13° CONVEGNO FIMP NAPOLI 17-18 maggio 2013 TOLLERANZA IMMUNOLOGICA E APPARATO GASTROINTESTINALE Dr. Angiola Fontanella Dr. Giuseppina Aloj Pediatra di Famiglia AIF – Dip. di Pediatria Napoli 1 Centro Università Federico II Napoli

NOVITA’ IN TOLLERANZA IMMUNOLOGICA E APPARATO GASTRO-ENTERICO: NEL QUOTIDIANO Importanza della barriera intestinale Diete di esclusione in gravidanza e allattamento Timing Svezzamento Diete nella Dermatite Atopica Probiotici e Tolleranza SOTI

INIBITORI POMPA IN PEDIATRIA! BARRIERA INTESTINALE Muco e acidità gastrica “protettivi” nei confronti dell’allergia intestinale Infatti la ridotta acidità facilita le reazioni IgE mediate “ Untersmary et al JACI 2003;112:616-23” ATTENTI ALL’ ABUSO INIBITORI POMPA IN PEDIATRIA!

Tempi e modalità di contatto con l’antigene La politica di “avoidance” non ha prodotto effetto epidemiologico utile, anzi aumento casi allergia alimentare di tipo “anafilattico” PERTANTO No diete di esclusione in gravidanza e allattamento per prevenire m.atopica “Greer FR et al. AAP Pediatrics 2008;121:183-91” “ Kramer et al. Cochrane Database Syst Rev 2006(3) “ Lack G et al N Engl J Med 2003;348:977-985”

TIMING SVEZZAMENTO IERI AAP 2004: solidi oltre i 4 -6 mesi Rischio atopico : LV > 1anno, uovo > 2 anni, arachidi, nocciole e pesce > 3anni EAACI 2006: solidi oltre 4-6 mesi (LM e Formula) Rischio atopico: LM>4 mesi,solidi > i 6 mesi ACAAI 2006: solidi > 6 mesi e allergizzanti singolarmente e con precauzione

INDUZIONE TOLLERANZA Di Pillo S et al. RIAP 05.06.2012; 14-18

OGGI

TIMING SVEZZAMENTO NELLA PRATICA Favorire l’Autosvezzamento con gli stessi alimenti della famiglia assicurandosi di corrette abitudini familiari. Momento prezioso per salvaguardare anche salute degli adulti ! Genitori ricettivi e propensi a modifiche della dieta per il loro bambino FRA il 4 e 6 mese : TUTTO!!!

Dieta e Dermatite Atopica Quello che “le Linee Guida raccomandano, quello che gli Esperti consigliano” LINEE GUIDA NICE 2007 Considerare Allergia alimentare - Reazione immediata ad un alimento - Lattanti o bb piccoli con eczema moderato-grave non rispondente a terapia, specie se dismotilità o deficit crescita

DISSENSO FRA GLI ESPERTI N.Maiello,GP Ricci,G.Baviera,E Galli Terapia + appropriata: controllo infiammazione cute, infezioni, ripristino barriera. Se frequenti acuzie e fondato sospetto AA fondamentale TPO per diagnosi Dieta solo se corretta diagnosi “RIAIP 05/2011:2-27”

DISSENSO FRA GLI ESPERTI G.Longo e L.Capra Non evidenze convincenti per avvalorare AA ruolo causale nella DA, mentre è vero il contrario (Lack et al.J Allergy Clin Immunol 2008;121:1331) Rischio “Fabbrica super allergici”

IPOTESI DOPPIA ESPOSIZIONE ALLERGENE

“RIVOLUZIONE COPERNICANA” Badina and G.Longo Current Pharmaceutical Design, 2012,18:6782-87 Dermatite atopica causa di sensibilizzazione e non effetto di allergia alimentare

NEL NOSTRO QUOTIDIANO? Sforzo maggiore di corretto trattamento topico per rapida remissione e mantenimento integrità della barriera cutanea Educazione e coinvolgimento della famiglia Forme gravi e resistenti (pochissime!): consulto con esperti!

MICROBIOMA Minore colonizzazione flora fecale di enterococchi e bifidobatteri e maggiore S.aures nei bb che sviluppano allergia “Bjorksten B. et al J Allergy Clin Immunol 2001;108:516-20” Carica totale bifidobatteri inferiore nei soggetti che sviluppano atopia “Kalliomaki M et al. J Allergy Clin Immunol 2001;107:129-34” Polisaccaride A Bacteroides fragile interagisce con TLRs e promuove Tregs modulando infiammazione in modelli murini di IBD “Round et al. PNAS 2010;107:12204”

MICROBIOMA Flora batterica cruciale per bilanciato rapporto Th1/Th2 LGG accelera tolleranza PLV se associato a idrolisato “R.Berni Canani et al. J Allergy Clinical Immunology 2012” La somministrazione di bifidobatteri nel topo “germ free”nel periodo neonatale induce tolleranza “Sudo et al. J.Immunol 1997;159:1739-45”

NEL NOSTRO QUOTIDIANO? PREMESSE INCORAGGIANTI I benefici dei Probiotici sono strettamente ceppo-specifici, correlati al tipo di patologia allergica trattata, caratteristiche del paziente, durata terapia e tipo di prodotto impiegato

TERAPIA ALLERGIA ALIMENTARE OGGI: Dieta di eliminazione Gold standard Prerequisito essenziale per sviluppo tolleranza è esposizione orale e ripetuta all’antigene “Allergy 2009;64:687-701” SOTI (Specific Oral Tolerance Induction) From Avoidance to Tolerance

SOTI Somministrazione orale di quantità crescenti di allergene per indurre desensibilizzazione e poi, nel tempo, favorire tolleranza - DESENSIBILIZZAZIONE: cambiamento dose-soglia allergene causa sintomi allergici -TOLLERANZA: modulazione attiva risposta immune che favorisce Treg e allontana risposta Th2

- VERA TOLLERANZA Bambino che riprende a mangiare l’alimento per soppressione attiva della risposta Th2 (Treg, IL-10; TGF-beta) FALSA TOLLERANZA Bambino a rigorosa dieta di esclusione, da progressiva riduzione IgE specifiche per mancata stimolazione

SCOPO SOTI Anafilassi: Assicurazione sulla vita ! Evitare rischio reazione severe per minime tracce alimenti offending Fenotipo meno grave (già parzialmente tollerante): innalzare dose soglia reattività per condurre dieta libera “ Iride Dello Iacono Atti SIAIP 2013”

GRAZIE !!!