Lesperienza di un servizio della Lombardia: inserire leducazione terapeutica nellorganizzazione sanitaria. Nicoletta Musacchio, Giuseppe Genduso UOS Integrazione Cure Primarie e Specialistiche A. O. San Gerardo di Monza

La cronicità è un sistema complesso Serve un approccio Bio psico sociale e multidisciplinare Serve un modello organizzativo molto ben strutturato E indispensabile lattivazione del paziente e la sua autonomizzazione

medico malattia Polo biomedico gruppo sociale il non detto del paziente: preconcetti, esperienze, attese, timori. da JP Assal, 1996 Approccio Bio-Psicosociale MEDICO PAZIENTE Conoscenze Biomediche DIAGNOSI E TRATTAMENTO BIOMEDICO Disturbi OggettiviSoggettivi segni e sintomi Conoscenze Psicosociali Polo psico-sociale paziente

Saturabilità del sistema risorse/tempo, n° prestazioni, qualità Al punto di pareggio quale la scelta? % di saturazione Linea del tempo

Il nostro Scenario Bacino dutenza –5 Comuni – Abitanti –110 MMG La nostra struttura: 3 Medici, 2 infermieri, 1 dietologa Il personale è a tempo pieno e dedicato

Demografia

La Sfida della Direzione Aziendale Centro di Attenzione al Diabetico e Centro di Educazione Terapeutica alla cronicità Unità Operativa di Integrazione Cure Primarie e Specialistiche La struttura è autonoma ed in staff alla Direzione Sanitaria

È centrato sul paziente Permette lanalisi del processo di cura È un sistema di cura integrato tra diversi livelli assistenziali( team allargato) Determina una conoscenza economica e clinica della malattia È un processo di miglioramento continuo (qualità della vita, efficacia ed efficienza) Una scelta di metodo : Il Disease Management/PDTA

La Nostra scelta prioritaria: Approccio Bio-psico-sociale Strutturazione dellattività Processo clinico: ottimizzazione dei parametri metabolici e prevenzione delle complicanze (responsabilità personale medico con coinvolgimento del personale paramedico) Processo assistenziale: autonomizzazione del paziente (responsabilità del personale paramedico con coinvolgimento del personale medico) Ogni processo riconosce profili e protocolli specifici

Il Sistema Integrato : CAD, MMG, Paziente Condiviso LG ADA Identificato le aree di responsabilità Costruito un protocollo di cura condiviso Identificato i momenti spia da monitorare Creato un percorso interno temporizzato Scelto indicatori di processo e di esito a breve termine

Strutturazione processo clinico Profili Clinici Profilo diabetico tipo 1 (protocollo terapia multiniettiva, protocollo CSII, protocollo counting carboidrati) Profilo tipo 2 complicato o in scompenso (protocollo terapia orale ed insulinica) Profilo piede diabetico Profilo tipo 2 stabile non complicato (protocollo Gestione Integrata)

Strutturazione processo assistenziale Profili educativo/assistenziali Percorso assistenziale Percorso dietologico Corso Autocontrollo Corso Piede Corso educazione alimentare Corso counting carboidrati

Strutturazione dellattività allinterno del CAD Percorsi di cura per le diverse categorie dei pz. allinterno dei quali il Processo Clinico ed il Processo Assistenziale si intersecano in modo diverso e soprattutto con peso diverso. Es pz stabile non complicato in un anno vedrà 1 volta il medico e gli verranno programmati 3 percorsi autonomi di supporto agli incontri con il MMG. –Gli verrà consegnato un programma di controllo condiviso –Gli verranno consegnati indicatori di controllo anche questi condivisi Profilo a prevalente processo Assistenziale

Es pz tipo 1 in un anno: vedrà più volte il medico (3/6) vedrà più volte il medico (3/6) verranno programmati percorsi autonomi di supporto necessari (in questi pazienti si attivano molto i processi di empowerment individuali) –verrà consegnato un programma di controllo condiviso –verranno consegnati indicatori di controllo anche questi condivisi Profilo a prevalente processo Clinico

Gli strumenti Cartella informatica in rete condivisa costruita per eventi. Percorsi Assistenziali: coinvolgimento attivo del pz., verifica del processo di cura. Percorsi Assistenziali: coinvolgimento attivo del pz., verifica del processo di cura. Interventi di telemedicina (glucobeep, mail, call center.*)

Gli strumenti - segue Lautocontrollo Visite cliniche guidate I corsi strutturati di Educazione Comunicazione (lettere, cel.,programma di cura, planning, indicatori condivisi…) Triage di modulazione prenotazioni Prenotazioni con percorsi diversi

Programma di Controllo Cosa devo assolutamente ricordarmi di fare Ogni 6 mesi: Glicemia a digiuno e post-prandiale Emoglobina Glicata Esame urine completo Misurazione del peso Almeno 3 misurazioni scritte della Pressione Arteriosa Autocontrollo delle glicemie come da schema prescritto Visita di valutazione e controllo dal Medico di Medicina Generale Ogni anno : Funzionalità renale: microalbuminuria, creatinina, elettroliti plasmatici Colesterolo totale, colesterolo HDL ed LDL, trigliceridi Funzionalità epatica: transaminasi, GGT Uricemia Elettrocardiogramma Fundus Oculi Altri esami potrebbero essere richiesti per problemi specifici. Controlla la tua lettera di valutazione personale

Programma di Controllo Posso stare tranquillo se: Gli obiettivi da raggiungere Lemoglobina glicata si mantiene inferiore a 6.5 / 7% La glicemia prima dei pasti si mantiene tra 90 e 130 mg/dl La glicemia 2 ore dopo i pasti si mantiene più bassa di 180 mg/dl La pressione arteriosa si mantiene più bassa di 130/80 mmHg Il colesterolo LDL si mantiene più basso di 100 mg/dl Il colesterolo HDL risulta più alto di 40 – 50 mg/dl I trigliceridi si mantengono più bassi di 150 mg/dl Mi Devo Allarmare se: Chiamo il Medico le glicemie superano costantemente i 250mg/dl. lEmoglobina Glicata è superiore a 9% se le glicemie sono, senza motivo, spesso molto basse (inferiori a 60mg/dl). se compaiono ulcere, infezioni ai piedi

Funziona ? Valutiamo a distanza di 5 anni dallinizio gli effetti della gestione integratapersonalizzata considerando indicatori di efficacia, di efficienza, di qualità –Qualità: numero e motivazioni dei persi al controllo –Efficacia: valori medi dei parametri delle linee guida ADA rilevati allinizio della GI e allultima visita disponibile –Efficienza: confronto nel numero di prestazioni eseguite

Trovati e …. Persi tot ExitusPersiTrasferititotale (3 %)

Andamento degli indicatori ADA HbA1c < 7% GLUBB < 130 GLUPP < 180 CHOLHDL > 40 LDL < 100 TRIG < 150 PAS < 130 PAD < 80 Numerosità Media inizio 6,95139,8134,3189,851,0110,6134,8142,579,3 Media ultimo controllo 6,79134,1127,4183,950,8107,5128,6141,478,9 Variazione assoluto dopo almeno 12 mesi -0,3-9,9-6,4-8,40,1-8,2-12,3-1,7-1,1 Variazione percentuale dopo almeno 12 mesi -2,05%-1,74%-1,42%-4,48%1,07%-4,33%-0,31%-0,11%-0,05%

Efficiente ? LGTGILGTGI visite anno pazienti TIPO Dieta20, Ipo Orali Combinata Solo insulina Totale Risparmio50,49%

Prime visite (nuovi pazienti) N° Accessi

Per concludere Il modello di DM è attuabile su un alto numero di pazienti Permette di gestire e mantenere il controllo metabolico in modo efficace Rappresenta un modello efficiente in quanto permette lottimizzazione delluso delle risorse E Centrato sul paziente Valorizza la VERA cura Il processo educativo

Grazie dellAttenzione Nicoletta Musacchio