Nuove linee guida nazionali in tema di controllo della tubercolosi Le strategie di intervento per migliorare il controllo della tubercolosi (Stop alla TB) Aggiornamento delle raccomandazioni del 1998: contatti di caso e trasmissione in ambito assistenziale Consensus Conference sul controllo della TB nelle persone immigrate

Progetto sulla tubercolosi del CCM Promuovere una maggior attenzione al problema da parte di istituzioni ed operatori e definire obiettivi prioritari, azioni e indicatori Documento programmatico approvato dalla Commissione Salute il 15/5/2007; costituzione nel luglio 2007 di uno specifico coordina-mento inter-regionale per la sua attuazione

Documento “Stop alla TB in Italia” Aumentare la percezione della rilevanza del problema (MMG, formazione) Assicurare una forte committenza e leadership Garantire un sistema di sorveglianza della TBC di qualità elevata Eccellenza nell’assistenza ai pazienti con TBC Servizi territoriali ben organizzati e coordinati Laboratori di qualità elevata Programmi efficaci di controllo nella popolazione Personale “esperto” Ricerca di buona qualità Collaborazione a livello internazionale

Obiettivi di salute Ridurre progressivamente l’incidenza di TBC nella popolazione nata in Italia Incrementare la capacità di individuare tempestivamente i casi di malattia nelle persone immigrate, nei primi 5 anni Ridurre progressivamente la % di persone con TBC polmonare con intervallo tra sintomi e diagnosi > di 60 giorni Successo terapeutico in 85 su 100 casi, almeno nelle persone < 65 anni e, globalmente, non superare l’8% dei casi persi al follow-up Effettuare la coltura almeno nell’85% dei casi di TB polmonare e diagnosi confermata con coltura nel 65% dei casi Nei nuovi casi, % di TB resistente a INH non > 8% e di TB MDR non > 2%

Documento “Stop alla TB in Italia” Azioni Obiettivi Azioni prioritarie Eccellenza nell’assistenza ai pazienti con TBC Assistenza di qualità elevata Garantire che l’esito del trattamento venga sempre registrato e che sia raggiunto un successo terapeutico in almeno l’85% casi, nelle persone con meno di 65 anni di età, e, globalmente, non vi sia più dell’8% di pazienti persi al follow-up. Aggiornare le linee guida nazionali (infezione tubercolare latente, politiche di isolamento della TBC, pazienti con TB-MDR, pazienti con infezione da HIV) Definizione a livello locale di percorsi diagnostici e terapeutici (tempestività diagnostica e presa in carico dei pazienti) Interventi che garantiscano la gestione unitaria di ogni caso di TBC per tutta la durata del trattamento Interventi di riorganizzazione dei servizi e di formazione degli operatori volti a favorire l’accesso Documento “Stop alla TB in Italia” Programmi efficaci di controllo nella popolazione Assicurare attività di sanità pubblica per la prevenzione ed il controllo della TBC di qualità elevata e basate su evidenze scientifiche Aggiornare le LG nazionali (contatti di caso, immigrati da paesi ad alta endemia ed altri gruppi di popolazione a rischio, TBC in ambito sanitario). Promuovere sistemi di monitoraggio degli interventi. Ridefinire a livello nazionale le politiche di vaccinazione Adeguare la normativa a quanto sopra

Aggiornamento delle linee guida Progetto finanziato dal Ministero della Salute (INMI L. Spallanzani) Tre obiettivi principali: Gestione dei contatti di caso (INMI L. Spallanzani) Controllo della trasmissione della TB in ambito sanitario (INMI L. Spallanzani) Controllo della TB nella popolazione immigrata (ASSR Emilia-Romagna)

Linee guida per il controllo della TB. GU 17/12/1998 Terapia e gestione degli ammalati con tubercolosi attiva: standardizzazione della terapia follow-up della terapia e terapia direttamente osservata Screening della infezione e terapia preventiva in gruppi ad alto rischio (contatti di caso, immigrati, ecc.) Trasmissione ospedaliera Vaccinazione, sorveglianza epidemiologica altre misure: gratuità degli interventi, misure contumaciali, disinfezione

Progetto di aggiornamento delle raccomandazioni per le attività di controllo della tubercolosi Coordinamento: dr. Enrico Girardi , UOC Epidemiologia Clinica Istituto Nazionale Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani IRCCS, Roma

OBIETTIVO Rivedere le raccomandazioni nazionali sul controllo della tubercolosi attraverso la ricerca e la revisione di documenti di indirizzo e documenti di sintesi concernenti:  - la gestione dei contatti di casi di TB attiva, -  gli interventi di terapia preventiva con particolare riguardo ai pazienti con infezione da HIV, - la gestione dei pazienti con TB in ambito assistenziale

Non sono state ancora approvate ufficialmente né dal coordinamento inter-regionale della sanità pubblica, né dalla Conferenza Stato-Regioni

Metodologia per la stesura delle LG Identificazione esplicita dei quesiti Revisione sistematica della letteratura Formulazione di raccomandazioni con indicazione del grado di forza Coinvolgimento nella discussione di esperti, referenti regionali, associazioni scientifiche

Identificazione dei documenti per la revisione sistematica Consultazione delle banche dati PUBMED, EMBASE e COCHRANE LIBRARY, selezionando documenti pubblicati a partire dal 2000 (incluso) e fino al 30 giugno 2007 e relativamente alle pubblicazioni in italiano, inglese, francese, spagnolo, tedesco Consultazione dei siti web Società di Malattie Respiratorie (ATS, ERS), Malattie Infettive (IDSA), organizzazioni internazionali (WHO, IUATLD, STOP-TB) e nazionali (CDC; HTA; National Clearinghouse)

Gestione dei contatti

Quesiti: gestione dei contatti Quando avviare l’indagine? Su chi eseguire l’indagine? Come diagnosticare l’infezione TB latente/come escludere la malattia TB? Trattamento dei contatti Indagine sui contatti in contesti particolari Sorveglianza dell’attività di gestione dei contatti Indagini sui casi di TB (ricerca fonte) 8. Vaccinazione con BCG 9. Screening primario

Quando? Valutare il grado di contagiosità (A)

Quanto è contagioso il caso indice? Caratteristiche ALTO Rischio di trasmissione BASSO Rischio di trasmissione Sintomi Tosse Assenza di tosse Durata dei sintomi Tosse > 3 settimane Durata breve Si copre bocca e naso quanto tossisce No Sì Sito di malattia Laringea/polmonare Solo extrapolmonare Rx torace Malattia Cavitaria Non cavitaria Espettorato Positivo Negativo Procedure Espettorato indotto, broncoscopia Paziente ventilato Trattamento Non in trattamento o iniziato da poco Trattamento efficace per 2 settimane o più

Quando? Valutare il grado di contagiosità (A) Sempre se TB respiratoria con positività per BAAR dell’esame microscopico di campioni biologici respiratori (espettorato BAL, aspirato bronchiale) (A) In caso di TB pleurica o di TB respiratoria se i campioni respiratori, negativi alla microscopia, risultino positivi alla coltura e/o ai test di amplificazione diretti specifici per Myc. tuberculosis complex (MTC). (B) In caso di TB respiratoria con negatività dell’esame microscopico e ai test di amplificazione diretta, ove esistano fattori di aumentata suscettibilità dei contatti.(C) non in caso di TB extrapolmonare.(A)

Su chi? Persone che abbiano condiviso lo stesso spazio aereo ristretto con il caso indice, di norma nei 3 mesi prima

Caratteristiche ambientali Fattore ALTO rischio di trasmissione BASSO Rischio di trasmissione Volume di aria condiviso PICCOLO (abitacolo di una macchina, stanza) GRANDE (casa, più grande di una casa) Adeguatezza della ventilazione Scarsa Buona Ricircolo dell’aria Sì No Luci UV

Periodo di contagiosità (CDC, 2005) Sintomi di TB Espettorato + Lesioni cavitarie all’RX torace Probabile periodo di contagiosità Sì No 3 mesi prima dell’insorgenza dei sintomi o del primo segno di malattia (es. Rx) 4 settimane prima della data della sospetta diagnosi 3 mesi prima del primo esame consistente con TB

Su chi? Persone che abbiano condiviso lo stesso spazio aereo ristretto con il caso indice, di norma nei 3 mesi prima I contatti identificati vanno classificati per livello di esposizione (metodo dei cerchi concentrici)

La strategia dei “centri concentrici”

Contatti familiari (condivisione dell’abitazione) e contatti assimilabili a quelli familiari (condivisione di uno spazio ristretto per un periodo cumulativo di durata elevata ad es. compagni di classe, reclusi nella stessa cella); contatti regolari (condivisione di uno spazio ristretto per un periodo cumulativo inferiore, ad esempio persone che utilizzano gli stessi mezzi di trasporto, che dividono regolarmente i pasti); contatti occasionali.

Vanno considerate a rischio aumentato: Bambini di età uguale o inferiore a 5 anni Persone con infezione da HIV, persone che assumano cronicamente farmaci immunosoppressori (inclusi chemioterapia antitumorale, farmaci contro il rigetto d’organo, antagonisti del TNF alfa), tossicodipendenti iniettivi, soggetti affetti da neoplasia maligna (solida o ematologica) Persone affette da altre condizioni mediche: essere sottopeso, silicosi, diabete mellito, gastrectomia, bypass digiuno ileale, insufficienza renale cronica o emodializzati. B

Rischio relativo di sviluppare TB attiva - Trapianto di organo solido (RR 37-74) - Bypass digiuno ileale (RR 27-63) - Silicosi (RR 30) - Insufficienza renale cronica /dialisi (RR 10-25.3) - Gastrectomia (RR 2.5) - Diabete mellito (RR 2-4.1) - Trattamento con anti-TNF α (RR 4-8) - Contatti di TB contagiosa (RR 5-10) LG NICE

Come diagnosticare l’infezione TB latente/come escludere la malattia TB? Il test di riferimento è il test tubercolinico con il metodo Mantoux (TST), positivo se infiltrato di diametro pari o superiore a 5mm a 48-72 ore dall’inoculazione.

LG ATS/CDC/IDSA

Come diagnosticare l’infezione TB latente/come escludere la malattia TB? Negli individui vaccinati con BCG, l’uso di test basati sul rilascio di interferon-gamma (IGRA) è raccomandato come test di conferma nei pazienti risultati positivi all’intradermoreazione. La negatività del test IGRA può essere considerata indicativa di assenza di infezione tubercolare anche in presenza di positività del TST. Nelle persone con infezione da HIV+ e bassa conta dei linfociti CD4+ e negli altri pazienti con grave compromissione del sistema immunitario l’utilizzo dei test IGRA è raccomandato in tutti i soggetti TST negativi.

Nei bambini di età uguale o inferiore a 5 anni anche in presenza di un test TST e/o IGRA negativo il trattamento è raccomandato subito dopo l’esposizione, una volta che sia stata esclusa una TB attiva, Il trattamento potrà essere in seguito sospeso in presenza di un test negativo eseguito almeno 8 – 10 settimane dopo l’ultimo contatto a rischio. D Nei soggetti gravemente immunodepressi inclusi i soggetti con infezione da HIV+ e conta dei CD4+ inferiore a 200/mm3, il trattamento è raccomandato subito dopo l’esposizione, una volta che sia stata esclusa una TB attiva, anche con un test TST e/o IGRA negativo eseguito oltre 8 settimane dall’esposizione.

Trattamento Isoniazide per 6 mesi (5 mg/kg/die max 300 mg/die) in somministrazione quotidiana. A Trattamento equivalente negli adulti è l’associazione di Rifampicina (10 mg/kg/die max 600 mg/die) e Isoniazide (5 mg/kg/die max 300 mg/die) per 3 mesi. A Nei contatti HIV+ : Isoniazide (5 mg/kg/die max 300 mg/die) per 6 mesi. A Nei contatti di casi di TB resistente all’Isoniazide: Rifampicina (10 mg/kg/die max 600 mg/die) per 4 mesi. D Non esistono trattamenti di provata efficacia preventiva per i contatti di soggetti con TB MDR: sorveglianza clinica per almeno due anni.

La ricerca della fonte è indicata nei casi pediatrici di TB, in particolare in casi verificatesi in bambini di età uguale o inferiore ai 5 anni.

Programmi di screening I programmi di screening dovranno essere disegnati per identificare persone ad elevato rischio di TB che possano beneficiare del trattamento della infezione tubercolare. Non sono oggi raccomandati in Italia programmi generalizzati di screening per la TB. C Ricerca ITBL raccomandata per tutte le persone per le quali è posta la diagnosi di infezione da HIV. B Nei soggetti con infezione da HIV e bassa conta dei CD4+ negativi a TST e IGRA, i test vanno ripetuti dopo l’inizio della terapia antiretrovirale quando vi sia evidenza di immunoricostituzione (p.e. risalita dei linfociti CD4+ al di sopra di 200/mm3 o aumento dei CD4+ di almeno 200/mm3 dopo HAART). C Ricerca ITBL raccomandata per tutti i pazienti candidati a terapia immunosoppressiva (farmaci contro il rigetto d’organo, antagonisti del TNF alfa). C

La decisione di intraprendere lo screening deve essere commisurata all’intenzione di eseguire un trattamento per infezione tubercolare latente.

Gestione della TB in ambito assistenziale

2. LISTA DEI QUESITI RELATIVI ALLA GESTIONE DELLA TB IN AMBITO ASSISTENZIALE   1. Quando avviare le indagini per sospetta TB -         Criteri di triage del paziente respiratorio all’ammissione in Ospedale -         Interventi per migliorare la tempestività della diagnosi -         Definizione di aumentato rischio di TB MDR 2. Quali sono i provvedimenti immediati per i sospetti? -         Provvedimenti precauzionali per le infezioni trasmissibili per via aerea, provvedimenti specifici per sospetta TB 3. Chi va ricoverato? -         Considerazioni cliniche, sociali, ed abitative -         Isolamento domiciliare (integrazione con strutture territoriali)

TB IN AMBITO ASSISTENZIALE - 2 LISTA DEI QUESITI RELATIVI ALLA TB IN AMBITO ASSISTENZIALE - 2 4. Chi va posto in isolamento? -         Criteri per stabilire l’indicazione all’isolamento -         Criteri di sospensione dell’isolamento -         Esecuzione di procedure diagnostiche e di particolari interventi sanitari nei pazienti isolati Misure di protezione per i visitatori/conviventi   5. Quali sono le caratteristiche che devono avere le stanze di isolamento? -         Caratteristiche strutturali e tecnologiche -         Possibilità di diverse tipologie di isolamento (es. stanza singola vs pressione negativa) -         Sorveglianza ambientale -         Specifici setting:ambulatoriale, degenze, terapia intensiva, sala operatoria, strutture residenziali ecc. -         Protocolli di sanificazione ambientale 6. Quali dispositivi di protezione individuale utilizzare? -         Quali utilizzare, Quando utilizzarli

TB IN AMBITO ASSISTENZIALE - 3 LISTA DEI QUESITI RELATIVI ALLA TB IN AMBITO ASSISTENZIALE - 3 7. Quando si può dimettere il paziente? -         E’possibile disporre la prosecuzione coatta del ricovero/isolamento   8. Come effettuare la sorveglianza sugli operatori sanitari? -         Valutazione del rischio -         Valutazione del rischio MDR -         Screening degli operatori all’assunzione e periodica (modalità e frequenza) -         Sorveglianza delgli operatori sanitari esposti -         Test tubercolina e test su sangue: modalità di scelta e criteri interpretativi 9. Trattamento della ITL negli operatori sanitari 10. Come organizzare e valutare l’efficacia dei programmi di controllo?

1. Quando avviare le indagini per sospetta TB In ogni paziente che si presenti ad un servizio sanitario ospedaliero con sintomi respiratori va condotta un’attenta valutazione Valutazione eseguita quanto più precocemente, preferibilmente nell’ambito del triage infermieristico. Sospetto clinico di TB respiratoria: durata della tosse uguale o superiore a 3 settimane con altri segni e sintomi compatibili, inclusi: produzione di espettorato non purulento, perdita di peso, febbre, sudorazione notturna, anoressia, astenia, malessere generale. Rx del torace; se non immunocompromissione Rx negativo esclude.

1. Quando avviare le indagini per sospetta TB Non è raccomandato un utilizzo routinario dei test molecolari per le decisioni in merito alla necessità di isolamento respiratorio Deve essere sempre condotta una valutazione del rischio di TB MDR. Il sospetto di una TB-MDR deve essere considerato in pazienti con uno dei seguenti fattori di rischio: precedente terapia antitubercolare, contatto con caso di TB-MDR, provenienza da paesi ad alta endemia di TB MDR. Nei pazienti con sospetta TB-MDR deve essere richiesta l’esecuzione del test molecolari per la resistenza a farmaci antitubercolari di prima linea (rifampicina, rifampicina e isoniazide) su campioni di espettorato. Ove non disponibili, si raccomanda comunque l’esecuzione in tempi rapidi dei test di sensibilità su terreno liquido.

2. Provvedimenti immediati per i sospetti Se sospetto di TB respiratoria, indossare una maschera chirurgica, se possibile, in locali separati dagli altri pazienti. In particolare, va evitata la contiguità di pazienti nei quali venga sospettata una TB respiratoria con pazienti immunodepressi. I pazienti con sospetta TB vanno accolti in locali a pressione negativa, se disponibili. Tutti i pazienti nei quali possa essere sospettata una infezione da TB MDR dovrebbero essere accolti in locali a pressione negativa.

Modalità di attuazione dell’isolamento respiratorio? L’isolamento respiratorio per tutti i pazienti con TB sospetta o accertata andrebbe realizzato preferibilmente in stanze a pressione negativa o, ove queste non siano disponibili, in stanze con ventilazione verso l’esterno. L’isolamento in stanze a pressione negativa è necessario per: pazienti con TB MDR sospetta o accertata pazienti con TB respiratoria in reparti nei quali siano ordinariamente presenti pazienti gravemente immunodepressi (ad esempio pazienti con AIDS)

Misure di protezione individuali per operatori sanitari e visitatori Per l’assistenza a pazienti in isolamento è raccomandato l’utilizzo di facciali filtranti FFP2 (anche con valvola espiratoria). L’utilizzo di facciali filtranti di livello di protezione superiore (FFP3) può essere considerato in situazioni di rischio elevato ad esempio nell’assistenza a pazienti con TB MDR (in particolare ove questa avvenga in locali non dotati di un alto numero di ricambi d’aria) o durante manovre che inducano la tosse in pazienti con TB contagiosa sospetta o accertata.

Operatori sanitari Test di riferimento negli operatori sanitari: TST. Visite preventive e periodiche: test positivo se >= a 10 mm a 48-72 ore dall’inoculazione. Se test negativo, ripetizione dopo almeno 2 settimane (effetto booster) Potenziali occasioni di contagio o visite periodiche: positivo se incremento del diametro >= 5 mm in soggetti con precedente diametro = 0, o >=10 mm in soggetti o con precedente diametro >0 e <10 mm. I test IGRA possono essere utilizzati come test di conferma negli operatori vaccinati risultati positivi al TST. Ripetere i test negli operatori risultati inizialmente negativi. Negli operatori inizialmente tubercolino negativi, il TST potrà essere utilizzato nell’ambito della sorveglianza periodica, ed in questo contesto si definisce nuova positività alla tubercolina un aumento del diametro dell’infiltrato di almeno 10mm (in un periodo di due anni). Negli operatori vaccinati inizialmente TST-positivi e negativi ai test IGRA, la sorveglianza periodica potrà essere basata sull’uso del test IGRA, utilizzando sempre il medesimo test. La sorveglianza in operatori sanitari TST positivi non vaccinati, o TST-positivi ed IGRA positivi, sarà basata su criteri clinici.

Controllo della TB nelle popolazioni immigrate

La tubercolosi in Italia Fonte: Ministero della Salute - DG della Prevenzione Sanitaria – Ufficio V – Malattie Infettive e Profilassi Internazionale nel 2000 gli immigrati erano circa 1/3 rispetto ad oggi Dossier Statistico Caritas, 2007

Figura 1 - Stranieri residenti (per 1000 abitanti) per regione (Fonte: Dossier Caritas 2007) Casi di TBC in Italia, per nazionalità. Anni 1999-2006 - 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500 4.000 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Italiani Stranieri

La tubercolosi in Italia Incidenza di TB nella popolazione immigrata, 1999-2005 Geraci S, Baglio G. La salute degli immigrati. Rapporto Osserva Salute 2007

Controllo della TB nella popolazione immigrata Workshop nel 2006 presso l’Istituto Superiore di Sanità

Per l’organizzazione e la conduzione della Conferenza di Consenso, ci si è basati sul modello del National Coordinating Centre for Health Technology Assessment (UK).

Invitati alla Conferenza Gruppo di lavoro e membri della giuria Associazioni Scientifiche (Associazione Pediatri di Comunità, Associazione Culturale Pediatri, Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri, Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari Sociali e la Tubercolosi, Organizzazione Internazionale per le Migrazioni, Società Italiana Medicina Respiratoria, Società Italiana di Medicina Generale, Società Italiana Malattie Infettive e Tropicali, Società Italiana Pediatria-Gruppo di Lavoro Nazionale Bambino Immigrato, Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica, Società Italiana di Medicina delle Migrazioni , Società Italiana di Medicina Tropicale, Società Italiana di Medicina dei viaggi e delle Migrazioni, Stop TB Italia) Organizzazione non governative (Caritas, NAGA, ecc.) Istituzioni internazionali interessate al tema (WHO e ECDC) Referenti regionali TB

Le principali raccomandazioni migliorare l’accesso ai servizi per le persone immigrate, tramite la produzione di informazioni chiave sui loro diritti e doveri, il coinvolgimento diretto e partecipato degli immigrati, la progettazione concertata tra i vari attori sanitari e sociali delle strategie operative più adeguate, l’offerta attiva di informazioni sui luoghi di lavoro e di incontro, l’utilizzo di operatori adeguatamente preparati al front-office dei servizi; riorientare i servizi sanitari ai nuovi bisogni, attraverso il coordinamento operativo delle attività a livello aziendale, la adeguata formazione degli operatori sanitari, il monitoraggio dell’utilizzo dei servizi e dei bisogni di salute con indicatori appropriati, la ridefinizione dei percorsi assistenziali, la valorizzazione dei medici delle cure primarie nella presa in carico degli immigrati, la realizzazione di strutture, spazi e percorsi dedicati;

Migliorare l’adesione al trattamento antitubercolare

Programmi di ricerca attiva dei casi di infezione e malattia

3. Sono costo-efficaci programmi attivi di screening della infezione tubercolare latente e della malattia tra gli immigrati? Malattia e/o infezione tubercolare? All'arrivo in Italia e/o successivamente? Da paesi selezionati o da qualsiasi paese ad alta endemia tubercolare? in sottogruppi di immigrati in relazione al periodo migratorio, a particolari condizioni di vita? Medici di medicina generale o personale di servizi dedicati? Ricerca attiva oppure utilizzo di altre occasioni di accesso/contatto? Con quale periodicità ripetere lo screening per chi è negativo? A chi, con infezione tubercolare latente, deve essere proposta la chemioprofilassi?

Valutazione del rischio di tubercolosi: a) Paese di provenienza (stima OMS TB > 100 casi/100.000) b) Tempo trascorso dall’ingresso (< 2 anni) c) Vita in collettività. d) Caratteristiche abitative. e) Caratteristiche economiche (corretta alimentazione, igiene, stress, accesso ai servizi). f) Stile di vita (tossicodipendenza, alcoolismo, ecc.). 1. soggetti ad alto rischio: a. Provenienti da Paesi ad alta endemia nei primi 2 anni in Italia; b. > 2 anni, ma condizioni di vita e socio-economiche ad alto rischio per la tubercolosi. 2. soggetti con un livello di rischio comparabile a quello della popolazione residente: a. Provenienti da Paesi a bassa prevalenza di tubercolosi; b. Provenienti da Paesi ad alta prevalenza di tubercolosi, > 2 anni di soggiorno in Italia.

Soggetti recentemente immigrati (gruppo 1.a.): screening il più presto possibile dopo l'ingresso in Italia (rilascio del permesso di soggiorno per eseguire tale screening) Soggetti appartenenti al gruppo 1.b.: screening periodico annuale dei cutinegativi screening della malattia nei cutipositivi che non si sono sottoposti a chemioterapia preventiva o non hanno completato il ciclo previsto. Programmi per migliorare l'offerta: - utilizzare tutte le occasioni di contatto con le strutture sanitarie. - programmi di ricerca attiva (in collaborazione con associazioni di volontariato e rappresentanti delle comunità) rivolti particolarmente a quei gruppi di immigrati che per le loro condizioni di vita sono ad alto rischio di tubercolosi. Positivi i soggetti con infiltrato > 10 mm. Chemioterapia preventiva persone di età inferiore a 35 anni.

Documenti e studi identificati 2 documenti di Linee Guida pubblicati dopo il 2004 (CDC, 2005 e NICE, 2006) 14 studi di valutazione della resa dei programmi di screening, condotti in paesi europei tra il 1999 e il 2008 (febbraio) 3 studi di costo-efficacia degli screening condotti in Canada (Mc Gill University)

Coker RJ, et al, Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8(8): 1022-1026

Coker RJ, et al, Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8(8): 1022-1026

Da questa indagine emerge che …. Nella maggior parte dei paesi europei lo screening viene effettuato al momento dell’ingresso nel paese e prevalentemente su rifugiati e richiedenti asilo. I pochi paesi che conducono programmi di screening anche di immigrati diversi dai rifugiati, in genere li conducono nella comunità e non al punto di ingresso. Per lo screening viene utilizzato prevalentemente l’esame radiografico del torace, accompagnato dal test cutaneo alla tubercolina in bambini ed adolescenti (anche se la soglia di età è molto variabile da paese a paese) e nelle donne in gravidanza.

Studi europei, 1999-2008 14 studi (Olanda,2; Svizzera, 3; Gran Bretagna, 3; Norvegia, 1; Spagna 4; Italia, 1) 9/14 Screening all’ingresso (5 su rifugiati, 2 su immigrati, 2 su Immigrati + Rifugiati) 5/15 Screening successivamente (tutti su immigrati) Test di screening: 9 Rx (ma bambini e donne TST); 4 TST + Rx; 1 solo TST

Studi europei, 1999-2008 Autore e anno Paese Anni dati Screening (ingres-so-I; dopo-D) Immigrati/rifugiati (I;R) N°, copertura Provenienza Metodo screening (PPD/Rx) Presenza di una politica nazionale di screening all’ingresso Erkens et al, 2008 Olanda 1998-2002 I 68122 Marocco (16%); Turchia (14%); Africa-non Marocco (11%); Asia-non Turchia (28%); Centro ed Est Europa (18%) Rx (> 12 anni) e PPD (< 12 anni) Van Burg JR et al, 2003 1994-1997 R 46624 Yugoslavia (inclusa Bosnia) (19%), Somalia (13%), Iraq (13%), Iran (11%), Afghanistan (9%), Zaire (4%), Angola (3%), Sri Lanka (2%), Altri paesi (26%). Rx torace

Studi europei, 1999-2008 La resa (yield) degli screening della la malattia tubercolare varia molto da uno studio all’altro, in relazione al tipo di immigrati (rifugiati o lavoratori stranieri; paese di provenienza) inclusi nel programma di screening. Anche all’interno dei singoli studi, infatti, la frequenza di TB attiva varia significativamente, in rapporto al paese di provenienza.

Studi europei, 1999-2008

Studi europei, 1999-2008 La media dello resa per TB attiva nei 9 studi che riportano questa informazione è pari a 272,3/100.00 (range 100-555/100.000). Se si aggiungono anche gli esiti fibrotici di TB (3 studi) lo yield è mediamente pari a 618/100.000 (range 218-1189). La resa (yield) degli screening della infezione tubercolare latente varia da 31% a 46% (i cutpoint variano però da uno studio all’altro)

Studi europei, 1999-2008 Tre studi hanno riportato anche l’incidenza di TB negli anni successivi all’ingresso, allo scopo di valutare l’efficacia di attività di follow-up. L’incidenza varia da 43 a 173/100.00, ma è molto più elevata nelle persone che all’ingresso presentavano alterazioni radiografiche (710-3704/100.000). Nel tempo la copertura dei programmi di screening si riduce significativamente.

Vantaggi degli screening anticipazione diagnostica, con significative ricadute sia per il singolo (trattamento in fase precoce) che per la comunità (riduzione della circolazione del micobatterio tubercolare, data la minor proporzione di persone malate sintomatiche e con espettorato positivo). se il rischio di tubercolosi è molto elevato il numero di casi da sottoporre a screening per identificare un malato si riduce notevolmente.

Limiti degli screening la copertura è spesso limitata: selettivamente indirizzati a particolari categorie di immigrati (ad esempio rifugiati) per definizione alcune categorie di immigrati non sono identificabili all’ingresso nel paese (immigrati illegali), per problemi organizzativi non si riesce a raggiungere tutta la popolazione bersaglio. il rischio di malattia tubercolare può rimanere elevato per molti anni (anche per viaggi nei paesi di origine)

Screening di LTBI Il test diagnostico comunemente utilizzato (test di intradermoreazione secondo Mantoux) è poco specifico (vaccinazione BCG). L’adesione alla chemioterapia preventiva è in genere più bassa che non quella al trattamento antitubercolare della TB in fase attiva (adesione pari a 11-30%) Tra i paesi ad alto rischio (per i quali la resa dello screening è maggiore) vi sono spesso anche paesi con frequenza elevata di TB farmacoresistente (efficacia chemioterapia preventiva standard?).

Studi di costo-efficacia Sono stati identificati tre studi di costo-efficacia di programmi di screening della malattia o dell’infezione tubercolare, tutti condotti in Canada

Studi di costo-efficacia Il costo totale per caso di TB attiva diagnosticato risulta pari a: 12407 $ per il TST, 9898 $ per la radiografia del torace, da 6757 $ a 17284 $ per la coltura (1 coltura o 3 colture) “gli attuali programmi di screening con esame radiografico del torace hanno uno scarso impatto e non sono costo-efficaci. …. Il trattamento dell’infezione tubercolare latente può richiedere misure coercitive per massimizzarne impatto e costo-efficacia. Al contrario, la ricerca attiva dei contatti di caso, soprattutto nelle comunità etniche, è più costo-efficace e meno intrusivo. In paesi a bassa incidenza, lo screening degli immigrati all’ingresso ha un impatto limitato e non è costo-efficace”. (Dasgupta, 2005)

Studi di costo-efficacia Dasgupta (2000) confronta la ricerca dei contatti di caso con la identificazione passiva dei casi e conclude che “l’indagine dei contatti di caso ha consentito un risparmio netto di 815$ per ciascun caso prevalente di TB attiva identificato e trattato e di 2186$ per ciascun caso futuro prevenuto…... Al contrario, lo screening degli immigrati al momento della richiesta del permesso di soggiorno e i programmi di sorveglianza successivi erano meno costo-efficaci, soprattutto per problemi di natura organizzativa”.

Studi di costo-efficacia In tre coorti simulate di immigrati di 20 anni di età (diversa prevalenza di LTBI e di infezioni HIV), seguite per 20 anni: Il costo dello screening radiografico è di 3943$ per caso prevenuto nella coorte più a rischio e 236.494$ in quella a rischio più basso. Il costo del TST è 32.601$ per caso prevenuto nella coorte più a rischio e 68.799$ in quella a rischio più basso.

RESULTS: For entering immigrants, screening with chest radiograph (CXR) would be the most and QFT the least cost-effective. Sequential screening with TST then QFT was more cost-effective than QFT alone in all scenarios, and more cost-effective than TST alone in selected subgroups [……….] CONCLUSIONS: Screening for LTBI, with TST or QFT, is cost-effective only if the risk of disease is high. The most cost-effective use of QFT is to test TST-positive persons.