Maria Teresa Petrucci Ematologia, Università “La Sapienza” Roma IL TRAPIANTO AUTOLOGO Maria Teresa Petrucci Ematologia, Università “La Sapienza” Roma

La chemioterapia ha un ruolo fondamentale nella terapia del Mieloma Multiplo che è una malattia già disseminata nell’organismo al momento della diagnosi. Negli ultimi anni, notevole attenzione e’ stata rivolta al trapianto di cellule staminali autologhe ottenute sia da sangue midollare (ABMT), che da sangue periferico (PBSC), per i pazienti di età inferiore a 70 anni.

TRAPIANTO AUTOLOGO E’ una terapia ottimale per i pazienti con Mieloma Multiplo anche se ancora non è possibile parlare di guarigione. Tuttavia, permette di ottenere un tempo di remissione più lungo (scomparsa dei sintomi e segni della malattia) con una migliore qualità di vita nella maggior parte dei pazienti. Non tutti i pazienti sono però candidati a tale procedura. Infatti, anche se esistono molte similitudini tra loro ogni caso ha caratteristiche proprie ben distinte.

TRAPIANTO AUTOLOGO AUTOLOGO significa che il paziente dopo opportuna preparazione (CONDIZIONAMENTO) riceve cellule staminali raccolte dal proprio sangue midollare o periferico e non da un parente o da un donatore volontario. In questo modo è possibile ricostituire il Pool di cellule del midollo osseo che produce globuli rossi, globuli bianchi e piastrine, distrutte dalla chemio o radioterapia utilizzata contro le cellule mielomatose. Infatti questa terapia, non agisce solo sulle cellule malate, ma anche contro le cellule normali.

TRAPIANTO AUTOLOGO La decisione per avviare un paziente ad una procedura trapiantologica deve tenere conto dei seguenti parametri: Condizioni cliniche Età Funzione del cuore, del rene e del fegato Tipo, estensione e aggressività della malattia Quando è meglio eseguirlo

TRAPIANTO AUTOLOGO Procedura complessa che può necessitare anche di mesi per essere attuata. Alcune fasi della procedura possono essere effettuate in ambulatorio o in regime di day-hospital, mentre altre richiedono il ricovero

TRAPIANTO AUTOLOGO FASI CHEMIOTERAPIA DI INDUZIONE: riduce le cellule mielomatose MOBILIZZAZIONE: mette in circolo le cellule staminali nel sangue periferico AFERESI: preleva le cellule staminali dal sangue periferico CONDIZIONAMENTO: chemioterapia pre-trapianto per distruggere tutte le cellule mielomatose RE-INFUSIONE: somministrazione delle cellule staminali

CELLULE STAMINALI Presenti nel midollo osseo e in minor quantità nel sangue periferico, si dividono e crescono producendo tre tipi di cellule mature presenti nel nostro sangue Globuli rossi Globuli bianchi Cellule staminali Piastrine

GLOBULI ROSSI: danno energia trasportando ossigeno dai GLOBULI ROSSI: danno energia trasportando ossigeno dai polmoni a tutti gli altri organi GLOBULI BIANCHI: giocano un ruolo importante contro i batteri e i virus che sono causa di infezioni PIASTRINE: aiutano a formare il coagulo in caso di emorragie

Prelevate dal sangue midollare o da quello periferico CELLULE STAMINALI Prelevate dal sangue midollare o da quello periferico DAL SANGUE MIDOLLARE: effettuato in camera operatoria, in anestesia generale utilizzando aghi simili a quelli per l’aspirato midollare sede del prelievo è il bacino generalmente l’unico effetto collaterale, che dura qualche giorno, è una dolenzia nella sede del prelievo

CELLULE STAMINALI DAL SANGUE PERIFERICO: effettuato in regime ambulatoriale mediante una procedura detta aferesi che può essere eseguita quando il numero delle cellule staminali nel sangue periferico è adeguato. si dovrà provvedere a mobilizzare le cellule dal sangue midollare a quello periferico utilizzando sostanze dette fattori di crescita che vengono somministrate per via sottocutanea. tale procedura alcune volte richiede il posizionamento, nel torace proprio al di sotto della clavicola, di un catetere venoso centrale che può essere utilizzato anche nelle fasi successive.

CELLULE STAMINALI AFERESI: si effettua utilizzando un’ apposita macchina che attraverso dei circuiti monouso seleziona la parte di sangue contenente le cellule staminali restituendo la parte di sangue non utilizzata all’organismo. Può essere eseguita in regime ambulatoriale, la procedura dura 3 o 4 ore e alcune volte sono richieste più sedute in giorni successivi per assicurare un numero di cellule staminali idoneo. l’effetto collaterale più comune è una sensazione di instabilità, mentre meno frequenti sono il tremore e i crampi muscolari dovuti al cambiamento di volume del sangue e al quantitativo di anticoagulante utilizzato durante la procedura.

CRIOPRESERVAZIONE Dopo la raccolta delle cellule, il materiale viene preparato per essere congelato in azoto (vapore o liquido), che permette di raggiungere temperature di -140 0C, in modo da poter essere conservato anche per anni.

SELEZIONE delle CELLULE STAMINALI Le cellule staminali autologhe generalmente sono contaminate da cellule mielomatose che in alcuni centri vengono eliminate con procedure di purificazione. La reale efficacia di tale selezione, al momento, non è stata ancora dimostrata con certezza.

TRAPIANTO AUTOLOGO Una volta congelate le cellule, il paziente è pronto per essere trattato con alte dosi di chemioterapia. Questo trattamento, eseguito per distruggere tutte le cellule malate in modo più efficace di quanto si possa ottenere con la terapia standard, è causa però di riduzione del numero dei globuli rossi, dei globuli bianchi e delle piastrine, con conseguente comparsa di numerosi effetti collaterali. Per tale motivo si esegue in regime di ricovero.

TRAPIANTO AUTOLOGO RE-INFUSIONE: Dopo la chemioterapia ad alte dosi, le cellule staminali vengono scongelate e attraverso il catetere venoso centrale o una vena periferica vengono restituite al paziente. Questa procedura, che non ha nulla di chirurgico è più simile ad una trasfusione di sangue che ad un trapianto.

TRAPIANTO AUTOLOGO ATTECCHIMENTO e RIPRESA: Nelle 2-3 settimane dopo il trapianto, le cellule staminali re-infuse migrano nel midollo osseo e iniziano a produrre globuli rossi, bianchi e piastrine. Fino a quando l’attecchimento non è completo, però, il paziente è a rischio di infezioni ed emorragie e quindi necessita di restare ricoverato fino a quando i valori dell’emocromo non sono risaliti a livelli di sicurezza. Dopo la dimissione la ripresa midollare e periferica continua generalmente sono necessari 6 mesi per avere una ripresa completa.

TRAPIANTO AUTOLOGO PREVENZIONE delle COMPLICANZE: Trasfusioni di globuli rossi e piastrine per prevenire anemia e sanguinamenti Antibiotici per prevenire infezioni Pochi visitatori per ridurre il rischio di infezioni indotte Fiori, frutta fresca, verdure non dovranno essere introdotti nelle stanze dei pazienti per ridurre la possibilità di portare batteri e funghi.

EFFETTI COLLATERALI Gli effetti collaterali della chemioterapia dipendono dall’azione dei farmaci non solo sulle cellule malate, ma anche su quelle sane, soprattutto su quelle in rapida proliferazione come i capelli o l’intestino. Alcuni di questi effetti sono reversibili e di breve durata, altri sono permanenti. Non si verificano obbligatoriamente in tutti i pazienti, ma dipendono in parte da una certa suscettibilità individuale E’ inoltre importante bilanciare i possibili effetti negativi della chemioterapia con quelli sicuramente positivi.

EFFETTI REVERSIBILI PRINCIPALI: EFFETTI COLLATERALI EFFETTI REVERSIBILI PRINCIPALI: SULL’INTESTINO: mucosite, nausea, vomito, inappetenza, stipsi, diarrea SUL MIDOLLO OSSEO: anemia, piastrinopenia e leucopenia Perdita dei capelli e dei peli EFFETTI PERMANENTI: Sterilità Danno cardiaco di vario genere

RACCOMANDAZIONI . 1 La dieta deve essere il più possibile varia e con un numero sufficiente di calorie per evitare la perdita di peso: i soggetti ben nutriti, infatti, hanno di solito un minor numero di effetti collaterali e sono in grado di tollerarli meglio. In alcune condizioni sarà invece necessario instaurare una dieta con cibi cotti e il più possibile sterili al fine di ridurre al minimo il rischio di infezioni quando i globuli bianchi sono scesi al di sotto di un certo valore soglia. Bisogna tener presente che è possibile avere una diminuzione dell'appetito, a causa della nausea e/o vomito nei giorni della chemioterapia , o della comparsa di mucosite o diarrea.

RACCOMANDAZIONI. 2 Durante la chemioterapia in generale si può assumere qualsiasi tipo di farmaco. Tuttavia è sempre raccomandabile avvertire i propri medici, in modo che possano valutare le possibili interazioni con i chemioterapici. È necessario segnalare anche i cosiddetti farmaci da banco, come analgesici, lassativi e vitamine ed i motivi per i quali essi vengono assunti.

TRAPIANTO AUTOLOGO Conclusione Le alte dosi di chemioterapia e l’autotrapianto sono causa di stress fisico, psicologico ed economico per i pazienti e i loro familiari Per tale motivo è molto importante fornire una corretta informazione sulle procedure e le aspettative cui si va incontro In questa fase della malattia risultano essere veramente molto importanti i servizi di supporto offerti dagli ospedali e da altre associazioni