Scelte terapeutiche ambulatoriali: Il protocollo, la sua applicazione, Corso di formazione per il personale sanitario addetto al programma di screening dei tumori del collo dell’utero Scelte terapeutiche ambulatoriali: Il protocollo, la sua applicazione, il futuro Reggio Emilia 16-17 ottobre 2006 Raffaella Andresini

AUDIT CLINICO Uno strumento del GOVERNO CLINICO IL GOVERNO CLINICO ha come principale obiettivo quello di garantire l’affidabilità del servizio sanitario anche attraverso l’uso sistematico di strumenti tesi a garantire la sicurezza, la buona pratica clinica, la verifica e il miglioramento continuo dei risultati. (Piano Sanitario Regionale)

L’audit clinico “Iniziativa condotta da clinici che cerca di migliorare la qualità e i risultati dell’assistenza attraverso una revisione strutturata, per mezzo della quale i clinici esaminano la propria attività e i propri risultati in confronto a standard espliciti e la modificano se necessario” (National Health Service Executive,1996)

Caratteristiche essere progettato per determinare cambiamenti avere obiettivi e standard definiti e condivisi prevedere modalità organizzative definite prevedere una verifica dell’efficacia

Standard esplicito l’assistenza viene valutata in rapporto a un “punto di riferimento” stabilito in modo chiaro sulla base delle prove di efficacia disponibili o su consenso di esperti

LA METODOLOGIA Proposta Pianificazione Svolgimento Conclusione Cambiamento Valutazione

Il team di progetto 3 ginecologi colposcopisti 2 ostetriche 3 operatori del sistema qualità

Proporre l’audit Dall’idea alla sua definizione Definire gli obiettivi Individuare l’oggetto dell’audit Individuare lo standard di riferimento

Obiettivo Migliorare l’adesione al protocollo regionale con particolare riferimento all’adeguatezza e all’appropriatezza del percorso diagnostico di secondo livello. Garantire omogeneità a livello provinciale Garantire sicurezza del percorso diagnostico Garantire l’appropriatezza degli interventi

Screening tumori collo dell’utero Oggetto Percorso diagnostico di secondo livello nelle donne che aderiscono al programma provinciale di screening Screening tumori collo dell’utero Pap test + Indic. al trattamento

Popolazione di riferimento Donne positive al pap-test con diagnosi ASCUS – LGSIL – AGC-AGUS nell’anno 2004 escluse donne “già in follow up”

3. Lo standard Protocollo diagnostico terapeutico dello screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero nella regione Emilia Romagna Indicatori di processo degli screening dei tumori del collo dell’utero in Emilia Romagna

Audit Clinico: indicatori di qualità, Regione Emilia Romagna Valore accettabile Valore desiderabile Tasso di adesione all’invito ≥ 50% ≥ 60% Copertura di round dimostrabile ≥ 65% ≥ 80% % di Pap-test inadeguati ≤ 5% ≤ 3% Tasso di invio in colposcopia ≤ 4% % di ASCUS tra gli invii in colposcopia ≤ 50% % di adesione al II livello ≥ 90% % di adesione al II livello (HSIL +) ≥ 95% % adesione al trattamento

Audit Clinico: indicatori di qualità, Regione Emilia Romagna Valore accettabile Valore desiderabile % Isterectomie CIN 2-3 ≤ 5% ≤ 2% % di Istrectomie per CIN 1 0% Intervallo iter diagnostico Entro 60 giorni ≥ 90% Intervallo test/referto negativo 21 gg ≥70% 28 gg ≥85%

criteri pratica standard indicatori

Fonti Scheda di sorveglianza del Programma regionale di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero, terzo round (01/02/2002-31/12/2004) Scheda di rilevazione G.I.S.C.I. anno 2004 Estrazione dati 2004 dal database del programma di screening citologico della provincia di Modena

Donne con diagnosi citologica ASCUS-LGSIL Protocollo: GSC visibile GSC Non visibile Controllo a 6 mesi o trattamento Controllo a 6 mesi o trattamento escissionale Se trattata ripete controllo a 6 mesi e se negativo torna a screening; Se non trattata ripete 2 controllo a 6 mesi Se negativo torna a screening Se positiva ripete colposcopia ed ev. biopsia Se non trattata ripetere controllo a 6 mesi: Se citologia positiva e/o biopsia positiva terapia escissionale; Se citologia negativa, controllo a 6 mesi e se persiste negativo ritorna a screening.

Donne con citologia ASCUS-LG SIL Protocollo: Colposcopia positiva o negativa E/o biopsia negativa Controllo citologico dopo 1 anno

Donne con diagnosi citologica AGC-AGUS Protocollo: COLPOSCOPIA POSITIVA O NEGATIVA Valutazione endocervicale ed eventualmente anche endometriale (brush-curettage frazionato-isteroscopia-ecografia)

Indicatori Numero di donne con citologia ASCUS o LGSIL e lesione istologica di basso grado con GSC non visibile con trattamento distruttivo/escissionale Numero di donne con citologia e istologia di basso grado trattate con controllo colposcopico e citologico a sei mesi negativo/raccomandazioni Numero di donne con citologia e istologia di basso grado trattate con primo controllo citologico a sei mesi negativo/raccomandazioni Numero di donne con citologia ASCUS-LGSIL, colposcopia eseguita normale GSC visibile, prelievo citologico e bioptico non eseguiti/raccomandazioni (anno 2004/2005)

Indicatori Numero di donne con citologia ASCUS-LGSIL, colposcopia eseguita anormale grado1, diagnosi istologica peggiore negativa e flogistica/raccomandazioni (anno 2004/2005) Numero di donne con citologia AGC-AGUS con colposcopia negativa con GSC visibile/esame istologico Numero di donne con citologia AGC-AGUS con colposcopia negativa con GSC non visibile/esame istologico Numero di donne aderenti al follow up

Modalità di esecuzione Audit di Area al fine di garantire l’analisi delle diverse situazioni distrettuali Audit Provinciale al fine di garantire il confronto sui dati e sui percorsi

Modalità di esecuzione FASE 1 Area A ciascun distretto sono stati forniti i dati relativi agli indicatori selezionati (livello distrettuale, provinciale, dove utile regionale) In base agli scostamenti più significativi sono stati selezionati alcuni casi da analizzare Ciascun distretto ha discusso in gruppi multidisciplinari i propri dati ed i propri casi

Modalità di esecuzione FASE 2 Audit provinciale In sede di audit saranno presentati i dati provinciali (aggregati) e le valutazioni espresse da ciascun distretto. Saranno inoltre definite le azioni di miglioramento necessarie.

Il report I risultati conclusivi saranno diffusi a tutti gli operatori ed alle parti interessate

Audit Elementi di buona pratica: Rispetto degli indicatori di qualità, standard regionali Basso numero di trattamenti effettuati su lesioni istologiche di basso grado come raccomandato dalle linee guida Buona adesione al protocollo per quanto riguarda il sondaggio del canale cervicale nelle donne positive alla citologia per AGC-AGUS indipendentemente dall’esito della colposcopia e dalla visibilità o meno della GSC

Audit Scostamenti dallo standard: Nelle raccomandazioni del campione di donne con lesione citologica di basso grado con colposcopia negativa o positiva e/o biopsia negativa. Nella mancata raccomandazione di rientro a screening del campione di donne trattate con controlli successivi negativi

L’importanza del lavoro svolto si evidenzia : Conclusioni Per poter conoscere le raccomandazioni dell’audit che si tradurranno in azioni di miglioramento volte a superare le criticità rilevate, occorrerà attendere lo svolgimento dell’audit provinciale che si terrà il 27 ottobre p.v. L’importanza del lavoro svolto si evidenzia : -negli indicatori costruiti che permetteranno anche a distanza di tempo di valutare l’efficacia dell’audit stesso -nel diffondersi tra i professionisti della cultura della valutazione della propria attività in relazione a standard condivisi per capire se il paziente ha ricevuto le migliori cure possibili