Diagnosi dell’allergia alle proteine del latte vaccino Riccardo Troncone Dipartimento di Pediatria & Laboratorio Europeo per lo Studio delle Malattie Indotte da Alimenti Università Federico II, Napoli Milano, 1° febbraio 2008

Ipersensibilita’ ad alimenti ALLERGICA (meccanismi immunologici identificati o fortemente sospettati) NON ALLERGICA IgE mediati Non IgE mediati celluleT eosinofili altri EAACI Position Paper, Johansson SGO et al, 2001

Meccanismi immunologici IgE mediati T mediati Altri non riconosciuti “Timing” delle manifestazioni cliniche Rapide (usualmente entro un’ ora dall’ ingestione dell’ alimento) Ritardate (fino a giorni dopo l’ingestione)

Quadri di allergia alle proteine del latte vaccino Entro 45 minuti dall’ingestione (IgE-dipendente) Angioedema-orticaria Anafilassi Tra 45 minuti e 20 ore dopo l’ingestione Vomito Diarrea

Quadri di allergia alle proteine del latte vaccino Esordio ritardato Diarrea Dermatite atopica Sintomi respiratori Hill et al, J Pediatr 1986

Test diagnostici Antigene-specifici Prick test RAST Patch test Marcatori di danno Test di permeabilità intestinale Marcatori di flogosi intestinale (ECP, calprotectina) Endoscopia/Istologia

Ricerca IgE specifiche I prick test offrono elevata sensibilità, ma scarsa specificità. Ad esempio, in pazienti con dermatite atopica la sensibilità può essere superiore al 90% ma la specificità non supera il 50% Scarso valore predittivo positivo, ma alto valore predittivo negativo

Livelli diagnostici di IgE allergene-specifiche Alimento kUa/L Valore predittivo positivo Uova 7 98% Bambini ≤ 2 anni 2 95% Latte 15 5 Noccioline 14 100% Pesce 20 Nocciole ~15 ~95%

Valore prognostico della determinazione delle IgE specifiche Bambini con allergia al latte IgE mediata: Hanno un maggior rischio di sviluppare altre patologie atopiche Tendono a raggiungere la tolleranza più tardi

The Atopy Patch Test for detection of cow’s milk allergy with digestive symptoms De Boissieu D, et al J Pediatr 2003 Sensibilità 79 % Specificità 91 %

PLV UOVO CONTROLLONEGATIVO FARINA SOIA

Il test di permeabilità agli zuccheri discrimina i lattanti con APLV da quelli con GER Staiano et al, Arch Dis Child 1995

Il test di permeabilità agli zuccheri si rivela utile nella valutazione dei risultati dei test di provocazione Troncone et al, Allergy 1994

COLITE ALLERGICA Aumento della densità di eosinofili nella lamina propria della mucosa colonica (EE) Controllo (400X) Colite allergica (400X)

COLITE ALLERGICA Aumento della densità di eosinofili nella lamina propria della mucosa colonica (MBP-proteina basica maggiore) Controllo (400X) Colite allergica (400X)

Proteina Cationica Eosinofilica (ECP) Majamaa H., et al. Clin Exp Allergy 1999

Dosaggio di ECP nelle feci in bambini con allergia alimentare: risultati preliminari 18

Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants Y. Vandenplas, M Brueton, C Dupont, D Hill, E Isolauri, S Koletzko, AP Oranje, A Staiano Arch Dis Child 2007; 92: 902-8

Test per l’allergia al latte vaccino Nessun test diagnostico prova l’APLV - Gold standard per le forme lievi/moderate di APLV in lattanti nutriti con latte formulato dieta di eliminazione dell’allergene + challenge IgE specifiche contro latte intero o singole PLV possono guidare una gestione ottimale Sono predittivi per la prognosi e per l’intervallo di tempo per la reintroduzione successiva Lattanti con RAST e/o Prick negativi - Diventano tolleranti alle PLV prima dei lattanti con test positivi - ridotto rischio di reazioni avverse acute durante il challenge Patch test (ancora oggetto di ricerca) di aiuto nella diagnosi di reazioni non IgE mediate necessitano comunque di standardizzazione

SOSPETTO DI APLV ALLATTATO AL SENO 1/2 GESTIONE CLINICA Anamnesi clinica Storia familiare (fattori di rischio) SOSPETTO DI LIEVE/MODERATA APLV SEVERA APLV Continua LM Dieta di eliminazione nella madre No PLV, uovo (arachidi) per 2 settimane (fino a 4 settimane se dermatite atopica) Riferire al pediatra specialista NO MIGLIORAMENTO MIGLIORAMENTO Ritorno alla dieta normale nella madre Considerare un’altra diagnosi (*) (*) l’allattamento materno può essere continuato, trattamento topico se dermatite atopica)

SOSPETTO DI APLV ALLATTATO AL SENO 2/2 NO MIGLIORAMENTO MIGLIORAMENTO Ritorno alla dieta normale nella madre Considerare un’altra diagnosi REINTRODUZIONE PLV SINTOMI Mantiene dieta di eliminazione della madre + Ca NO SINTOMI Reintroduzione uova e monitoraggio IDROLISATO SPINTO DOPO LM E CIBI SOLIDI PRIVI DI PLV FINO A 9-12 MESI E PER ALMENO 6 MESI CHALLENGE > 1 aa

SOSPETTO DI APLV NEL LATTANTE ALLATTATO CON FORMULA 1/2 VALUTAZIONE CLINICA Anamnesi Caratteristiche fisiche TEST PER APLV Considerare i seguenti: Test cutanei: Prick test Patch test Sierici: IgE totali, IgE specifiche SOSPETTO DI SEVERA APLV SOSPETTO DI MEDIA/MODERATA APLV DIETA DI ELIMINAZIONE Idrolizzato spinto clinicamente testato Per 2 o 4 settimane (*) (*): formula di aminoacidi (AAF) Dipendente dal rapporto costo/beneficio e se il lattante rifiuta di bere l’idrolizzato spinto MIGLIORAMENTO NO MIGLIORAMENTO Reintrodurre PLV nella dieta Dieta di eliminazione con AAF

SOSPETTO DI APLV NEL LATTANTE ALLATTATO CON FORMULA 2/2 GESTIONE CLINICA SOSPETTO DI SEVERA APLV SOSPETTO DI MEDIA/MODERATA APLV DIETA DI ELIMINAZIONE AAF per almeno 2-4 settimane Riferire al pediatra specialista DIETA DI ELIMINAZIONE Idrolizzato spinto per 2 o 4 settimane MIGLIORAMENTO NO MIGLIORAMENTO MIGLIORAMENTO OPEN CHALLENGE (*) Formula con PLV con osservazione clinica Procedure diagnostiche specialistiche Challenge specialistico NO SINTOMI APLV Reintrodurre PLV nella dieta e monitorare SINTOMI APLV Continuare dieta di eliminazione PLV (#) fino all’età di 9-12 mesi, per almeno 6 mesi (*) In accordo ai risultati del test di controllo nell’allergia IgE-mediata RIPETERE CHALLENGE (#) con idrolizzato spinto o AAF

TEST DI PROVOCAZIONE ORALE AMBULATORIALE Preferibilmente, praticare Prick test e/o dosare IgE specifiche per PLV Sempre sotto supervisione medica; in ospedale, se forme severe o precedenti reazioni gravi No se anafilassi (solo se tendenza alla discesa o scomparsa delle IgE specifiche) Una goccia di latte sulle labbra dopo 15 min: no reazione, quindi 0.5, 1.0, 3.0, 10, 30, 50 e 100 ml di formula ogni 30 minuti Osservare il lattante per 2 ore e sorvegliare la comparsa di eventuali reazioni cutanee o respiratorie prima di mandarlo a casa No reazione: 250 ml di latte formulato ogni giorno; i genitori devono osservare reazioni tardive Se reazione, successivo challenge all’età di 9-12 mesi, comunque non prima di 6 mesi

Come viene fatta in Italia la diagnosi di APLV 8 Regioni (Valle d’Aosta, Piemonte, Liguria, Emilia Romagna, Marche, Lazio, Campania, Puglia) 44 pediatri di famiglia Totale pazienti = 41.958 Diagnosi di AA in 340 pz (0.81%) Sintomi (n° pazienti): N° allergeni coinvolti: - GI 108 - PLV 164/242 - respiratori 88 - uovo 96 - cutanei 108 - pesce 60 - sistemici 20 - pomodoro 44 - arachidi 24 - soia 18 - frumento 2

Come viene fatta in Italia la diagnosi di APLV In 58/242 (24%) pz è stato effettuato un test di provocazione orale in aperto o in cieco per la diagnosi di AA Nel 48% dei pz la diagnosi di AA è stata posta esclusivamente sulla base della risposta alla dieta di esclusione da sola o in associazione ai test allergologici (SPT, RAST) Nel 28% dei pz la diagnosi è stata posta solo sulla base dei test allergologici (SPT, RAST)

Conclusioni La diagnosi di APLV, come in genere delle allergie alimentari, resta una diagnosi principalmente clinica Un ruolo importante è giocato dai test di provocazione I test di laboratorio possono essere di aiuto, principalmente nelle forme IgE mediate

Ringraziamenti R Berni Canani A Staiano E Miele S Ruotolo M Tardi F Paparo M Maglio L Rapacciuolo