La fisioterapia nella lombalgia comune Ruolo delle clinical prediction rules Carla Vanti Silvano Ferrari Master in Terapia Manuale e Riabilitazione Muscoloscheletrica Università degli Studi di Padova S.I.R.I. (Scuola Italiana di Riabilitazione Integrata)

Quante proposte per il trattamento Fisioterapico del Low Back Pain! Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

il trattamento migliore? GINNASTICHE DOLCI MANIPOLAZIONI I R.P.G. Quale è il trattamento migliore? McKENZIE ESERCIZI DI RINFORZO Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it Più di 1000 RCT non sono stati in grado di fornirci chiare evidenze sull’efficacia dei vari trattamenti rieducativi nel LBP Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it Una possibile spiegazione è che gli studi clinici abbiano utilizzato criteri di inclusione scarsamente selettivi  soggetti troppo eterogenei. Diversi autori hanno proposto di individuare sottogruppi specifici, per capire quali interventi possano fornire i migliori benefici nelle singole condizioni cliniche (Borkan & Cherkin,1996; Borkan et al, 1998; Bouter et al, 1998; Koes et al, 2006). Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it Delitto et al. (Phys Ther,1995) Classificazione dei pazienti con LBP acuto in base ai segni e ai sintomi Miglior risultato per i trattamenti basati su questa classificazione, piuttosto che su altre procedure di decisione clinica (Fritz et al, Spine 2003; Brennan et al. Spine, 2006) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Clinical Prediction Rules(CPR) Clinical Decision Rules (CDR) Come assistere i clinici - nella formulazione della diagnosi - nella definizione della prognosi nell’impostazione del miglior trattamento? Clinical Prediction Rules(CPR) Clinical Decision Rules (CDR) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Clinical Prediction Rules(CPR) La CPR è uno strumento designato per assistere il processo di classificazione e migliorare la decisione clinica, utilizzando l’evidenza per determinare quali pazienti trarranno beneficio più facilmente da una specifica strategia di trattamento. Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Clinical Prediction Rules Individuazione di sottogruppi di pazienti con cluster di segni e sintomi comuni. Individuazione delle strategie di intervento più efficaci per lo specifico sottogruppo. Le CPR (regole di predizione clinica) sono tanto più valide, tanti più sintomi e segni tipici di uno specifico sottogruppo sono presenti nel singolo paziente. Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Clinical Prediction Rules 3 Fasi: Derivazione delle CPR Validazione delle CPR 3. Valutazione dell’impatto della CPR sul comportamento clinico Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Clinical Prediction Rules 1. Derivation studies : studi in cui si individuano le CPR in un campione sufficientemente vasto di soggetti. 2.Validation studies : studi indipendenti su nuovi soggetti, che coinvolgono svariati clinici e pazienti. 3. Impact analysis : studi in cui si valuta il cambiamento del comportamento clinico conseguente alla disseminazione delle CPR. Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Derivation studies LBP Stabilization exercise for low back pain (Hicks et al. Arch Phys Med Rehab, 2005) Inability of people with LBP to show improvement with spinal manipulation (Fritz et al. Phys Ther, 2004) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Validation studies LBP A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate short-term improvement with spinal manipulation (Flynn et al. Spine, 2002) A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study (Childs et al. Ann Intern Med, 2004) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it Impact analysis LBP Impact back study protocol. Implementation of subgrouping for targeted treatment systems for low back pain patients in primary care: a prospective population-based sequential comparison.(Foster et al, BMC 2010) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DISFUNZIONI ORGANICHE FATTORI PSICO-SOCIALI Lombalgia dovuta a lesioni neurologiche o patologia specifica Lombalgia dovuta a cause anatomiche/ funzionali/strutturali Approccio cognitivo-comportamentale Trattamento Consulenza specialistica Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it CPR Low Back Pain GRUPPO MANIPOLAZIONE GRUPPO STABILIZZAZIONE GRUPPO ESERCIZI SPECIFICI GRUPPO TRAZIONE Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

CPR 1– Gruppo manipolazione Segni e sintomi – esito positivo Nessun sintomo sotto il ginocchio Comparsa dei sintomi recente (< 16 gg) Basso punteggio al FABQ-W (Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire-Work Subscale) (<19) Ipomobilità della colonna lombare valutata con Spring test ROM di rotazione interna dell’anca maggiore di 35°, in almeno una coxofemorale Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it Spring test Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

CPR 1 – Gruppo manipolazione Validità Se sono presenti 4 dei 5 punti  i pazienti facilmente avranno un miglioramento (+LR=24) Se sono presenti 2 o meno punti  i pazienti facilmente non avranno un miglioramento (-LR=0.09) Ipotizzando che circa il 50% dei pazienti con LBP beneficeranno dalle manipolazioni, la possibilità di miglioramento è del 97% se almeno 4 fattori sono presenti e scende al 9% se ne sono presenti 2 o meno. (Fritz et al Phys Ther 2007) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Segni e sintomi – esito positivo Giovane età (<40 aa) Notevole flessibilità generale (SLR-Lasègue > 91°) 3. “Instability catch” o movimenti anomali durante la flesso/estensione della colonna 4. Prone Instability Test positivo Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it Prone Instability test Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Validità – esito positivo Se sono presenti 3 dei 4 punti  i pazienti facilmente avranno un miglioramento (+LR=4) Ipotizzando che circa il 50% dei pazienti con LBP beneficeranno da un training di stabilizzazione, la possibilità di miglioramento è circa dell’80% se almeno 3 fattori sono presenti. (Fritz et al Phys Ther 2007) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Segni e sintomi - esito negativo Esito negativo = miglioramento all’ODI minore o uguale a 5 punti Prone Instability Test negativo Assenza di “Instability catch” o movimenti anomali durante la flesso/estensione della colonna Assenza di ipermobilità lombare Score inferiore a 9 nella sottoscala attività fisica del FABQ Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Validità - esito negativo Se sono presenti 3 dei 4 punti  i pazienti facilmente avranno un esito negativo (+LR=18.8) Ipotizzando che circa il 25% dei pazienti con LBP non beneficeranno da un training di stabilizzazione, la possibilità di peggioramento è circa dell’86% se almeno 3 fattori sono presenti. (Fritz et al Phys Ther 2007) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Segni e sintomi – esito positivo Per PPP pz post-partum: Posterior pelvic pain provocation test positivo Active SLR positivo Provocazione del dolore alla palpazione del legamento sacroiliaco lungo dorsale Dolore alla palpazione della sinfisi pubica Trendelenburg test modificato positivo Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it Posterior pelvic pain provocation test Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it Active SLR Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it Provocazione del dolore alla palpazione del legamento sacroiliaco lungo dorsale Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

CPR 3 – Gruppo esercizi specifici Gruppo Estensione Gruppo Flessione Gruppo Shift Laterale Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

CPR 3 – Gruppo esercizi specifici Segni e sintomi – esito positivo Gruppo Estensione Sintomi più distali del gluteo Sintomi che centralizzano all’estensione lombare Sintomi che periferalizzano alla flessione lombare Preferenza direzionale all’estensione Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

CPR 3 – Gruppo esercizi specifici Segni e sintomi – esito positivo Gruppo Flessione Età non più giovane (>50 aa) Preferenza direzionale alla flessione Positività all’imaging per una stenosi lombare Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

CPR 3 – Gruppo esercizi specifici Segni e sintomi – esito positivo Gruppo Shift laterale Visibile deviazione delle spalle rispetto alla pelvi sul piano frontale Preferenza direzionale per i movimenti traslatori della pelvi sul piano frontale Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

CPR 4 – Gruppo trazione Segni e sintomi – esito positivo Segni e sintomi di compressione alla radice nervosa Nessun movimento che centralizza i sintomi Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Procedure Terapeutiche Le procedure terapeutiche, in base alla EBP, per ognuno di questi sottogruppi sono: Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it Gruppo manipolazione Manipolazioni della regione lombopelvica Esercizi attivi a fine ROM Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Gruppo stabilizzazione Evitare posizioni a fine ROM, utilizzare il corsetto per le condizioni più severe. Effettuare un programma di stabilizzazione attiva muscolare I pazienti che rispondono meglio al trattamento non sono necessariamente quelli con particolari segni all’imaging. Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Gruppo esercizi specifici Esercizi di estensione: - Combinazione di mobilizzazioni ed esercizi per promuovere l’end range in estensione Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Gruppo esercizi specifici Esercizi di flessione: Pochi studi sperimentali a disposizione. Gli studi clinici hanno indagato soprattutto il trattamento della stenosi lombare, non la lombalgia aspecifica. Nella stenosi si suggerisce di abbinare agli esercizi di flessione procedure rivolte alla flessibilità, alla forza muscolare e alla neurodinamica. Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Gruppo esercizi specifici Shift laterale Sembra che solo il 7% dei pazienti abbia bisogno di procedure laterali (Long et al, 2004) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it Gruppo trazione Ancora molti dubbi su quali parametri osservare: Entità o peso utilizzato per la trazione Posizione Tempo Ecc. Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it PROPOSTA DI ALGORITMO Pz centralizza? NO SI Esercizio specifico ha una insorgenza recente dei sintomi (< 16 gg) e nessun sintomo sotto il ginocchio? SI NO Manipolazione ha almeno tre dei seguenti s/s ? -SLR-Lasègue >91° -Prone Instability Test positivo -Movimenti anomali nella flex/est -Età <40aa SI Training stabilizzazione NO ha dolore radicolare e nessun movimento ha centralizzato? SI Trazione Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it May S, Rosedale R. A case of a potential manipulation responder whose back pain resolved with flexion exercises. J Manipulative Physiol Ther. 2007 Sep;30(7):539-42. “We have presented a case study that was positive for 4 of 5 items of the clinical prediction rule for manipulation responders, but this patient was successfully treated with flexion exercises. The clinical prediction rule may not represent a discrete subgroup but may include patients who can be effectively managed in other ways.” Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

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