Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico 1 Le buone pratiche 1. Definizione La cartella clinica 2. La giurisprudenza 3. Le normedefinizione norme Standard e requisiti 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale

2 Fare clic per modificare lo stile del titolo Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R 2 Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico non esiste una norma che definisca come debba essere costruita la cartella clinica Le buone pratiche La cartella clinica 1. Definizione 2. La giurisprudenza 3. Le norme 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale

3 Fare clic per modificare lo stile del titolo Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R 3 Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Regio decreto n. 99 Approvazione dei Regolamenti per lesecuzione della Legge sulle Istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza Devono essere conservati i documenti relativi: all ammissione del ricoverato al riassunto mensile delle sue condizioni alla diagnosi alla dimissione Le buone pratiche La cartella clinica 1. Definizione 2. La giurisprudenza 3. Le norme 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale

4 Fare clic per modificare lo stile del titolo Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R 4 Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Legge , n Norme sulle istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza attribuisce alla documentazione sanitaria il ruolo che supera il dato clinico ed entra nellambito dellassistenza sociale e delle competenze amministrative Le buone pratiche La cartella clinica 1. Definizione 2. La giurisprudenza 3. Le norme 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale

5 Fare clic per modificare lo stile del titolo Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R 5 Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Regio Decreto , n. 615 Disposizioni e regolamento sui manicomi e sugli alienati in ogni manicomio deve essere tenuto un fascicolo personale per ciascun ricoverato Le buone pratiche La cartella clinica 1. Definizione 2. La giurisprudenza 3. Le norme 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale

6 Fare clic per modificare lo stile del titolo Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R 6 Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Regio Decreto , n il primario …cura, sotto la propria responsabilità, la regolare tenuta delle cartelle cliniche e dei registri nosologici;… Le buone pratiche La cartella clinica 1. Definizione 2. La giurisprudenza 3. Le norme 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale

7 Fare clic per modificare lo stile del titolo Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R 7 Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico D.P.R n. 128 il primario è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche…. e della loro conservazione fino alla consegna allarchivio centrale Le buone pratiche La cartella clinica 1. Definizione 2. La giurisprudenza 3. Le norme 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale

8 Fare clic per modificare lo stile del titolo Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R 8 Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico D.P.R n. 128 Le buone pratiche La cartella clinica il direttore sanitario vigila sull archivio delle cartelle cliniche e rilascia, agli aventi diritto, copia delle cartelle cliniche ed ogni altra certificazione sanitaria riguardante i malati assistiti in ospedale 1. Definizione 2. La giurisprudenza 3. Le norme 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale

9 Fare clic per modificare lo stile del titolo Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R 9 Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico D.P.R , n. 225 L infermiere professionale può annotare sulle schede cliniche i rilievi di competenza e deve conservare tutta la documentazione clinica fino alla consegna allarchivio centrale Le buone pratiche La cartella clinica 1. Definizione 2. La giurisprudenza 3. Le norme 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale

10 Fare clic per modificare lo stile del titolo Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R 10 Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Decreto Ministero della Sanità 739/94 la cartella infermieristica costituisce documentazione essenziale al fine di pianific are, gestire e valutare il processo ed i percorsi assistenziali. Le buone pratiche La cartella clinica 1. Definizione 2. La giurisprudenza 3. Le norme 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale

11 Fare clic per modificare lo stile del titolo Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R 11 Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Decreto Assessoriale 890/2002 Requisiti per laccreditamento istituzionale delle strutture sanitarie nella regione siciliana Le buone pratiche La cartella clinica nella compilazione della documentazione relativa all'utenza (cartelle cliniche, schede ambulatoriali ecc.) deve risultare identificabile l'operatore che redige, per la parte di competenza 1. Definizione 2. La giurisprudenza 3. Le norme 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale

12 Fare clic per modificare lo stile del titolo Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R 12 Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Codice Deontologia Medica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico- terapeutiche praticate. Le buone pratiche La cartella clinica 1. Definizione 2. La giurisprudenza 3. Le norme 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale

13 Fare clic per modificare lo stile del titolo Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R 13 Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Gli standard Joiint Commission International AOP 1.3 I bisogni di assistenza medica e infermieristica d el paziente sono individuati nellambito delle valutazioni iniziali e sono registrati in cartella clinica. Le buone pratiche La cartella clinica 1. Definizione 2. La giurisprudenza 3. Le norme 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale

14 Fare clic per modificare lo stile del titolo Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R 14 Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Gli standard Joiint Commission International AOP.2 Tutti i pazienti sono sottoposti a rivalutazione a intervalli appropriati sulla base delle loro condizioni e del loro trattamento allo scopo di determinare la loro risposta al trattamento e di pianificare la continuità delle cure o la dimissione. Le buone pratiche La cartella clinica 1. Definizione 2. La giurisprudenza 3. Le norme 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale

15 Fare clic per modificare lo stile del titolo Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R 15 Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Gli standard Joiint Commission International MCI 19.3 Per ogni annotazione effettuata in cartella clinica è possibile identificarne lautore e la data Le buone pratiche La cartella clinica 1. Definizione 2. La giurisprudenza 3. Le norme 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale

16 Fare clic per modificare lo stile del titolo Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R 16 Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Gli standard Joiint Commission International ASC 7.2 Un verbale operatorio o una breve nota sullintervento chirurgico sono presenti in cartella clinica allo scopo di facilitare la prosecuzione delle cure. Le buone pratiche La cartella clinica 1. Definizione 2. La giurisprudenza 3. Le norme 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale

17 Fare clic per modificare lo stile del titolo Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R 17 Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Gli standard Joiint Commission International ACC. 3.2 La cartella clinica contiene una copia della lettera di dimissione Le buone pratiche La cartella clinica 1. Definizione 2. La giurisprudenza 3. Le norme 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale

18 Fare clic per modificare lo stile del titolo Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R 18 Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Il regolamento aziendale Le buone pratiche La cartella clinica -rintracciabilità, -chiarezza, -accuratezza, -veridicità -pertinenza, -completezza, - riservatezza. I requisiti della cartella clinica 1. Definizione 2. La giurisprudenza 3. Le norme 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale

19 Fare clic per modificare lo stile del titolo Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R 19 Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Il regolamento aziendale Le buone pratiche La cartella clinica rintracciabilità la possibilità di poter risalire a tutte le attività, agli esecutori, ai materiali ed ai documenti che costituiscono le componenti del ricovero, dall'ammissione alla dimissione della persona assistita. 1. Definizione 2. La giurisprudenza 3. Le norme 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale

20 Fare clic per modificare lo stile del titolo Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R 20 Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Il regolamento aziendale Le buone pratiche La cartella clinica rintracciabilità Nella documentazione sanitaria, per ogni singolo atto, devono essere identificabili : la data e l' ora di una attività o di un evento; la firma leggibile di chi ha eseguito una attività o ha osservato un evento. 1. Definizione 2. La giurisprudenza 3. Le norme 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale

21 Fare clic per modificare lo stile del titolo Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R 21 Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Il regolamento aziendale Le buone pratiche La cartella clinica chiarezza La chiarezza riguarda la grafia e l'esposizione. Il testo deve essere chiaramente leggibile e comprensibile da coloro che utilizzano la cartella clinica: medici, ed altri professionisti sanitari. L'esposizione deve essere diretta e non dare adito a diverse interpretazioni. 1. Definizione 2. La giurisprudenza 3. Le norme 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale

22 Fare clic per modificare lo stile del titolo Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R 22 Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Il regolamento aziendale Le buone pratiche La cartella clinica accuratezza Coerentemente con la funzione della cartella clinica che deve rendere conto di quanto avvenuto, è particolarmente rilevante la documentazione del percorso clinico-assistenziale enunciando le varie fasi delliter clinico-assistenziale. 1. Definizione 2. La giurisprudenza 3. Le norme 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale

23 Fare clic per modificare lo stile del titolo Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R 23 Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Il regolamento aziendale Le buone pratiche La cartella clinica veridicità Tutti i dati e gli eventi vanno annotati in cartella clinica contestualmente al loro verificarsi o,nelle situazioni di emergenza, alla conclusione del singolo episodio di cura.. 1. Definizione 2. La giurisprudenza 3. Le norme 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale

24 Fare clic per modificare lo stile del titolo Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R 24 Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Il regolamento aziendale Le buone pratiche La cartella clinica correzioni Non va mai usato il correttore (bianchetto) e non sono consentite cancellazioni. Non è possibile modificare, aggiungere, alterare o cancellare quanto già scritto in cartella clinica. Se è stato commesso un errore all'atto della stesura, è possibile cerchiare le parole che si intendono eliminare, che devono comunque restare leggibili, con data della correzione e firma di chi ha effettuato la correzione. 1. Definizione 2. La giurisprudenza 3. Le norme 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale

25 Fare clic per modificare lo stile del titolo Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R 25 Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Il regolamento aziendale Le buone pratiche La cartella clinica pertinenza Le informazioni riportate devono essere correlate alle esigenze informative definite dalle funzioni attribuite alla cartella clinica e quindi alle condizioni cliniche della persona assistita. Non vanno pertanto annotati eventi non correlati a tale funzione della cartella clinica e non utili al processo diagnostico- terapeutico. 1. Definizione 2. La giurisprudenza 3. Le norme 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale

26 Fare clic per modificare lo stile del titolo Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R 26 Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Il regolamento aziendale Le buone pratiche La cartella clinica completezza La cartella clinica viene chiusa, cioè completata in ogni sua parte, alla data di dimissione della stessa ovvero dopo lacquisizione dei necessari referti diagnostici. Per i pazienti sottoposti ad intervento chirurgico, alla cartella clinica deve essere allegato: copia del verbale dellintervento, che ne costituisce parte integrante e rilevante, ovvero deve esserne annotata la trascrizione integrale, copia del verbale dellintervento, che ne costituisce parte integrante e rilevante, ovvero deve esserne annotata la trascrizione integrale, copia della cartella anestesiologica, copia della cartella anestesiologica, consenso informato. consenso informato. 1. Definizione 2. La giurisprudenza 3. Le norme 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale

27 Fare clic per modificare lo stile del titolo Q&RQ&R Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – Vittorio Emanuele Catania Q&RQ&R 27 Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico Il regolamento aziendale Le buone pratiche La cartella clinica riservatezza i luoghi in cui le cartelle cliniche siano riservati e non accessibili al pubblico il trasferimento della documentazione avvenga in busta chiusa e sigillata. 1. Definizione 2. La giurisprudenza 3. Le norme 4. Gli standard Joint Commission 5. Il regolamento aziendale