La cirrosi scompensata casi clinici Anna Balbi Belgirate, 14 dicembre 2013

Caso clinico Donna di 59 anni, CIRROSI EPATICA CHILD-C (LAENNEC), MELD 28 Ottobre 2008 viene ricoverata in Medicina Seguita in DH per paracentesi ed emotrasfusioni (ultimo accesso 15 giorni prima) All’ingresso:PAO 95/60, ASCITE ED EDEMI DECLIVI RALLENTATA MA COLLABORANTE ESAMI: HB 7.9 – CREATININA 3.7 vs. 1.33 – NA 118 Non PROTEINURIA nè EMATURIA Ecografia Addome superiore: NON LESIONI FOCALI, RENI NORMALI, NON ECTASIE PIELO/CALICEALI   TERAPIA DOMICILIARE LASIX 25 2C X 2, KANRENOL 100 2 C X 2, KONAKION 10 GOCCE X 2 LANSOX 30 1 C – NORMIX 1 C X 3 . Il primo caso è relativo ad una donna di 59 anni seguita presso il nostro DH per cirrosi epatica CHILD-C che aveva necessitato sino ad allora di emotrasfusioni e paracentesi. L’ultimo accesso era avvenuto 15 giorni prima. Improvvisamente la paziente diviene a detta dei familiari rallentata e giunge alla nostra attenzione ipotesa ed anemica, con un quadro inatteso di insufficienza renale e di iponatriemia. L’ecografia addominale permette di escludere subito alterazioni renali e segni di ostruzione 2 2

Domande a cui dare risposta L’aumento della creatininina in quanto tempo si è realizzato? Appare disidratata? Ci sono state variazioni della diuresi giornaliera? Vi è stato un aumento di diuretici? È presente uno stato di shock? Ha assunto di recente FANS? In questi casi bisogna dare risposta ad alcune domande che servono per inquadrare correttamente l’insufficienza renale del paziente cirrotico. In particolare è necessario sapere in quanto tempo l’aumento della creatinina si è realizzato e nel nostro caso conoscevamo perfettamente il valore precedente. È inoltre importante verificare l’eventuale presenza di disidratazione valutando segni obiettivi come il turgore e l’elasticità della cute sia verificando se nei giorni precedenti si erano avuti vomito o diarrea, oppure un inaspettato aumento della diuresi

Diagnosi di sindrome epatorenale Aumento della creatinina > 1.5/2.5 in cirrosi ascitogena Assenza di Shock (PAO < 90), disidratazione (vomito, diarrea, eccessiva risposta ai diuretici) NEFROTOSSICITA’ da FANS DANNO PARENCHIMALE (assenza di proteinuria e microematuria) ALTERAZIONI ECOGRAFICHE DI TIPO OSTRUTTIVO NESSUNA RISOLUZIONE DOPO ESPANSIONE DI VOLUME (CREATININA < 1.5 DOPO STOP DIURETICI, FISIOLOGICA 1.5 LITRI, ALBUMINA 1 GRAMMO/KG) Difatti la diagnosi di sindrome epatorenale richiede un aumento della creatinina che si realizzi in un paziente cirrotico con ascite, ma in cui si possa escludere lo shock e la disidratazione. Inoltre perché la diagnosi possa essere confermata si deve poter escludere il danno renale organico e le alterazioni ostruttive. Infine non si deve realizzare una risoluzione della condizione dopo adeguata espansione di volume.

SINDROME EPATORENALE TASSO DI MORTALITA’ > 50% A 1 MESE COMPLICANZA SEVERA DELLA CIRROSI EPATICA ASCITOGENA (10%) ALTERATA CIRCOLAZIONE RENALE CON AUMENTO DELLE RESISTENZE INTRAPARENCHIMALI E VASODILATAZIONE SISTEMICA PAZIENTI ASCITICI CHE SVILUPPANO AUMENTO DELLA CREATININA TIPO 1: (rapido e progressivo in 1-2 SETTIMANE) TIPO 2 (più lento e graduale) con PROGNOSI MIGLIORE In ogni caso è necessario instaurare rapidamente una terapia adeguata poiché la sindrome epatorenale di tipo 1 è gravata da un tasso di mortalità elevato. La nostra paziente difatti apparteneva a questo tipo poiché la sua creatinina era risultata > 2.5 e l’aumento si era verificato rapidamente

terapia CREATININA 3.7 – BILIRUBINA 8 – SODIEMIA 118 – POTASSIEMIA 7.8 ALBUMINA 2.8 g/dl Espansione di volume e stop diuretici in DH BICARBONATO 1.4 % 250 CC, CALCIO GLUCONATO 1 FIALA IN 100 FISIOLOGICA, ESAME COLTURALE LIQUID ASCITICO (NEGATIVO) Terapia in reparto GLIPRESSINA 1FIALA IN 250 FISIOLOGICA IN 6 ORE GLUCOSATA 10% + 2 FIALE NACL, + HR 8 UI 500 CC X 2 ALBUMINA 1 FLACONE X 2 - LASIX 3 FIALE X 2 KAYEXALATE 20 GRAMMI X 3 - LAEVOLAC 1 CUCCHIAIO X 3 PANTORC 1 FIALA IN 100 FISIOLOGICA, LEVOXACIN 1 FLACONE IV Così dopo aver effettuato l’espansione di volume ed il trattamento di emergenza dell’iperkaliemia veniva attuata terapia con glipressina ed albumina. L’uso dell’antibiotico levofloxacina era motivato per scongiurare la peritonite batterica spontanea

Evoluzione del quadro clinico DATA 3/10 4/10 5/10 6/10 10/10 15/10 CREATININA 3.7 3.6 3.5 2.5 2 1.3 BILIRUBINA 8   7.8 SODIEMIA 118 134 POTASSIEMIA 4.3 PROTEINE 5.1 5.4 ALBUMINA 57% 63% Nei giorni successivi la creatinina andò progressivamente riducendosi e venne risolta la disionia della paziente. Tuttavia gli indici di sintesi (ipoalbuminemia ed iperbilirubinemia) rimasero pressoché stazionari.

ECG Il 43% dei soggetti che ricevono terlipressina possono sviluppare eventi cardiovascolari

Tipo di risposta alla terapia La risposta si definisce completa se il paziente trattato presenta a distanza di 2 settimane una creatinina < 1.5 mg/dl, senza aver fatto ricorso alla dialisi o al trapianto Nei pazienti trattati con terlipressina + albumina ciò si verifica nel 25% dei pazienti trattati, mentre il tasso di risposta completa si dimezza nei soggeti trattati con albumina + placebo

Caso clinico Uomo di 47 anni affetto da cirrosi epatica di Laennec giunge in visita epatologica per ascite «refrattaria». Da 2 settimane improvviso aumento dell’ascite e comparsa di edemi declivi. Nonostante l’aumento della terapia diuretica il paziente continua ad aumentare di peso (11 kg in 2 settimane) e la diuresi si riduce progressivamente a 600 cc nelle 24 ore La terapia diuretica attuata nell’ultima settimana è stata la seguente: Lasix 500 ¼ c x 2, Luvion 1 c Esami ematochimici recenti: Hb 14.8 g/dl, creatinina 1 mg/dl, sodiemia: 130, potassiemia 4.1 Albumina 2.9 g/dl, Bilirubina totale 1.9 mg/dl Non segue misure dietetiche particolari Il secondo caso clinico che vi presento riguarda un uomo di 47 anni affetto da cirrosi epatica di Laennec che …

Ascite refrattaria Quali diuretici sta assumendo il paziente e quale il dosaggio? Sono insorte complicanze in concomitanza dell’aumento della dose? Quante volte nel corso dell’ultimo anno il paziente è diventato resistente alla terapia diuretica? Il paziente ha assunto FANS? Sta attuando la restrizione sodica nella dieta? Le domande da porre in questo contesto per capire quale tipo di refrattarietà sussiste sono le seguenti:

La terapia diuretica Furosemide 160 mg die + canrenoato di potassio 400 mg die Sono insorte encefalopatia epatica o insufficienza renale? Gli inibitori delle prostaglandine possono ridurre l’escrezione sodica trasformando una forma sensibile ai diuretici in una ascite refrattaria Il nostro paziente stava assumendo una quantità eccessiva di furosemide la cui attività veniva annullata dalla condizione di iperaldosteronismo Per definire un’ascite refrattaria è necessario che il paziente stia assumendo una dose massimale di diuretici che nel cirrotico è stabilita secondo le attuali linee guida in furosemide 160 mg e canrenoato di potassio 400 mg die. Inoltre la refrattarietà non va confusa con la incappacità ad assumere una dose massimale a causa dell’insorgenza di encefalopatia e di insufficienza renale. Inoltre è importante stabilire se il paziente ha fatto uso di recente di inibitori delle prostaglandine che riducono la capacità dei diuretici di eliminare il sodio. . Il nostro paz…

terapia Si riduce l’introito di sodio con la dieta Si modifica la terapia diuretica: Kanrenol 200 x 2 Lasix 25 2c x 2 Si consiglia il monitoraggio della diuresi delle 24 ore Si avverte il paziente di non assumere FANS Per queste ragioni nel nostro paziente iniziavano misure dietetiche volte a ridurre l’assunzione di sodio e si modificava la terapia diuretica secondo un rapporto 4:1 a favore dell’antialdosteronico. Veniva inoltre consigliato il monitoraggio della diuresi delle 24 ore e si avvertiva il paziente di non assumere FANS.

Risultato clinico Dunque l’ascite non era refrattaria! Dopo 15 giorni il paziente arriva in visita di controllo e riferisce di aver avuto un calo ponderale di 9 kg e la diuresi delle 24 ore si attesta ormai intorno a 1700 cc. Esami ematici: Hb 14.1 g/dl, creatinina 0.9 mg/dl, sodiemia: 136, potassiemia 4.3 Albumina 3.0 g/dl, Bilirubina totale 1.7 mg/dl Leggi DIA Dunque l’ascite non era refrattaria!

Cosa era accaduto? La prescrizione dei FANS aveva indotto una inibizione delle prostaglandine con vasocostrizione renale Il paziente non stava attuando una dieta iposodica La terapia diuretica prescritta era inappropriata e rischiava di portare il paziente all’insufficienza renale

Attenti a non esagerare 1 mese dopo il paziente torna in visita di controllo ed appare astenico e ha perso altri 5 kg. Riferisce un senso di sete e crampi muscolari Cosa suggerire? Riduzione della terapia diuretica Mantenere la restrizione sodica Proseguire nel monitaraggio della diuresi 1 mese dopo …. Cosa suggerire …. In questo paziente è importante suggerire la riduzione della terapia diuretica che in alcuni casi più favorevoli può portarci a mantenere il solo kanrenol; in ogni caso qualora entrambi i farmaci venissero mantenuti bisognerà rispettare il rapporto 1.4. Per questo è importante mantenere la restrizione sodica e il controllo della diuresi. In ogni caso i cambiamenti di posologia della terapia diuretica in assenza di insufficienza renale dovranno essere progressivi aspettando per ogni cambiamento almeno 3-4 giorni. Ricordo che unica eccezione a questa regola è l’insufficienza renale

Caso clinico Donna di 67 anni, CIRROSI EPATICA CHILD-C HCV correlata, MELD 21 Ottobre 2011 giunge alla nostra osservazione in DH per aggravamento dell’ascite Sino a quel momento gestita dal medico curante All’ingresso:PAO 120/70, peso 68 kg, ASCITE tesa ma non edemi declivi Nessuna alterazione del sensorio ESAMI: HB 10.5 – CREATININA 0.7– NA 138 Non PROTEINURIA né EMATURIA Ecografia Addome superiore: NON LESIONI FOCALI, RENI NORMALI, ascite copiosa e splenomegalia TERAPIA DOMICILIARE LASIX 25 2C X 2, KANRENOL 100 2 C X 2, NON HA ASSUNTO FANS né altri farmaci nell’ultimo mese Il terzo caso che vi presento è relativo ad una donna di 67 anni … 17 17

Gestione della paziente Sulle urine delle 24h (volume 550 cc), campionate dai familiari della paziente, vengono dosati: Sodio (56 mmol), creatinina (480 mg) ma, nel timore di raccolta incompleta viene comunque effettuata la raccolta delle urine delle 24h ore (circa 800 cc) che evidenzia sodiuria di 73 mmoli, creatinina 768 mg Si attua paracentesi evacuativa di circa 9 litri con successiva infusione di 2 flaconi di albumina Si invia in laboratorio campione per esame colturale

risultati Nei giorni successivi la paziente prosegue terapia diuretica e dieta iposodica, infusione di albumina 1 flacone al giorno L’esame colturale del liquido ascitico risulta negativo Viene dimessa con terapia diuretica massimale Si sottolinea la necessità di attenersi alla dieta iposodica

Dopo 15 giorni La paziente rientra in Day-Hospital per rivalutazione e l’ascite è di nuova tesa! Domanda: si tratta davvero di un’ascite refrattaria?

Cosa facciamo? Viene ripetuta la paracentesi, ma senza valutare l’esame colturale del liquido ascitico Si somministrano 4 fiale di lasix e si va a valutare la sodiuria delle 8 ore succesive che risulta essere di 63 mmoli Viene esclusa su questa base la resistenza ai diuretici e si rinvia la paziente a domicilio sottolineando che non dovrà aggiungere sale nella dieta

L’evoluzione successiva Dopo 20 giorni viene rivalutata in ambulatorio: All’esame obiettivo vi è presenza di ascite, non tesa La diuresi giornaliera registrata una volta ogni settimana è risultata mediamente di 1400 cc Si programma visita di controllo dopo 2 settimane: la diuresi si è mantenuta della stessa entità ma il peso della paziente si è ulteriormente ridotto Dunque non si trattava di ascite tesa ma di scarsa aderenza della paziente alle misure dietetiche Si riduce la TERAPIA DOMICILIARE LASIX 25 3 c al giorno, KANRENOL 100 1 c x 2

Caso clinico Una donna di 67 anni affetta da cirrosi di laennec CHILD-C sino ad allora con ascite ben controllata dalla terapia diuretica si presenta con ascite tesa. Non è mai stata sottoposta a paracentesi. La diuresi delle 24 ore si è ridotta nell’ultima settimana a 600 cc tanto che il MMG ha aumentato la terapia diuretica In DH viene effettuata paracentesi evacuativa di 7 litri e si chiede al laboratorio la determinazione della conta dei PMN che risulta > 250 cell./mm3

Quando è utile il colturale? Se PMN > 250 cell./mm3 Negli casi sarà la clinica a suggerirlo

Cosa fare ora? Iniziamo terapia antibiotica empirica con cefotaxime 2 g x 3 IV Gli esami di laboratorio effettuati evidenziano: GB: 4560, piastrine 118.00, creatinina 1.3 mg/dl, bilirubina totale: 2.2 g/dl, INR 1.2 Effettuiamo infusione di albumina Perché??? Vogliamo prevenire la Sindrome Epatorenale

La diagnosi … E.Coli viene isolata dal campione di liquido ascitico esaminato, dunque la diagnosi viene confermata ma alcuni quesiti restano aperti… Per quanto tempo proseguire la terapia antibiotica? Esistono farmaci alternativi? Devono essere sempre somministrati endovena? È davvero utile somministrare albumina in questo tipo di pazienti considerati i costi e le difficoltà di approvvigionamento?