulide deve essere interrotto nel caso in cui compaiano febbre e/o sintomi simil-influenzali

Dolore e MMG

CASO CLINICO Un paziente di sesso maschile tra i 50 e i 55 anni si avvicina al farmacista con una pronunciata andatura zoppicante. Chiede qualcosa che lo aiuti per un problema alla caviglia, così da poter lavorare il giorno dopo. Colloquio/Valutazione del paziente: qualche giorno prima, il paziente era impegnato in una partita di calcio con i suoi colleghi dopo l'orario di lavoro. Durante la partita è caduto malamente a terra e ha sentito chiaramente un colpo secco a livello della caviglia. Non è stato in grado di sostenere il peso del corpo e la caviglia si è immediatamente gonfiata evidenziando una estesa lividura. Non ha consultato alcun medico. Ha continuato ad usare la terapia del freddo fino ad oggi e chiede qualcosa che possa produrre un miglioramento più rapido. La caviglia presenta ancora il livido e l'infiammazione anche se il paziente afferma che è migliorata leggermente. Cerca di camminare senza l'ausilio di stampelle o di un bastone. Attualmente assume idroclorotiazide per tenere sotto controllo una pressione leggermente alta ed omeprazolo per un'ulcera. Il paziente è affetto anche da diabete di tipo 2 ed è in terapia con un ipoglicemizzante orale per tenere sotto controllo la glicemia

Consigliare il paziente La lesione del paziente sta migliorando lentamente, rendendo improbabile che abbia riportato una frattura. La crioterapia è efficace nelle prime 24-48 (forse 72) ore dalla lesione ma il paziente ha ormai superato questo limite temporale e dovrebbe pertanto interromperla. Andrebbe presa in considerazione la possibilità di ricorrere ad analgesici orali ma ci sono dei problemi associati a questi medicinali. I FANS orali possono peggiorare i problemi gastrici e sono controindicati per il paziente a causa della sua ulcera. Inoltre, l'ibuprofene non è indicato nei casi in cui il paziente assuma altri farmaci e, più precisamente, qualsiasi diuretico ed è pertanto inappropriato in questo caso. Anche il naproxene è controindicato nei pazienti che assumono altri farmaci e non dovrebbe essere usato da questo paziente. Il paracetamolo può offrire una qualche attenuazione sintomatica. Bendaggi caldi, borse dell'acqua calda e cuscinetti riscaldanti possono essere pericolosi nei pazienti affetti da diabete e sono quindi controindicati in questo caso. Revulsivi per uso topico (per esempio, mentolo, canfora, metile salicilato e capsaicina) sono sicuri nei pazienti affetti da diabete ed in quelli che assumono molti altri farmaci, come l'idroclorotiazide e l'omeprazolo, e anch'essi possono fornire un'attenuazione dei sintomi. Al paziente dovrebbe essere consigliato di tenere l'area interessata a riposo, usando le stampelle per diversi giorni, e di tenere sollevata la gamba durante il riposo

CASO CLINICO Una donna di 40 anni affetta dalla malattia da reflusso gastroesofageo (GERD, Gastroesophageal Reflux Disease) assume 30 mg/die di lansoprazolo che controllano efficacemente la pirosi gastrica. L'anno precedente le era stata diagnosticata una forma di osteoartrite in seguito all'insorgenza di un dolore al ginocchio. La donna lamenta che il paracetamolo non riesce ad alleviare le crisi dolorose. Avendo sentito parlare dei nuovi inibitori selettivi della COX-2, la signora ha chiesto al suo farmacista se questi medicinali siano indicati per il suo caso. La paziente non fuma e non beve alcolici, ma è sovrappeso (80 kg per un'altezza di 167 cm). Qual è l'approccio economicamente più vantaggioso per trattare il dolore al ginocchio di questa paziente? Valutazione • Quali comorbilità (per esempio l'ulcera peptica) presenta la paziente e quali farmaci OTC, su prescrizione, complementari o alternativi assume? • Quali strategie non farmacologiche (terapia fisica, perdita di peso) ha provato per il dolore al ginocchio? E con quali risultati? • Quali fattori di rischio per gastropatie da FANS sono presenti in questa paziente? Raccomandazioni È necessario continuare la terapia con l'inibitore della pompa protonica (lansoprazolo) perché è efficace per i sintomi della GERD. La valutazione del rischio suggerisce che la paziente non sia particolarmente predisposta alle ulcere da FANS o alle complicanze gastrointestinali. L'approccio economicamente più vantaggioso consiste nell'iniziare la terapia con un FANS non selettivo, come il naproxene o l'ibuprofene. L'uso di un antinfiammatorio non steroideo selettivo, come l'etodolac o il nabumetone, è un'opzione certamente più onerosa. Considerando la bassa percentuale di rischio e la necessità di continuare il trattamento con il lansoprazolo, l'aggiunta di un FANS non selettivo per l'osteoartrite è un'alternativa meno costosa del ricorso a un inibitore della COX-2.

Aumento assoluto del rischio: L’uso di FANS in pazienti dimessi da un ricovero con diagnosi di scompenso cardiaco, determina un incremento del rischio di mortalità e ospedalizzazione per infarto miocardico e scompenso cardiaco. L’aumento del rischio è dose-dipendente e vi è una basso numero di casi da esporre al fattore di rischio per avere un evento (morte o ospedalizzazione per IM o HF). Aumento assoluto del rischio: Questo risultato emerge con estrema chiarezza da uno studio osservazionale effettuato in Danimarca, utilizzando i dati del SSN per identificare i trattamenti con fans e le diagnosi derivanti dai DRG ospedalieri per identificare la coorte di pazienti affetti da scompenso cardiaco. "Increased mortality and cardiovascular morbidityassociated with use of non steroidal antiinflammatory drugs in chronic heart failure” Autori: Gunnar H. Gislason, Jeppe N. Rasmussen, et alii Arch Intern Med. 2009;169(2):141-149