La soluzione cautelativa G. Potalivo, G. Cerulli International Orthopedic & Traumatologic Institute Nicola’s Foundation ONLUS Let People Move Research Institute

Variabili nella ricostruzione del LCA Scelta del graft Posizione dei tunnel Tensione del graft Fissazione del Graft Tunnel Motion Graft Healing Swirtun, 2008 Trojani, 2010 Reinardt, 2010 Cheathman, 2010

Scelta del Graft Il graft biologico è la prima scelta Ma Legamenti Sintetici “Rimangono una indicazione di nicchia” 3 3

Scelta del graft: punti a favore Surgical Technique Ligamentisation Time Donor site morbidity Longevity Adverse reactions Total BPTB √ 4 GR-ST 5 Allograft ? 2 Synthetic graft 3 Sommer , 2000. Woo, 2003. Markolf et al., 2003

Materiali biocompatibili CARBON FIBER It does not have the properties of a living biological tissue and it does not “self repair” Used alone it can be helpful for at least 10-15 yrs although this period has increased (Chronic Cases) But when it is used with the ACL remnant (Acute Cases) or in conjunction with a biological graft GORE-TEX DACRON “Polyester Fiber” POLYETHYLENE TEREPHTHALATE (PET) Non avevano le proprietà di un tessuto biologico e incapaci a stimolare la proliferazione cellulare Stimola la produzione di tessuto biologico ACL remnant

Better results from 1982 to 2000 Ligament kind Year Matherial Narrative Revision not EBM ! Better results from 1982 to 2000 Ligament kind Year Matherial Leeds-Keio 1982 Woven polyester fibers Tubular bundle with porous coating Gore tex 1986 Polytetrafluoroethylene (PTFE) Single strand into multiple loops Polyester 1985 Polyester composites Dacron 1989 Polyester Woven velour with a central core of tightly woven tapes LARS 2000 Polyethylene Terephtalate

Tribologia Sinovite UP TO DATE REVIEW  ”…the foreign-body reaction induced by the synthetic particles led to giant cell aggregation and synovial hypertrophy close to the wear debris.” Olson 1988 UP TO DATE REVIEW AUTORE SINOVITE Lavoile 2000 Not reported Nau 2002 Liu 2010 Gao 2010 1 Huang 2010 Ventura 2010 Ghalayini 2010 OUR STUDY total 1 / 212 (0,47%) “Only one study reported complication related to knee synovitis which may have been secondary to LARS rupture” Machotka 2010 Cerulli 2011

“…surface-surface contact… subsequently cause third body wear.” Tribologia BUT “…surface-surface contact… subsequently cause third body wear.” “there is a need for synthetic tissue designs to have improved frictional characteristics or to use a scaffold structure that encourages tissue in-growth” Thomas 2011

Nostro approccio Validazione biomeccanica Rigorosi principi etici nella indicazione Consenso informato “dedicato” Tecnica chirurgica corretta Nostro Modello di consenso informato Consenso informato per l’intervento chirurgico di ricostruzione del legamento crociato anteriore con I.A.B. G. Cerulli *, A. Caraffa*, A. Mencarelli ° *Università di Perugia, Clinica Ortopedica e Traumatologica di Perugia ° USL n.3 Regione Umbria, Servizio di Medicina Legale

La Soluzione Cautelativa Indicazioni: “Codificate” “Giustificate” Derivano dalla ricerca e da trials clinici - In evoluzione Indicazioni soggettive dell’operatore, senza un razionale scientifico dimostrato - Proprie del chirurgo

Indicazione “CODIFICATA” Età > 45 anni Instabilità rotatoria sintomatica clinicamente e biomeccanicamente No reazioni di corpo estraneo vs tessuto sintetico Motivazioni individuali specifiche Attività sportiva medio/bassa Rari “Special Cases”

Indicazione “CODIFICATA” “The elderly have become one of the most important target groups in the world of sports” FENOMENO SOTTOSTIMATO! Tokarski et al. 2004

Indicazione “GIUSTIFICATA” Casi selezionati di soggetti al di sotto dei 40 anni “Occasione della vita” Ben motivate situazioni soggettive “particolari” dello sportivo che gli impongono un rapido recupero Sportivi a fine carriera Soggetti giovani con lesioni parziali LCA

Serie A/B I e II divisione La nostra esperienza con calciatori professionisti e semi-professionisti Serie A/B I e II divisione 25 casi Tutti i casi snono stati trattati con la tecnica “All-Inside” e valutati clinicamente e con test funzionali e biomeccanici In 24 casi su 25 trattati Pazienti soddisfatti, rapido ritorno alle attività sportive, stabilità soddisfacente, no dolore, no sinoviti e buona forza muscolare

Un calciatore professionista di 27 anni Un caso di fallimento Un calciatore professionista di 27 anni Alla ripresa dell’attività agonistica dopo circa 2 mesi Durante un’azione di gioco “cedimento” del ginocchio operato con insufficienza del neo-LCA Nuovo intervento chirurgico di ricostruzione del LCA con graft biologico

in questo caso “insufficiente” …..E IL LEGAMENTO ARTIFICIALE ? Il legamento artificiale appariva ancora meccanicamente valido NOSTRO ERRORE La fissazione nel tunnel femorale dello IAB con viti ad interferenza dedicate in questo caso “insufficiente”

Il legamento artificiale usato come IAB nello sportivo over e under 45 trova indicazione in una “nicchia” di casi ben selezionati e correttamente informati

Esperienza personale prof Cerulli 8% of all ACL reconstruction From March 2000 to May 2011 ACL reconstruction with synthetic graft 8% of all ACL reconstruction

SECOND LOOK ALL-INSIDE CON I.A.B. 73 GIORNI 4 MESI

25 pazienti (18M- 7F) età media 46.2 (min 30- max 60) 9 years follow up Cerulli, Potalivo, Placella, Sebastiani, Zamarra; GIOT 2011 Methods 25 pazienti (18M- 7F) età media 46.2 (min 30- max 60) Valutazione Clinica Score Clinici Valutazioni biomeccaniche

88% Risultati buoni o eccellenti 9 years follow up Cerulli, Potalivo, Placella, Sebastiani, Zamarra; GIOT 2011 22 pazienti su 25 88% Risultati buoni o eccellenti

Nella nostra review Cerulli, Potalivo, Placella, Sebastiani, Zamarra; GIOT 2011 After 5 years the outcomes of the synthetic one are not as bad as was believed for many years Paper Koos IKDC Rom Lachman Pivot Shift Strumental Laxity Lavoile 2000 73.5-93 3-7 mm Nou 2002 No differences Telos Sintetico 4.86 Rotuleo 2.38 Liu 2010 Synthetic 92.2% BPTB 87.5% Complete Sintetico 1.2 Rotuleo 2.4 Gao 2010 94% KT 1000 1.5±1.6mm Huang 2010 95% Ventura 2010 Average 81.91 23.5% 2.6mm Ghalayini 2010 No diff a 5 aa. OUR STUDY 82.9-89.9 92% 24% - - - 64% + - - 8% + + - 4% + + + 84% - - - 8% + - - 4% + + - KT 2000 40% <2mm 52% 2-4mm 8% <4mm

Nella nostra review Conclusioni: Cerulli, Potalivo, Placella, Sebastiani, Zamarra; GIOT 2011 Conclusioni: In alcuni casi ben selezionati, il legamento artificiale può essere considerato una valida alternativa alla ricostruzione biologica

nel rispetto delle indicazioni “ARMA IN PIÙ” Nelle mani del chirurgo del ginocchio nel rispetto delle indicazioni Corretta informazione del paziente Indicazione selettiva Tecnica chirurgica precisa Riabilitazione dedicata

La soluzione cautelativa G. Potalivo, G. Cerulli GRAZIE