Angela Cistaro Centro PET IRMET S.p.A., Torino 20-24 MARZO 2009 Firenze, Palazzo dei CongressI Casi Clinici IX CONGRESSO NAZIONALE AIMN 2009 Angela Cistaro Centro PET IRMET S.p.A., Torino a.cistaro@irmet.com

Caso Clinico 1 Pz di aa 15 Emiplegia dx per ischemia post-partum Recente insorgenza di distrurbi dell’udito prima a sinistra e poi a destra Esame liquorale: riscontro di pleiocitosi linfo-monocitaria con presenza di cellule atipiche (10%) RMN: asimmetria di sviluppo cranio-encefalico sinistro; Refertata negativa per malattia linfoproliferativa Q.D. : Ricerca di siti metabolicamente attivi per eventuale biopsia diagnostica, in pz con citologico cerebro-spinale positivo ed RMN negativa per malattia proteinoracchia A. Cistaro

Midollo completamente negativo. F.P. 15 anni A. Cistaro

Caso Clinico 1 F.P. 15 anni Domanda 1 : A quale struttura anatomica corrisponde il focale accumulo evidenziabile in sede pelvica anteriore sinistra? Accumulo di pertinenza intestinale meritevole di controllo endoscopico Accumulo di pertinenza linfonodale iliaca interna eventualmente biopsiabile Accumulo di pertinenza linfonodale iliaca esterna più facilmente biopsiabile Urina radioattiva in uretere Conoscere l’anatomia radiologica per facilitare l’iter diagnostico dei colleghi A. Cistaro

Di fatto lo studio dell’encefalo è questo, guardatelo bene Di fatto lo studio dell’encefalo è questo, guardatelo bene. Anzi se lo guardiamo ancora da più vicino e soprattutto con l’informazione morfologica osserviamo RM: esiti stabilizzati di lesione ischemica nel territorio della cerebrale media di sinistra, asimmetria cranio-encefalica con minor sviluppo versante sx ove si deformazione, dilatazione e attrazione consensuale del ventricolo omolaterale. Ipoplasia del corpo calloso posteriore. A. Cistaro

F.P. 15 anni A. Cistaro

Caso Clinico 1 F.P. 15 anni Domanda 2 : A cosa corrispondono i due accumuli simmetrici osservabili a livello del basicranio? Normale distribuzione del radiotracciante a tale livello Bilaterale anomalo accumulo a carico del V paio di nervi cranici Bilaterale anomalo accumulo a carico del fascio acustico-facciale Bilaterale anomalo accumulo a carico del II paio di nervi cranici Nessuna delle precedenti Meato acustico interno e localizzazione meningea di malattia A. Cistaro

II paio di nervi cranici (ottico) passa nel foro ottico

1° branca del V paio di nervi cranici (oftalmico) passa nella fessura orbitaria superiore Insieme al III oculomotore (comanda elevatore palpebra superiore, retto sup.-medio-inferiore, obliquo inferiore); IV abducente (comanda il retto laterale (strabismo convergente), VI trocleare (comanda obliquo inferiore (azione occhio in basso e lateralmente) Grande ala dello sfenoide da seguire fino alla fessura. Piccola ala dello sfenoide è posteriore e mediale. La fessura orbitaria superiore mette in comunicazione la fossa cranica media (lobo temporale) con cavità orbitaria

2° branca del V paio di nervi cranici (mascellare) passa nel foro rotondo Anteriormente si vede la fessura orbitaria inferiore. Il foro rotondo si vede solo a sinistra. (fa parte dello sfenoide). Medialmente c’è il seno sfenoidale.

3° branca del V paio di nervi cranici (mandibolare) passa nel foro ovale Posteriormente al seno mascellare vi è la fossa pterigo-palatina dove passa la II branca del V paio. Posteriormente c’è il seno sfenoidale

VII e VIII paio di nervi cranici passano dalla cisterna dell’angolo ponto-cerebellare nel meato acustico interno Localizzazione leptomeningea di malattia: linfoma, melanoma, swannoma atipico, neurinoma

F.P. 15 anni A. Cistaro

Caso Clinico 1 F.P. 15 anni Domanda 3 : Come va interpretato il focale accumulo di radiotracciante visibile in sede infero-laterale della regione oculare di sinistra? Normale distribuzione per un paziente di questa età Lesione del muscolo intrinseco dell’occhio Uptake aspecifico dovuto al movimento oculare Localizzazione intraorbitaria di malattia Nessuna delle precedenti Muscoli intrinseci dell’occhio: muscolo ciliare (cristallino aumenta la sua convessità), muscolo sfintere della pupilla. Astrocitoma, MALT (linfoma), melanoma, ca adenoideocistico, MTS da adenoca, pseudotumor orbitale Ghiandola lacrimale è in sede supero-laterale. A. Cistaro

Take home message I protocolli di acquisizione, nel paziente pediatrico, vanno ragionati sulla scorta della clinica e con il clinico La conoscenza dell’anatomia radiologica è ormai fondamentale La localizzazione meningea di malattia è difficile da studiare in sede encefalica con FDG ma è possibile sul midollo spinale e nelle strutture nervose del basicranio (!) La regione oculare può essere sede di malattia, non dimenticarsi di studiarla nel migliore dei modi (evitare di guidare, letture durante l’attesa, resting al buio o con mascherina) a.cistaro@irmet.com

Caso Clinico 1 Conclusioni Noi non facciamo diagnosi differenziale ma alcune localizzazioni caratteristiche per quel tipo di malattia possono far suggerire una patologia piuttosto che un’altra: nel nostro ragazzo…. linfoma ? a.cistaro@irmet.com