LE MALATTIE REUMATICHE E IL M M G “L’IMPIEGO RAZIONALE DEGLI ESAMI DI LABORATORIO PER L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO” Dr. Bruno Borioni

Premessa La valutazione clinica del del paziente con malattie d’interesse reumatologico può rappresentare un esercizio difficile ed arduo. La gestione delle patologie reumatiche rappresenta spesso, per il MMG, uno spinoso problema diagnostico e terapeutico. Malattie diverse si manifestano frequentemente con quadri clinici, radiologici o laboratoristici sovrapponibili.

Sono di basilare importanza : Premessa Sono di basilare importanza : anamnesi (familiare, remota e prossima) esame obiettivo

Considerazioni chiave Secondo un recente studio effettuato in Gran Bretagna, le malattie reumatiche sono circa il 7% di tutte le condizioni morbose incontrate dal MMG. L’Artrosi (artropatia degenerativa) colpisce il 5-10% della popolazione. Il dolore a carico dell’apparato locomotore, è pari al 38,6 per mille abitanti. L’Artrite Reumatoide incide per il 2-3%. Nell’Artrosi non ci sono manifestazioni sistemiche. ¼ dei casi di Invalidità negli anziani è dovuto a grave patologia articolare.

Considerazioni chiave Interessamento reumatologico in corso di malattie sistemiche: diabete mellito, malattie emorragiche, epatite B, infezioni da HIV, Ca polmonare, emocromatosi, sarcoidosi. Il dolore presente nelle malattie infiammatorie si presenta, essenzialmente, nelle prime ore del mattino, migliora nel corso della giornata. Per la gotta e l’artrite settica c’è una eziologia definita e una terapia definita. La gotta colpisce di più gli uomini (nelle donne è più frequente dopo la menopausa e in corso di terapia diuretica).

Approccio clinico Abbiamo a disposizione l’anamnesi, l’esame obiettivo, le indagini le indagini di laboratorio e le indagini di imaging

Approccio clinico Pur restando l’esame semeiologico-clinico il momento essenziale della diagnosi delle Malattie Reumatiche, il MMG, per l’inquadramento delle stesse deve anche avvalersi del laboratorio, specie di primo livello, che può facilmente prescrivere e far eseguire. I dati forniti dal laboratorio sono spesso di valido ausilio, a patto che essi siano ben effettuati e poi interpretati nella giusta direzione

Approccio clinico Nelle Malattie Reumatiche il laboratorio può fornire un valido supporto nelle seguenti situazioni: stabilire se si è in presenza di una reumoartropatia infiammatoria o degenerativa valutare l’entità e la gravità di un processo infiammatorio monitorare l’effetto di una determinata terapia stabilire se una determinata sintomatologia possa rappresentare una estrinsecazione di tipo reumatico di una patologia sistemica (es. neoplastica o infettiva).

Approccio clinico Il laboratorio generale fornisce dati che, pur nella loro grande aspecificità, danno una misura reale del fenomeno flogistico. I tests specifici possono anche servire per la diagnosi, purchè vengano utilizzati come elemento di supporto e di conferma ad una ipotesi diagnostica. E’ infatti errato ed estremamente pericoloso affidare la diagnosi solo al risultato di un dato di laboratorio. Quindi il medico deve fare molta attenzione alla valutazione e alla interpretazione dei dati di laboratorio e deve tenere a mente non tanto i risultati chiaramente positivi, quanto le cause di possibili false positività o negatività.

Approccio clinico Gli esami più comuni che possiamo prescrivere per comprendere le Malattie Reumatiche sono: VES Fibrinogeno Proteina C reattiva Mucoproteine Fattore Reumatoide Anticorpi anti DNA e anti ENA Anticorpi antinucleo (ANA) ANCA Vari tests sierologici specifici (Rosolia, M di Lyme, Epatite B, HIV, Titolo anti O streptolisinico o TAS) Uricemia e uricuria 24 ore Analisi delle urine Creatininemia ALT/AST Emocromo con conta leucocitaria

Approccio clinico Per esempio nel mio programma computerizzato di lavoro “Millennium”, elaborato dalla S.I.M.G., alla voce “Malattie Reumatiche: approccio” vengono elencati i seguenti esami di laboratorio da richiedere: EMOCROMO + FORMULA LDH, ALT, AST, PCR, WR, VES URICEMIA CREATININA GLICEMIA URINE

Quesiti 1) Di fronte ad un paziente con sospetta malattia di interesse reumatologico spesso si chiedono o vengono richiesti dagli specialisti i “Test Reumatici”: ma quali sono gli esami di laboratorio che ne fanno parte? 2) Quali esami di laboratorio possono consentire al MMG una diagnosi precisa, di fronte a sintomi di pertinenza reumatologica? E specificatamente nella Artrite Reumatoide?

Quesiti 3) Qual è il valore degli indici di flogosi (VES e PCR) in generale e nel follow-up delle malattie reumatiche? 4) Qual è il significato del monitoraggio del titolo anti streptolisinico (TAS) in un paziente con pregresso reumatismo articolare acuto? Quando richiedere il dosaggio del TAS? Valori elevati di TAS, sono sinonimi di “Febbre Reumatica”?

Quesiti 5) Il riscontro occasionale di una positività del Fattore Reumatoide (FR- Reuma Test), anche ad alto titolo, come deve essere interpretato? 6) Quando dobbiamo richiedere i “tests immunologici”? Quali sono? 7) Di fronte ad un “attacco acuto tipico di gotta”, devo sempre richiedere una uricemia? E come interpretare un valore dell’uricemia nel range della normalita? Il riscontro di una iperuricemia deve indurre un trattamento con ipouricemizzanti?

Quesiti 8) Quali indagini consentono una diagnosi differenziale nell’ambito delle vasculiti? 9) Allora io vi chiedo: “Sono quelli indicati precedentemente, gli esami da chiedere? Se ne devono aggiungere altri? Se ne devono togliere alcuni? 10) Come dobbiamo comportarci di fronte ad un paziente con un’alterazione di alcuni esami ematochimici? Come possiamo evitare interpretazioni che possono portare ad un invio improprio agli specialisti Reumatologici e a costi individuali e sociali inappropriati?

Conclusioni Vari sono quindi gli esami di laboratorio orientabili nelle Malattie Reumatiche, Questo, tuttavia, non deve lasciar pensare che l’indagine di laboratorio possa sostituirsi ad una ponderata analisi dei segni e sintomi affetti dal paziente. Il laboratorio ha la funzione di orientare le richieste di indagini e, alla fine dell’iter diagnostico, di confrontare i risultati (per valutarli) con il quadro clinico osservato.