OSTEOPOROSI: definizione

Osteoporosi ⇒ ossa porose Definizione della WHO L‘osteoporosi è una malattia sistemica dello scheletro, che si manifesta con una riduzione della massa ossea e un peggioramento della microarchitettura delle ossa, cui conseguono una aumentata fragilità e una tendenza alle fratture.

Definizione La osteoporosi è una malattia dello scheletro caratterizzata da una riduzione della sua resistenza e quindi da un maggiore rischio di fratture Consensus Conference on Osteoporosis 2001

Definizione degli stati di osteoporosi BMD (T-score) T > -1.0 SD -2.5 SD < T < -1 SD T < -2.5 SD T < -2.5 SD con >1 fragility fracture Normale Osteopenia Osteoporosi Severa osteoporosi WHO 1994

Un ladro silenzioso L‘ osteoporosi è un ladro silenzioso di osso In tempi lunghi, ma in modo continuativo Correlazione rischio => complicazione Ipertensione Osteoporosi Stroke Frattura

Donne con Osteoporosi Solo 30% hanno una diagnosi corretta 4.5% Solo 15% ricevono il trattamento corretto 70% dei casi restano non diagnosticati Nel sesso maschile questa distribuzione è ancora meno favorevole!

Resistenza al carico delle ossa La resistenza al carico di un singolo osso, e quindi dell‘intero scheletro, dipende da più fattori: Massa ossea Forma Qualità strutturale La massa ossa rappresenta il fattore prognostico indipendente più importante per il rischio di fratture Infatti la definizione WHO della osteoporosi delle donne post-menopausa si basa sulla densità ossea

La diagnosi alla BMD di osteoporosi: T-score Il T-score confronta la BMD di un paziente con la media dei BMD di soggetti sani, giovani e dello stesso sesso T-score = [ BMD misurato-BMD del giovane adulto] SD del giovane adulto Sono state stabilite quattro categorie di osteoporosi in base al T-score

Diagnosi BMD di osteoporosi BMD (T-score) T > -1.0 SD -2.5 SD < T < -1 SD T < -2.5 SD T < -2.5 SD con >1 fragility fracture Normale Osteopenia Osteoporosi Osteoporosi severa WHO 1994

La diagnosi BMD di osteoporosi: Z-score Lo Z-score confronta la BMD di un paziente con la media di persone della stessa età, dello stesso sesso e della stessa origine etnica. Z-score = [BMD misurato – BMD per l’età] SD per l’età

BMD e osteoporosi

BMD e rischio di fratture Popolazione svedese Probabilità di fratture a 10 anni (%) T Score -4 -3 -2 -1 0 Kanis et al 2001

Management della Osteoporosi Per ridurre il rischio di fratture Dieta Farmaci Riduzione alcool e fumo Esposizione alla luce del sole Esercizio fisico “Hip protectors”

Perché non trattiamo le pazienti osteopeniche (prima che diventino osteoporotiche)? Problemi di costo della diagnosi della terapia Problemi di disponibilità di mezzi diagnostici

Frequenti valutazioni erronee in merito all‘osteoporosi l‘età giovane protegge dall‘osteoporosi è una malattia delle vecchie signore chi beve molto latte è protetto l‘osteoporosi è ereditaria è un destino inevitabile ci si accorge sempre dell‘inizio della malattia

A chi compete la gestione dell‘osteoporosi? „No-doctor‘s land“ Non esiste una disciplina medica specifica: - Internista? - Ortopedico? - Ginecologo? - Endocrinologo? - Medico di famiglia? - Geriatra? - Nefrologo? - Reumatologo?

OSTEOPOROSI: nosografia

NOSOGRAFIA Tipi di osteoporosi primaria secondaria postmenopausale senile giovanile (rara) secondaria iatrogena da malassorbimento endocrina altre

Principi di terapia della osteoporosi Osteopenia Osteoporosi Severa osteoporosi SERMs Bisfosfonati PTH Calcio/ Vitamina D3

Osteporosi primaria Post-menopausale Senile Dovuta alla carenza estrogenica => riassorbimento osseo Interessa soprattutto l’osso trabecolare => fratture vertebrali Senile Dovuta ad ipovitaminosi D (rarefazione recettori intestinali Vit D ed errori dietetici) e ad esaurimento della popolazione osteoblastica Ampia partecipazione osso corticale => fratture di femore

Osteoporosi senile ↓ n° recettori intestinali per la Vit D ↓ Assorbimento intestinale di calcio ↓ Calcemia ↓ Iperparatiroidismo secondario

Osteoporosi della post-menopausa (WHO) Massa ossea inferiore rispetto alla massa ossea di giovani donne sane in età fertile di oltre 2.5 volte la deviazione standard (WHO 1994). ⇒ T-Score < - 2,5. (DXA) Questa definizione consente di differenziare quantitativamente l‘osteoporosi dalla osteopenia e di definire criteri di trattamento prima della insorgenza di fratture. Il cut-off di 2.5 SD deriva da studi epidemiologici (popolazione di donne post-menopausa in cui almeno il 50% aveva avuto fratture)

Andamento della massa ossea nel corso della vita

Forme speciali di osteoporosi Del maschio Infantile Secondaria Da farmaci locale

Osteoporosi del maschio 20% dei casi Fattori di rischio: Età elevata Ipogonadismo Ipertiroidismo Fumo, alcol Epatopatie Neoplasie scheletriche Altre affezioni dello scheletro

Osteoporosi del maschio Secondaria nel 50% dei casi (nelle femmine solo nel 10%) Nel 30% dei casi associata a ipogonadismo Anomalie cromosomiche Emocromatosi Prolattinoma Post-orchite Post-castrazione La carenza di testosterone provoca Ridotta formazione ossea Aumentato riassorbimento osseo Probabile ruolo anche di una deficienza relativa di estrogeni (terapia con SERM?)

“Vantaggi” del maschio per l’osteoporosi Non vi è l’equivalente della menopausa Maggiore massa scheletrica Maggiore attività fisica Maggiori diametri ossei Minore aspettativa di vita Calo di massa ossea più lento rispetto alle femmine

Terapia dell’osteoporosi nel maschio Testosterone nei casi di ipogonadismo Calcio e vitamina D Bisfosfonato (alendronato) Teriparatide Growth Hormone (ancora in fase sperimentale)

Patogenesi degli schiacciamenti vertebrali sintomatici nelle donne Osteoporosi primaria ~1% 6% Osteoporosi secondaria da: 2% Steroidi 5% Ipertiroidismo Chirurgia gastrica 10% Anticonvulsivanti Malassorbimento Alcool 70% Neoplasie N = 214 età media (range) = 66.5 (33-89) *Includendo mal. di Paget, immobilizzazione, iperprolattinemia Iperparatiroidismo Altre cause* Cause multiple secondarie Caplan et al 1994

Patogenesi degli schiacciamenti vertebrali sintomatici nei maschi 10% Osteoporosi primaria 1% 6% Osteoporosi secondaria da: Ipogonadismo 9% 46% Steroidi Neoplasie Alcool 13% Chirurgia gastrica Cause multiple 16% N = 70 età mediana (range) = 64 (26-90) Baillie et al 1992

Osteoporosi infantile Relativamente rara Diagnosi di fronte a fratture patologiche o quadro radiologico abnorme Diagnosi Fratture patologiche BMD inferiore di 2 SD rispetto alla media della età Cercare subito cause di osteoporosi secondaria Difetti congeniti del collagene Immobilizzazione Malattie reumatiche Malattie oncologiche Steroidi o immunosoppressori Deficit di VItamina D

Terapia dell’osteoporosi infantile Nessuna terapia veramente validata Attesa? Trattamento con Vitamina D + calcio Calcitonina Bisfosfonati? Growth Hormone?

Osteoporosi secondaria 5% di tutte le forme di osteoporosi, ma responsabile del 20% delle fratture da osteoporosi Possibili cause: Affezioni Cardiache Endocrine (Cushing, ipertiroidismo, ipogonadismo, diabete, iper-PTH primario) Insufficienza renale cronica Neoplasie ed altre affezioni ematologiche (mieloma etc.) Neoplasie solide Gastroenteriche (con malassorbimento) Polmonari o immunologiche (terapia steroidea!!) congenite

Osteoporosi da farmaci Farmaci associati ad osteoporosi: Glucorticoidi Antiepilettici Anticoagulanti orali Eparina Ormoni tiroidei Chemioterapici Litio Antibiotici Analoghi GnRH Isoniazide Tamoxifen

Osteoporosi da steroidi 30-50% dei casi di trattamento cronico (oltre un anno) Reversibile alla sospensione Per evitarla: Trattamento ciclico Uso di forme locali o a breve emivita Attività fisica Calcio e vitamina D Bisfosfonati Forsteo ® dal 2007

Osteoporosi locale Malattia di Sudeck Peri-protesi Transitoria (origine ignota)

Osteomalacia È un difetto di mineralizzazione dell’osso, equivalente (nel bambino) al rachitismo Diffusi dolori e deformità scheletriche in quanto le ossa “si rammolliscono”, piuttosto che diventare “più fragili” come nella osteoporosi Le cause carenza di vitamina D metabolismo alterato della vitamina D nefropatie tubulari croniche con perdita di fosfato e iper-PTH secondario Attenzione! Livelli elevati permanenti di PTH, soprattutto a fronte di ipocalcemia, danno osteomalacia!

Diagnosi BMD di osteoporosi BMD (T-score) T > -1.0 SD -2.5 SD < T < -1 SD T < -2.5 SD T < -2.5 SD con >1 fragility fracture Normale Osteopenia Osteoporosi Osteoporosi severa WHO 1994