Protocollo indagine 123I-MIBG D. Donner- G. Carbone- S. Agostini

MIBG La metaiodobenzilguanidina (MIBG), analogo della guanetidina, si localizza, mediante il mecanismo di ricaptazione della norepinefrina, nelle vescicole di deposito delle catecolamine delle terminazioni adrenergiche dei nervi e negli organi dotati di ricca innervazione adrenergica (cuore, midollare del surrene, gh. salivari ecc.). 2

MIBG 3

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Indicazioni all’esecuzione della scintigrafia con MIBG in neurologia - diagnosi differenziale tra Parkinson (assente captazione precoce e tardiva della MIBG) e Parkinsonismi atipici (MSA buona captazione della MIBG sia precoce che tardiva, PSP buona captazione della MIBG in fase precoce e meno buona tardivamente). Tale diagnosi differenziale è possibile anche con IBZM (recettori D2 si riducono nei Parkinsonismi atipici e rimangono costanti in PD). . possibile eccezione: in rari casi di Parkinson genetico che, a differenza del parkinson idiopatico, potrebbero captare la MIBG. 5

Indicazioni all’esecuzione della scintigrafia con MIBG in neurologia 6

Indicazioni all’esecuzione della scintigrafia con MIBG in neurologia 7

Indicazioni all’esecuzione della scintigrafia con MIBG in neurologia 8

Indicazioni all’esecuzione della scintigrafia con MIBG in neurologia 9

Indicazioni all’esecuzione della scintigrafia con MIBG in neurologia 10

Indicazioni all’esecuzione della scintigrafia con MIBG in neurologia diagnosi differenziale tra disturbi del sonno REM idiopatico (assente captazione della MIBG) e Parkinsonismi atipici (buona captazione della MIBG in MSA e PSP); diagnosi differenziale tra PD (assente captazione della MIBG) e PPFG ossia freezing primario progressivo (normale captazione della MIBG); il Datscan invece è patologico in entrambe le forme. 11

Indicazioni all’esecuzione della scintigrafia con MIBG in neurologia . diagnosi differenziale tra Parkinson idiopatico (assente captazione della MIBG) e tremore essenziale o Parkinsonismo vascolare (normale captazione della MIBG); tale diagnosi differenziale è possibile anche con Datscan (positivo nel PI, negativo nel tremore ess. e Park. vasc.) . diagnosi differenziale tra demenza a corpi di Lewy (assente captazione della MIBG) ed Alzheimer o demenza fronto-temporale (normale captazione della MIBG); - tale diagnosi differenziale è possibile anche con Datscan (positivo nella DLDB, negativo nell’Alzheimer) 12

Indicazioni all’esecuzione della scintigrafia con MIBG in neurologia 13

Diagnosi differenziale con DATSCAN o MIBG nella diagnosi differenziale tra DLDB ed Alzheimer se sono presenti sintomi Parkinsoniani, peraltro frequenti in questi pazienti (in particolare il tremore), si preferisce la MIBG poiché il DATSCAN sarebbe sicuramente positivo anche nella categoria degli Alzheimer e non consentirebbe la diagnosi differenziale. 14

Protocollo esecuzione: MIBG Preparazione 15

Protocollo esecuzione: MIBG Preparazione 16

Protocollo esecuzione: MIBG Preparazione 17

Protocollo esecuzione: MIBG Preparazione 18

Protocollo esecuzione: MIBG Attività da somministrare 19

Protocollo esecuzione: MIBG Attività da somministrare 185MBq 123I-MIBG 20

Protocollo esecuzione: MIBG sospensione dei farmaci interferenti (di almeno 3 emivite) quali antidepressivi triciclici, simpaticomimetici, neurolettici, alfa e beta-bloccanti); Sospensione alimenti contenenti vanillina e sostanze catecolamino simili (caffè, ciocclato); protezione tiroidea (400mg/die di perclorato di potassio da 24-48 ore prima, per almeno 3 giorni); digiuno dalla mezzanotte; somministrazione e.v. lenta –p.es. 1-2 minuti- (possibili orticaria, palpitazioni dispnea,sudorazione) senza usare fisiologica durante la somministrazione (cloruro di sodio può rompere legame con lo iodio), a seguire infusione di fisiologica; acquisizioni planari sul Mediatino/Cuore a 15 minuti e 4 ore. 21

Protocollo esecuzione: MIBG 123I picco su 159 KeV±20% Collimatori: LEHR Acquisizione planare: a distanza di 15 minuti dalla somministrazione e a 3-4h Matrice: 128x128 Zoom: 1.0 Tempo d’acquisizione: 5minuti (almeno 2x106 counts) Acquisizione SPECT come cardiaca non gated: a 30minuti e 4h Matrice: 128x128 Due testate a 90° Numero frames: step angolare 3° Zoom:1 Tempo acq per frame:40secondi -Durata tot.~25min 22

Modalità d’interpretazione:MIBG Normale distribuzione Valutazione qualitativa Planari Distribuzione Patologica 23

Modalità d’interpretazione:MIBG Normale distribuzione Valutazione qualitativa SPECT Distribuzione Patologica 24

Modalità d’interpretazione:MIBG Normale distribuzione Valutazione qualitativa SPECT 25

Modalità d’interpretazione:MIBG Valutazione qualitativa SPECT 26

Modalità d’interpretazione:MIBG 27

Modalità d’interpretazione:MIBG 28

Modalità d’interpretazione:MIBG 29

Modalità d’interpretazione:MIBG Valutazione semi-quantitativa 30

Modalità d’interpretazione:MIBG Valutazione semi-quantitativa 31

Valutazione semi-quantitativa 32

Modalità d’interpretazione:MIBG Valutazione semi-quantitativa 33

Modalità d’interpretazione:MIBG Valutazione semi-quantitativa Acquisizioni precoce e tardiva 34

Modalità d’interpretazione:MIBG Valutazione semi-quantitativa Acquisizioni precoce e tardiva 35

Modalità d’interpretazione:MIBG Valutazione semi-quantitativa Acquisizioni precoce e tardiva Valutazione semi-quantitativa Le Acquisizioni precoce e tardiva consentono, nei casi con valore prossimo al cut-off, di discriminare tra patologico e non patologico permettendo di evidenziare un wash-out nei Pazienti con PD 36

Modalità d’interpretazione:MIBG Valutazione semi-quantitativa Acquisizioni precoce e tardiva 37

Modalità d’interpretazione:MIBG Valutazione semi-quantitativa Acquisizioni precoce e tardiva 38

Modalità d’interpretazione:MIBG Valutazione semi-quantitativa Acquisizioni precoce e tardiva 39

Modalità d’interpretazione:MIBG 40

Modalità d’interpretazione:MIBG 41

Modalità d’interpretazione:MIBG Nella valutazione qualitativa si tenga presente che: Fisiologicamente la captazione della MIBG è maggiore alla base ed a livello della parete anteriore e laterale (poichè a tale livello ci sono più terminazioni nervose adrenergiche) rispetto all’apice ed alla parete inferiore; Un eventuale infarto di parete determinerebbe difetti per distruzione delle terminazioni adrenergiche locali; La valutazione semiquantitativa (rapporto ROI cuore/mediastino), secondo alcuni esperti, non è necessaria poiché la valutazione qualitativa del tipo captazione presente o assente risulterebbe sufficiente. 42

Modalità d’interpretazione:MIBG Tuttavia la valutazione semiquantitativa può aiutare nei casi di valutazione qualitativa dubbia 43

Modalità d’interpretazione:MIBG 44

123I-IBZM 123I-F-PCIT

123I-F-PCIT

123I-F-PCIT Parkinson iniziale Parkinson in fase avanzata

123I-MIBG Principio
I derivati della guanetidina (meta-iodobenzil-guanidina= MIBG) si accumulano nelle terminazioni nervose del sistema adrenergico e nei granuli citoplasmatici delle cellule del tessuto cromaffine. La fissazione in sedi specifiche di un analogo marcato (123I e 131I MIBG) è funzione della concentrazione e del turnover distrettuale delle catecolamine (e loro analoghi). A livello cardiaco la metodica è l'unica in grado di fornire indicazioni sull'innervazione cardiaca in varie condizioni patologiche. Principali indicazioni cliniche Alterazione dell'innervazione simpatica cardiaca a livello presinaptico. Molti dati indicano che questo esame può fornire indicazioni prognostiche di notevole importanza, nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra moderata-severa soprattutto se secondaria a miocardiopatia dilatativa. Inoltre, ci sono ormai diverse evidenze in letteratura che mostrano un ruolo importante per questo esame nella diagnosi differenziale tra Parkinson idiopatico e parkinsonismi. Preparazione del paziente
Soluzione di Lugol (15 goccie per 3 volte al giorno) da 3-4 gg prima a 3-4 gg dopo l'iniezione del radiofarmaco. In alternativa usare perclorato di potassio (400 mg x 3/die), Il paziente deve essere a digiuno da almeno 3 ore. Controindicazioni ed effetti collaterali
Malattie tiroidee o necessità di continuare il trattamento con i farmaci sopra descritti. Interferenze farmacologiche Reserpina, labetalolo, calcio antagonisti, antiMAO, cocaina.
Evitare antidepressivi triciclici o cibi contenenti amine (cioccolata).

123I-MIBG doi: 10.1212/WNL.53.5.1020 Neurology September 1, 1999 vol. 53 no. 5 1020

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123I-bCIT 123I-IBZM 18F-DOPA 123I-MIBG 11C-Raclopride MP: Malattia di Parkinson ; PAF: Pure Autonomic Failure; MSA: Multi Systemic Atrophy; DLB: Lewy Body Dementia; AD: Alzheimer Disease

Tarccianti di perfusione-metabolismo cerebrale 18F-FDG 99mTc-HMPAO PET-CT SPECT-CT

Conclusioni La Medicina Nucleare tramite l’utilizzo di molteplici radiofarmaci, nel vasto panorama delle patologie degenerative del SNC, può fornire un valido aiuto per la diagnosi, la diagnosi differenziale e la valutazione della risposta alla terapia anche nella Persona con Parkinson. Tuttavia la disponibilità dei traccianti, delle apparecchiature, dei data base e dei programmi dedicati di elaborazione che hanno incrementato la sensibilità e specificità delle nostre indagini, va di necessità accompagnata ad una costante cooperazione e confronto con i Colleghi (Neuroradiologi, Neurologi, MMG) al fine di ottimizarne l’utilizzo (quesito clinico, timing e non ultima la preparazione del Paziente).