NUTRIZIONE CLINICA Prof. Maria Rosa Bollea Malnutrizione, valutazione dello stato nutrizionale e principi di dietoterapia SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

MALNUTRIZIONE ‘‘…the cellular imbalance between the supply of nutrients and energy and the body’s demand for them to ensure growth, maintenance, and specific functions.’’ (WHO) De Onis M et al - Bull WHO 1993 SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

LA MALNUTRIZIONE E’ la conseguenza di un prolungato….. inadeguato introito di uno o più nutrienti (nutrizione PER DIFETTO) eccessivo introito di uno o più nutrienti (nutrizione PER ECCESSO) introito dei nutrienti sbilanciato Speakertext: Malnutrition is a state following a prolonged inadequate amount of one, several, or all essential nutrients supplied to or absorbed from the bowel. The term malnutrition also includes conditions involving the excessive intake of nutrients or an inadequate balance between nutrients. Since undernutrition is the most common form of malnutrition in hospital practice these two terms are often used interchangeably. SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

CLASSIFICAZIONE DELLE MALNUTRIZIONI Patologia da difetto Globale ridotto apporto nutrizionale aumento del dispendio energetico perdita di nutrienti Selettivo da deficit di vitamine da deficit di sali minerali da deficit di oligoelementi da altre carenze nutrizionali Patologia da eccesso Globale (obesità) energia eccessiva abnorme assunzione di vitamine e minerali SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

CAUSE DI MALNUTRIZIONE Inadeguata assunzione di cibo Malassorbimento Difetto del metabolismo di specifici nutrienti: es. malattie renale, malattie del fegato o errori congeniti del metabolismo Aumentate richieste energetiche Qualunque combinazione delle precedenti Speakertext: Malnutrition may have several causes which include any one or combination of the following: • Inadequate food intake • Malabsorption • Inability to metabolise specific nutrients , for example in renal disease, liver disease or specific cases of Inborn Errors of Metabolism. Similarly, malnutrition may result from a patient having increased requirements which have not been met by an increased oral intake. Depending on the presenting circumstances, malnutrition may result from any one or combination of these states. SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Obiettivi nutrizionali Prevenire la malnutrizione Correggere la malnutrizione Contrastare l’effetto dell’ipercatabolismo SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Conseguenze metaboliche del digiuno (<72h) Ridotta secrezione di insulina Aumentata secrezione di glucagone e catecolamine Aumento glicogenolisi e lipolisi Aumentata gluconeogenesi dagli aminoacidi una volta che i depositi di glicogeno sono esauriti Aumento relativo del dispendio energetico basale SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Conseguenze metaboliche del digiuno (>72h) Ulteriore riduzione dei livelli di insulina Deplezione delle riserve di glicogeno Riduzione della spesa energetica correlata all’attività fisica Riduzione del dispendio energetico basale del 10-15% Aumentata ossidazione degli acidi grassi Aumentata produzione di corpi chetonici nel fegato che vengono usati nel cervello come fonte energetica Riduzione relativa nel catabolismo proteico tissutale SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Digiuno e reazione allo stress Condizioni stressanti quali… Ustioni Necrosi (pancreatite acuta, necrosi ischemica) Sepsi o gravi infezioni Traumi Tumore Terapia radiante Malattie infiammatorie croniche Esposizione ad allergeni Inquinanti ambientali …possono modificare la risposta dell’organismo al digiuno SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Digiuno e stress Aumento del turnover glucidico (aumento glicolisi e gluconeogenesi) Aumento del turnover proteico (aumento proteolisi e sintesi proteine di fase acuta) Aumento della lipolisi ed inibizione della chetogenesi NB> In condizioni di sepsi si può perdere fino ad 1 kg di massa muscolare al giorno! SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Catabolismo proteico (rel.) Sintesi proteica (rel.) Turnover proteico Digiuno >72h +Stress Dispendio energetico Catabolismo proteico (rel.) Sintesi proteica (rel.) Turnover proteico Bilancio azotato Gluconeogenesi Chetosi / Turnover glucidico Glicemia Ritenzione idrosalina Albuminemia SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

INCIDENZA DELLA MALNUTRIZIONE IL RISCHIO DI SVILUPPARE MALNUTRIZIONE ED I SUOI EFFETTI AUMENTANO CON L’ETA’ Più del 60% dei pazienti anziani ospedalizzati sono malnutriti Il rischio di complicanze e di morte aumentano con la gravità della malnutrizione Il decorso clinico del paziente anziano è condizionato e condiziona l’introito calorico La mancanza di adeguati nutrienti è associata a significativo peggioramento dello stato nutrizionale Speakertext: Both the risks of developing malnutrition and its effects increase with age Research demonstrates that: • Up to 60% elderly hospitalised patients are undernourished • The risk of complications and death increases directly with the severity of malnutrition • It is likely that the older patient's clinical course both affects and is affected by his or her nutrient intake • The lack of adequate nutrient intake is associated with a significant deterioration of protein-energy nutritional status SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

SEGNI DI MALNUTRIZIONE Perdita di peso o obesità Perdita di massa muscolare ed adiposa/perdita di forza Danno della risposta immune Lenta riparazione delle ferite Lesioni cutanee Apatia Speakertext: Some signs of malnutrition are obvious such as extreme thinness. Other signs include : Low muscle and fat mass with associated weakness Impaired immune response Poor wound healing Apathy Further details are included in the Nutrition Assessment section. SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

TIPI DI MALNUTRIZIONE Marasma – Grave deficit energetico, m. cronica Kwashiorkor – Grave deficit proteico, m. acuta Carenza di micronutrienti Protein Energy Malnutrition - continuum della malnutrizione che si estende dal marasma al kwashiorkor con casi intermedi Speakertext: Deficiency of macronutrients occurs in a spectrum of clinical disorders. Marasmus is an extreme condition in adults mainly due to energy deficiency. Kwashiorkor, a state of protein malnutrition, is mostly found in children, primarily in the developing countries. Both conditions are always associated with deficiency of micronutrients, which may also exist alone and give rise to specific syndromes. Protein energy malnutrition is a continuum of malnutrition from Marasmus to Kwashiorkor with a blending of symptoms for cases which fall between. SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

IL MARASMA Basso Indice di Massa Corporea (rapporto PESO/ALTEZZA2 ) Assenza di depositi adiposi Muscolatura ridotta Debolezza Proteine del siero normali Perdita di massa magra (LBM) proporzionale alla perdita di peso TBW Speakertext: Marasmus is characterised by a: Low height to weight ratio Low fat depots Poor musculature and weakness. Serum proteins are often normal. It has been demonstrated that the loss of lean body mass (LBM) is proportional to weight loss. SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

IL KWASHIORKOR Perdita di proteine viscerali Depositi adiposi mantenuti Ipoalbuminemia Edema TBW e ECW DEE (specie in traumi, sepsi, neoplasie) Speakertext: Kwashiorkor is mainly observed in children who consume diets high in carbohydrates but low in protein. It is distinguished by extensive loss of visceral proteins while fat stores are maintained. Severe hypoalbuminaemia often results in tissue oedema. SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION (PEM) Perdita di peso/cachessia ECM Espansione del liquido extracellulare ECW Edema (ipoalbuminaemia) Debolezza Depressione Riscontro frequente in: • Cancro • Malattia ostruttiva cronica polmonare • Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale • Malattia cardiaca • Malattia neurologica cronica • Insufficienza renale • Cirrosi epatica Speakertext: In hospitals, protein-energy malnutrition, is characterised by weight loss, weakness and depression. It is often associated with expansion of the extracellular fluid volume with oedema, which may conceal the true loss of tissue. Clinically, Protein Energy Malnutrition is common in: o Cancer o Chronic obstructive lung disease o Inflammatory bowel disease o Cardiac disease o Chronic neurological diseases o Renal insufficiency and o Liver cirrhosis SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Effetti della malnutrizione (% della perdita di peso abituale) Zona sicura Inizio della zona di rischio Zona di rischio Rischio di morte per cachessia SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Effetti della malnutrizione SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Effetti della malnutrizione SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Effetti della malnutrizione Il muscolo scheletrico è il primo a soffrire. Durante il digiuno, si perde ogni giorno il 2% del muscolo Il 20% del muscolo si perde in 10 giorni Il muscolo “umido” pesa 4 volte più di quello “secco” 1 g di muscolo perduto è caratterizzato da una perdita di 4 g di peso corporeo La perdita di 75 g di proteine=400 g FFM nelle prime 24 h;20-30 g dopo 10 gg Speakertext: During starvation, approximately 2% of muscle is lost per day This means that 20% muscle will be lost in 10 days In terms of actual "weight loss", we know that "wet muscle" weighs four times more than "dry muscle" therefore 1gram of muscle loss is characterised by 4grams actual body weight loss. SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

 Effetti della malnutrizione Diversi organi viscerali vanno incontro a grave deplezione proteica. Fegato e milza possono perdere fino al 60-65% della loro massa.   Cuore e rene si atrofizzano piu’ lentamente Il cervello non subisce iniziali apprezzabili perdite anche nelle forme più gravi di MPE SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

VALUTAZIONE NUTRIZIONALE La valutazione clinica dello stato nutrizionale del paziente è condizione essenziale per la prevenzione primaria delle malattie cronico-degenerative ad eziologia alimentare La diagnosi precoce della malnutrizione consente la prevenzione secondaria delle patologie la cui prognosi e terapia sono condizionate dalla malnutrizione Many methods which use a combination of these parameters have been developed, to assess the nutritional status of patients. Some are based on single, anthropometric, biochemical or immunological measurements. Some use multiparameter indices. Some are based exclusively on medical history and physical examination. These methods are discussed in more detail on the following screens SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE OBIETTIVI Valutazione del tipo di malnutrizione e del grado Impostazione di schemi terapeutici adeguati e personalizzati Valutazione quantitativa e qualitativa dell’efficacia del supporto nutrizionale Classificazione ed individuazione dei pazienti a rischio SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

RIPRODUCIBILITA’ NEL TEMPO POSSIBILITA’ DI STANDARDIZZAZIONE BUONA SENSIBILITA’ NON INVASIVITA’ RIPRODUCIBILITA’ NEL TEMPO POSSIBILITA’ DI STANDARDIZZAZIONE PRONTA VARIABILITA’ BASSO COSTO REQUISITI DEI PARAMETRI DI VALUTAZIONE SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Screening malnutrizione Un test di screening sullo stato nutrizionale deve contenere le seguenti informazioni: Calo ponderale recente BMI attuale Gravità della patologia in atto Assunzione di cibo attuale SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Test di screening per malnutrizione ESPEN MUST (Malnutrition screening tool): comunità NRS (Nutritional Risk Screening): pazienti ricoverati MNA (Mini Nutritional Assessment): anziani SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Malnutrition Screening tool (MUST) SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Nutritional Risk Screening (NRS) SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Nutritional Risk Screening (NRS) SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Mini Nutritional Assessment (MNA) SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

VALUTAZIONE NUTRIZIONALE Anamnesi familiare, patologica, alimentare, farmacologica Esame obiettivo generale Parametri antropometrici (peso e altezza etc. ) Parametri bioumorali routinari Valutazione proteine viscerali Indagini immunologiche Calcolo della spesa energetica totale (TEE con Calorimetria indiretta) Valutazione della FAT,FFM,e idratazione (BIA) SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Anamnesi mirata Calo ponderale recente Assunzione di cibo attuale Abitudini alimentari Allergie e intolleranze alimentari Assunzione di farmaci che possano influenzare l’appetito e/o le funzioni gastrointestinali Condizioni di salute attuali e patologie croniche che comportino limitazioni funzionali (valutare le eventuali implicazioni sul dispendio energetico totale e sulla composizione corporea) SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE INDAGINE ANAMNESTICA APPETITO SCARSO PROBLEMI DI MASTICAZIONE E/O DEGLUTIZIONE ALLERGIE ALIMENTARI ALCOOLISMO, TOSSICODIPENDENZA RECENTE SITUAZIONE DI STRESS, INTERVENTI CHIRURGICI O TRAUMI INTERVENTI SUL TRATTO GASTROENTERICO PERDITE ESTERNE DI NUTRIENTI (fistole, drenaggi, ustioni, diarrea cronica) RECENTE TRATTAMENTO CON ANTIBLASTICI IMMUNOSOPPRESSORI CONCOMITANZA DI DIABETE, EPATOPATIA, NEFROPATIA PERDITA DI PESO RECENTE SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

ANAMNESI ALIMENTARE Evoluzione nel tempo del tipo di alimentazione attuale. Motivazione dei comportamenti dietetici pregressi Computo delle ingesta attuali sul breve e lungo periodo (calorie e singoli nutrienti) Grado di conoscenza del paziente in campo alimentare Preferenze,avversioni alimentari Abitudini di distribuzione dei pasti Aspetti logistici dell’alimentazione (organizzazione della giornata alim.) Risposta alimentare a stati emotivi e a situazioni sociali particolari SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Esame obiettivo mirato Valutazione della massa muscolare e delle riserve di grasso sottocutaneo Valutazione presenza di segni di ritenzione idrica Ricerca all’ispezione di segni e sintomi di deficit di vitamine e/o minerali: dermatiti, glossiti, cheiliti, irritabilità neuromuscolare, alopecia etc SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Calcolo del BMI Peso in Kg/(altezza in m)2 BMI <18,5 18,5-20 20-25 SOTTOPESO MAGREZZA NORMALE SOVRAPPESO OBESITA’ BMI <18,5 18,5-20 20-25 25-30 >30 E’ un indice più sensibile quando si riferisce a gruppi di individui e perde parte della sua specificità nel singolo, in particolare nei casi estremi di individui molto muscolosi che hanno un peso elevato a causa della massa magra sviluppata e della ridotta quantità di grasso. Sotto 16 il soggetto è comunque considerato in carenza energetica cronica. Tra 18 e 16 invece il soggetto è malnutrito solo se l’attività fisica che egli svolge è superiore ad 1,4 volte il suo BEE SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Misure antropoplicometriche Peso,peso attuale/peso abituale,peso attuale/peso teorico Statura Circonferenza vita, WHR Circonferenza del braccio al 3° medio Circonferenze del tronco e degli arti Diametri scheletrici Pliche cutanee (tricipitale, bicipitale, sottoscapolare, sovrailiaca) Valutazione della composizione corporea SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Funzione muscolare (dinamometria etc.) TEST FUNZIONALI Funzione muscolare (dinamometria etc.) Funzione muscoli respiratori (spirometria etc.) Umore e funzioni mentali (mood score etc) SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

TEST IMMUNOLOGICI Risposte cutanee a stimolazioni antigeniche intradermiche Conta dei leucociti e formula (in part. Linfociti T) SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

TEST EMATOCHIMICI Proteine plasmatiche: albumina, transtiretina (T1/2: 2 gg), prealbumina, transferrina (T1/2: 7 gg) Elettroliti, urea e creatinina Bilancio azotato Minerali e vitamine Creatinine/Height Index (CHI) SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

ALBUMINA (v.n = 3,5-5 ) Emivita di circa 20 gg Distribuita in un pool corporeo ampio soprattutto extravascolare Eventuali modifiche al di fuori dello spazio intravascolare non verranno rilevate dalle determinazioni plasmatiche.        L’ipoalbuminemia non è presente in tutte le condizioni di denutrizione o iponutrizione ( ad es. è caratteristica del kwashiorkor, ma in pz sottoposti a semidigiuno protratto per sei mesi solo -2%)  del 10% corrisponde ad una perdita di peso di almeno il 25% In malnutrizioni croniche come in AN, la riduzione dell’albuminemia compare in soggetti con perdite di peso di almeno il 30% Il metabolismo dell’albumina è alterato in : - malassorbimento -         epatopatie -         nefropatie -         infezioni -         traumi -         neoplasie -         squilibri osmotici e   ormonali - in tutte le condizioni in cui c’è dell’acqua extracellulare   L’albuminemia è un indice di malnutrizione proteica solo nelle fasi molto avanzate, in condizioni di grave deperimento organico e può avere valore predittivo di maggiore morbilità e mortalità. SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

PREALBUMINA (Thyroxin-Binding Prealbumin)   INDICATORE DI STATO DI NUTRIZIONE PIU’ SENSIBILE DELLA TRANSFERRINA -        Emivita di soli 2 g -        Pool totale più contenuto -         di PA è dovuta a deficit proteico ed energetico SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Bilancio azotato Il bilancio azotato riflette la differenza fra l’intake proteico e le perdite E’ pari a zero in condizioni di normalità, positivo in condizioni di accrescimento e negativo in condizioni cataboliche Bilancio azotato (g/die) = (intake proteico/6,25) - (azoto urinario +perdite fecali + perdite obbligatorie) Perdite obbligatorie=10-20 mg/kg(die) SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Creatinine Height Index (CHI) E’ un indice della massa muscolare e del peso corporeo. Risente ovviamente della funzione renale CHI = Creatininuria nelle 24h x100/ Creatininuria attesa nelle 24h Esistono tabelle di riferimento, in linea di massima nelle donne la creatininuria attesa è di 18 mg/kg di peso ideale e negli uomini di 23 mg/kg di peso ideale Deficit del 5-15%: Lieve Deficit del 15-30%: Moderato Deficit >30%: Severo SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

MALNUTRIZIONE ALBUMINA (g%) >3,5 3-3,5 2,5-3 <2,5 V.N. LIEVE MODERATA SEVERA ALBUMINA (g%) >3,5 3-3,5 2,5-3 <2,5 TRANSFER.(mg%) >200 180-200 160-180 <160 RBP (mcg/ml) >250 <250 PREALB.(mcg/ml) >50 <50 LINFOCITI (N/ml) >1800 1500-1800 900-1500 < 900 CREATINURIA/ALT. U >8,5 7,6-6,8 6,8-6 < 6 (mcg/cm/die) D >5,8 5,2-4,6 4,6-4 < 4 PESO ATTUALE (kg) %PESO IDEALE >90 >80 >70 <70 %PESO ABITUALE >95 > 85 >75 <75 %CALO PESO <10 >10 >15 >20 (6 mesi) SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

V.N. LIEVE MODERATA SEVERA MALNUTRIZIONE V.N. LIEVE MODERATA SEVERA PLICA TRICIP. U >11,3 >10 >7,5 <7,5 (mm.) D >14,9 >13,2 >9,9 <9,9 CIRC.BRACCIO U >26,3 >23,4 >17,6 <17,6 (cm.) D >25,7 >22,8 >17,1 <17,1 CIRC.MUSCOLI U >22,8 >20,2 >15,2 <15,2 BRACCIO (cm.) D >20,9 >18,6 >13,9 <13,9 SKIN TESTS ++ + - - (PPD, candidina, tricofitina, sk/sd) SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

SEGNI E SINTOMI DEI DEFICIT NUTRIZIONALI DEFICIT SINTOMI MALNUTRIZIONE BASSO PESO CORPOREO, PALLORE CALORICO-PROT. ASTENIA, RIDUZIONE GRASSO SOTTO CUTANEO, ATROFIA M.TEMPORALI EDEMI, IPOPROTIDEMIA, DEFICIT IM- MUNITARI VIT.B1 ANORESSIA, MALESSERE, ASTENIA ARTI INFERIORI, IPO-AREFLESSIA, PARESTESIE, ENCEFALOPATIA VIT.B2 CHEILOSI, STOMATITE ANGOLARE, PER- DITA CAPELLI, VISIONE CONFUSA E BRUCIORE AGLI OCCHI SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

SEGNI E SINTOMI DEI DEFICIT NUTRIZIONALI DEFICIT SINTOMI VIT. B3 DEPRESSIONE ED ALTERAZIONE TONO UMORE,IRRITABILITA', AMNESIE, NEUROPATIA PERIFERICA, ALTERAZIONE RIFLESSI,ANEMIA, FATICABILITA' FOLATI AMNESIE, ANEMIA, IRRITABILITA', MALASSORB. VIT. C ECCHIMOSI SPONT., ARTRALGIE, FATICABILITA' VIT. D DOLORI OSSEI, RIDUZIONE STATURA, FRATTURE SPONTANEE, ASTENIA VIT. A EMERALOPIA, DERMATITI SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

SEGNI E SINTOMI DEI DEFICIT NUTRIZIONALI DEFICIT SINTOMI VIT. B12 ANEMIA MEGALOBLASTICA, ALT. NEUROLOGICHE GLOSSITE, MALASSORBIMENTO CALCIO DOLORI OSSEI ED ARTICOLARI, OSTEOPOROSI E FOSFORO FRATTURE SPONTANEE ZINCO IPOGEUSIA, IPOOSMIA, ANORESSIA, PERDITA CAPELLI, ALTERAZIONI VISIONE NOTTURNA, DIF- FICOLTA' GUARIGIONE FERITE IODIO GOZZO RAME ANEMIA IPERCROM.MICROC., ALTER.OSSEE, NEUTROPENIA SELENIO CARDIOMIOPATIE, MIOSITE, AN.EMOLITICA SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

DISPENDIO ENERGETICO TEE= BEE+TEF+LAF TEF=energia per l’utilizzo dei nutrienti: variabile, in genere 0.07-0.10 del BEE; LAF=fattore di correzione per attività fisica: variabile(allettato incosciente=1; allettato sveglio=1.1-1.25;deambulante=1.25-1.5) In caso di febbre aggiungere 13% del BEE per ogni °C sopra 37° SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Componenti della spesa energetica Parametro Stima indiretta Stima diretta Spesa energetica totale (TEE) Diluizione dell’acqua marcata con deuterio e ossigeno-18 Camera metabolica Metabolismo a riposo (REE) Nomogrammi o equazioni (peso, altezza, superficie corporea) Calorimetria indiretta-consente la determinazione dei substrati energetici consumati* Effetto termico del cibo (TEF) TEF=REE x 0.1 Calorimetria diretta durante assunzione di cibo Attività fisica (AF) Normogrammi e formule Calorimetria indiretta in corso di esercizio fisico* * Utilizzabile nella pratica clinica SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

FORMULA DI HARRIS BENEDICT: CALCOLO DEL BEE FORMULA DI HARRIS BENEDICT: (B.E.E., Basal Energy Expenditure) B.E.E. MASCHI=66+(13,7 x PESO IDEALE (Kg))+(5 x ALTEZZA (cm))-(6,8 x ETA’ (anni)) B.E.E. FEMMINE=665+(9,6 x PESO IDEALE (Kg))+(1,7 x ALTEZZA (cm))-(4,7 x ETA’ (anni)) N.B.: nei soggetti in sottopeso o sovrappeso il Peso ideale si intende secondo la formula di Lorenz, per ripristinare un normale rapporto massa grassa/massa magra. SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

FATTORE DI CORREZIONE PER ATTIVITA’ FISICA (AF) riposo assoluto = 1,00 allettato sveglio = 1,10-1,25 deambulante 1,25-1,5 FATTORI DI CORREZIONE PER LO STRESS (SF) malnutriti =1.00 chirurgia complicata = 1.25 chirurgia elettiva = 1.10 politrauma sepsi = 1.25-1.50 N.B.: assumere un solo fattore di correzione SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

ETICA La terapia nutrizionale è considerata un trattamento medico e come tale è soggetto alle stesse limitazioni per motivi etici della ventilazione artificiale, dei trattamenti antibiotici, ecc: rispetto dei principi di autonomia, beneficio e giustizia Non risponde a criteri di eticità non fornire supporto nutrizionale al paziente che si prevede avrà un periodo di alimentazione inadeguata connessa a una o più patologie Speakertext: During starvation, approximately 2% of muscle is lost per day This means that 20% muscle will be lost in 10 days In terms of actual "weight loss", we know that "wet muscle" weighs four times more than "dry muscle" therefore 1gram of muscle loss is characterised by 4grams actual body weight loss. SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Come intervenire? Identificare il paziente a rischio Calcolare i fabbisogni nutrizionali Fornire correttamente la terapia nutrizionale, scegliendo la corretta via di somministrazione e la corretta formulazione Speakertext: During starvation, approximately 2% of muscle is lost per day This means that 20% muscle will be lost in 10 days In terms of actual "weight loss", we know that "wet muscle" weighs four times more than "dry muscle" therefore 1gram of muscle loss is characterised by 4grams actual body weight loss. SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

RIPARTIZIONE DEI MACRONUTRIENTI Nel soggetto adulto e in buone condizioni fisiche la ripartizione considerata ottimale prevede: 10-15% dell’apporto energetico giornaliero, fornito da proteine 25-30% dell’apporto energetico giornaliero, fornito da lipidi di cui preferibilmente 7-8% come PUFA (di cui 3 : 5%), 10-12% come MUFA e <10% come SUFA Colesterolo <200 mg 55-65% dell’apporto energetico giornaliero, fornito da carboidrati,di cui <10% di tipo semplice, il resto di tipo complesso Fibre : apporto ottimale intorno ai 30 g/die SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA Dopo aver effettuato le proprie valutazioni clinico-nutrizionali e dietetico-comportamentali , il medico stabilisce le finalità di una dietoterapia volta a : controllare o risolvere i sintomi e i segni di malattie correlabili ad errori dietetici contenere l’evoluzione di molte malattie degenerative croniche a prevenire o correggere stati subcarenziali o di franca malnutrizione recuperare funzioni vitali compromesse da stress chirurgici SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA 2 Le diete terapeutiche sono generalmente volte a modificare alcune caratteristiche di composizione dell’alimentazione normale (modulazione delle percentuali di macronutrienti..) oppure ne modificano la consistenza (diete liquide,semiliquide ecc.) o entrambe le cose Il dettaglio della prescrizione (grammatura degli alimenti o dei nutrienti) dipenderà dalla gravità dello stato patologico e dalla necessità di uno stretto controllo della co-presenza di alcuni micronutrienti (ad es. nell’IR), nonché dalle prospettive terapeutiche della patologia SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA 3 STIMA DEL FABBISOGNO ENERGETICO INDIVIDUALE RIPARTIZIONE DEI MACRONUTRIENTI IN BASE ALLA PATOLOGIA CORREZIONE DI EVENTUALI CARENZE DI NUTRIENTI SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA 4 Ogni modifica dettata dalle singole patologie viene modellata sul precedente schema (basato sui Larn) tenendo presente che oltre ad assicurare una introduzione energetica e di nutrienti adeguata allo stato di salute, una dietoterapia deve garantire una dieta di base appetibile per il paziente e variata il piu’ possibile, considerando che: NON ESISTE L’ALIMENTO COMPLETO NON ESISTE ALIMENTO CHE NON SIA SOSTITUIBILE CON UN ALTRO DALLE PROPRIETA’ NUTRIZIONALI SIMILI LA COMPLIANCE DEL PAZIENTE VA RICERCATA E NON DEVE ESSERE UN OPTIONAL SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Per approfondire… Life Long Learning programme in Clinical Nutrition and Metabolism: http://lllnutrition.com/ Organizzazione Mondiale della Salute: http://www.who.int/nutrition/publications/malnutrition/en/index.html The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism: http://www.espen.org/espenguidelines.html SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Cibo non adeguatamente emulsionato Asincronismo secrezioni bilio-panc. PRESUPPOSTI FISIOPATOLOGICI DELLE CONSEGUENZE CLINICHE DOPO BY-PASS GASTRICO PRECOCE SAZIETA’ VOMITO POST-PRANDIALE camera gastrica + Accelerato transito DUMPING SYNDROME DIARREA CRONICA Accelerato transito Cibo non adeguatamente emulsionato Asincronismo secrezioni bilio-panc. secrezioni bilio-pancreatiche MALDIGESTIONE Transito digiunale rapido Deficit di disaccaridasi Proliferazione batteri patogeni Traslocazione batterica MALASSORBIMENTO

La “dumping syndrome” deriva da un alterato svuotamento gastrico secondario a resezione, asportazione o bypass dello sfintere pilorico. Dumping La sintomatologia insorge a breve distanza dai pasti e comprende dolore colico, distenzione addominale, nausea, vomito, diarrea, flatulenza, borborigmi, debolezza, vertigini, sudorazioni, vampate di calore, palpitazioni e occasionalmente episodi sincopali. Il test con assunzione di soluzione glucosata ipertonica per os riproduce la sintomatologia, inducendo una riduzione del volume circolante e un aumento della velocità di svuotamento gastrico e della glicemia. I sintomi dell’ipoglicemia tardiva sono legati alla risposta adrenalinica e includono sudorazione, palpitazioni, tremori e debolezza; compaiono 2-4 ore dopo i pasti.

(15 – 30 minuti dopo il pasto) DUMPING SYNDROME PRECOCE (15 – 30 minuti dopo il pasto) TARDIVA (2 –3 ore dopo il pasto) 2/3 dei gastrectomizzati Secondaria al rapido svuotamento gastrico : Senso di precoce riempimento gastrico con distensione addominale Nausea, vomito, sudorazione Tachicardia, pallore, tachipnea, debolezza, languore Rara Secondaria a ipoglicemia conseguente a picco insulinemico : Sudorazione, debolezza, confusione Raramente perdita di coscienza Management 6 –7 pasti piccoli e frequenti Non bere durante i pasti  carboidrati,  proteine Evitare bevande dolci, latte e alcool Aggiungere fonti di pectina ai pasti Non sdraiarsi prima di 1/2 ora dopo il pasto

APPROCCIO NUTRIZIONALE ALLA DUMPING SYNDROME Cibi proteici  Rallentano lo svuotamento gastrico Fibre solubili: (gomma di guar, pectine 5g/pasto, psillio) Fibre liquide: (etilidrossietilcellulosa 250 ml)  Riducono la diarrea e gli episodi di ipoglicemia rallentando il transito e riducendo i picchi glicemici postprandiali Inibitori dell’amilasi pancreatica (acarbosio)  Rallentano la cessione dei monosaccaridi dagli alimenti limitando anche la distensione addominale

La “sindrome dell’ansa afferente” dopo gastrectomia secondo Billroth II si manifesta con un dolore all’ipocondrio destro accompagnato a senso di sazietà, che si risolve con un episodio di vomito violento di cibo e bile non mescolati. L’ecografia può dimostrare la presenza di una dilatazione del duodeno e dell’ansa afferente. Ansa afferente

SINDROME DELL’ANSA AFFERENTE Rara Svuotamento dell’ansa afferente conseguente all’ostruzione meccanica o all’alterata peristalsi Dolori epigastrici ed ipocondriaci post-prandiali Senso di precoce riempimento gastrico con distensione addominale Risoluzione dopo vomito alimentare e biliare Management Dieta simile a quella per la dumping syndrome precoce

Dieta simile a quella della “Dumping Syndrome” DIARREA Secondaria all’accelerato svuotamento dello stomaco Rapido passaggio degli alimenti attraverso l’intestino  acidi biliari nel colon (DBP) Può determinare moderato malassorbimento Management Dieta simile a quella della “Dumping Syndrome”

MALASSORBIMENTO  Steatorrea Alterato assorbimento di ferro e calcio Secondario all’ accelerato transito Mancato coordinamento tra secrezione pancreatica e passaggio degli alimenti Insufficiente frazionamento e pre-digestione del bolo alimentare  proliferazione batterica  secrezione acida  del Fattore Intriseco e della proteina R  Steatorrea Alterato assorbimento di ferro e calcio Alterato assorbimento di vitamine

STEATORREA Management Diarrea (inizialmente) Alterata funzione pancreatica  Proliferazione batterica Ridotto tempo di transito attraverso l’intestino tenue Management Supplementazione con enzimi pancreatici Uso di MCT

CONSEGUENZE NUTRITIONALI PERDITA DI GRASSI CON LE FECI ANEMIA MICROCITICA ( Fe++ ) ANEMIA MACROCITICA ( vit. B12 e IF ) OSTEOPOROSI E OSTEOMALACIA ( Ca++ e vit. D ) IF = Fattore Intrinseco DISTURBI NEUROLOGICI ( vit. B1 ) SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

CARENZE PIU’ FREQUENTI Folati: il livello cade significativamente tra il 5°-12° mese Vit.B12: livelli bassi in pz con calo ponderale >50 Kg/I° anno Vit B1: deficit sintomatico in caso di vomito incontrollato VITAMINE E OLIGOELEMENTI Generalmente la copertura del fabbisogno è conseguibile con formule per os multivitaminiche/minerali eccetto che per la vit.B12

ASSORBIMENTO DELLA COBALAMINA Nell’ambiente acido dello stomaco la cobalamina si lega preferenzialmente alla proteina R, secreta nella saliva, piuttosto che al Fattore Intrinseco (F.I.). Nel digiuno e nel duodeno il complesso viene degradato dalle proteasi pancreatiche Nell’intestino tenue (pH neutro) la cobalamina si lega preferenzialmente al F.I. Il complesso F.I. - cobalamina si lega al recettore specifico e viene quindi assorbito

Supplementazione e.v. di 1000-5000 g / mese CARENZA DI VITAMIN B12  della secrezione del Fattore Intrinseco Inattivazione della proteina R secondaria a  del pH gastrico Management Supplementazione e.v. di 1000-5000 g / mese

CORREZIONE DEFICIT DI TIAMINA Necessaria in caso di disturbi neurologici secondari a vomito incontrollato: Visione doppia Nistagmo Atassia Polineuropatia Confusione mentale 100 mg ev/im per 7-14 gg 10 mg per os/die Rischio > nei paz. che vomitano, r.  tra il 1° e 3° mese nei pazienti che non assumono supplementi Rischio associato inoltre alla riduzione calorica e al malassorbimento

CARENZA DI FERRO Management By-pass duodenale  assunzione di cibo  digestione degli alimenti contenenti ferro (carni)  pH gastrico e  conversione dello ione ferrico a ferroso, forma più facilmente assorbibile By-pass duodenale Management Supplementazione per os di ferro (30-60 mg/die) e acido ascorbico Supplementazione di ferro e.v. Supplementazione con fruttooligosaccaridi (studi sugli animali) Rischio > nelle donne in età fertile

Sviluppo di carenza di ferro in pazienti sottoposti a chirurgia gastrica 120% 100% 80% patienti 60% 40% 20% 0% I° mese IV° mese XVIII° mese Mesi Calomino et al. Minerva Chir. 1998

OSTEOPOROSI E OSTEOMALACIA La perdita di peso è l’unico fattore, dimostrato, responsabile dell’osteoporosi e dell’osteomalacia nei paz. sottoposti a chirurgia gastrica Intolleranza al lattosio By-pass duodenale Formazione di saponi ( ac.grassi + Ca++)  Ca++ Management Non acidi biliari iperaldosteronismo secondario Eccessiva produzione di ossalati sequestro di Ca++ Uso di latte trattato con lattasi o di yogurt Supplementazione con calcio (citrato, citrato-malato) e vit.D SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

FASI DELLA RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE Ia settimana (rimozione sondino): Dieta liquida con supplementazioni * = >300 kcal 2. Dieta semi-liquida (omogeneizzati, yogurt….) per 2-3 settimane circa ( secondo tolleranza ) con supplementazioni* = 600-800 kcal 3. Inizio dieta a consistenza solida con supplementazioni = kcal 1000 a regime * in forma liquida

NUTRIZIONE E GUARIGIONE DELLE FERITE CHIRURGICHE MACRONUTRIENTI Lipidi>30%: rallentano il movimento dei leucociti, essenziale per la prevenzione della sepsi e per i processi di cicatrizzazione Proteine: esplicano funzione plastica e di supporto per il sistema immunitario MICRONUTRIENTI Vit.A, Vit.B1, Ac.Pantotenico, Vit.C, Cu, Mn, Zn: favoriscono la riparazione delle ferite attraverso una velocizzazione della sintesi del collagene e fungendo da importanti cofattori enzimatici

OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE Contrastare la sepsi Favorire la cicatrizzazione delle ferite Sostenere il sistema immunitario Bilanciare i deficit di macro e micronutrienti Prevenire le complicanze

TERAPIA NUTRIZIONALE 1 MACRONUTRIENTI Al fine di aumentare la risposta immunitaria, ripristinare il bilancio azotato , contrastare la malnutrizione e favorire la cicatrizzazione delle ferite si sono dimostrati utili i seguenti nutrienti: MACRONUTRIENTI Lipidi: se necessario provenienti per il 50% da MCT** e in parte da EFA -Un eccesso rallenta il movimento dei leucociti essenziale per la prevenzione della sepsi e per i processi di cicatrizzazione Rapporto raccomandato Ώ6/Ώ3: 3.5/1-5/1 per prevenire lo squilibrio nel la produzione di eicosanoidi in direzione infiammatoria e antiimmunitaria. Proteine: di elevato valore biologico Glutamina (essenziale per la mucosa,traslocazione batterica), Arginina (bilancio azotato,linfociti T), Cysteina e Glutatione ( proliferazione linfociti) - esplicano funzione plastica e di supporto per il sistema immunitario SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Trigliceridi a media catena (MCT) Oli ottenuti a partire dalla noce di cocco Molecole di 6-12 atomi di carbonio Per essere assorbiti non necessitano di bile o lipasi e sono assorbiti attraverso il circolo portale e non la via linfatica Più rapidamente idrolizzati dagli enzimi pancreatici Aumentano l’assorbimento delle vitamine liposolubili Apportano meno energia dei trigliceridi a catena lunga (8,3 vs 9 Kcal/g) Quantitativo ottimale 40-50 g/die (attenzione nei diabetici scompensati e nei cirrotici) Olio MCT usato non solo come condimento ma anche per cucinare o cuocere al forno (<150-160°) Anche gli MCT possono causare diarrea

TERAPIA NUTRITIONALE 2 Carboidrati: soprattutto di origine complessa come pane, pasta, riso, vegetali; evitare carboidrati semplici, bevande zuccherate o gassate In caso di intolleranza al lattosio eliminare temporaneamente latte e derivati, quindi introdurre gradualmente: latti fermentati, yogurt, alcuni formaggi stagionati (parmigiano) Fibre: principalmente solubili , soprattutto pectine (prodotti dell’avena, mele, salsa di mele, banane, agrumi), mucillagini (psyllium) e gomma guar E’ consigliabile supplementazione Probiotici e Prebiotici

Probiotici: supplementi contenenti lactobacillus bulgaricus, o acidophilus, o bifidobacterium, o streptococcus termophilus , i quali migliorano: deficienza di lattasi produzione di enzimi proteolitici produzione di vitamine (complesso B e K) difesa da germi patogeni attivazione sistema immune deconiugazione di acidi biliari Prebiotici: I fruttooligosaccaridi (FOS) hanno mostrato buoni risultati come substrati per la crescita di bifidobacterium e quindi per contrastare lo stato di malnutrizione

TERAPIA NUTRIZIONALE 3 MICRONUTRIENTI Vitamine: Vit. A (processi di differenziazione cellulare) ß-carotene* Vit. B1, Ac.Pantotenico (protegge dalla degradazione proteolitica ) Vit. B12 Vit.C* (velocizza la sintesi del collagene) Vit.E* ( CD4) Minerali: Fe Ca Mn (glicosilazione dei residui di idrossiprolina) Zn* (componente di Cu/Zn SOD) Cu* (componente di Cu/Zn SOD) Na (1.2 g = NaCl 3 g/die) * Fanno inoltre parte dei sistemi di difesa antiossidanti Ac. Pantotenico = tra l’altro influenza la struttura terziaria e quaternaria di alcune proteine (Ca-binding protein) e le protegge (acetilazione,acilazione) dalla degradazione proteolitica Eccesso di ferro favorisce le infezioni parassitarie o batteriche SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE