alcune ragioni per un tavolo Un tavolo tecnico per la rivisitazione della rete di emergenza della AUSL VT VITERBO 2-3-DICEMBRE 2013 CONFERENZA DEI SERVIZI 2013 “ COSTRUIAMO IL CAMBIAMENTO “

Accessi ai PP.SS. Per problemi non urgenti U.S.A. 9% - 54,1 % Canada 25,5% - 60 % Europa 19,6% - 40,9 % Trasformazioni in atto delle patologie da acute a croniche Trasformazioni della programmazione regionale Riduzione risorse al SSN SSR Lazio soggetto a piano di rientro

linee guida regionali Nuovo atto AUSL VT Riorganizzazione Rete emergenza

Scenario economico attuale Risorse limitate Rallentamento Sviluppo economico Riduzione popolazione attiva Domanda di servizi Invecchiamento popolazione Sviluppo tecnologie Attesa di salute crescente

Servizi sanitari Difficoltà di individuazione del senso di marcia o di individuare i paradossi intrinseci agli stessi servizi sanitari?

PRODUTTORI DI TECNOLOGIA SISTEMA SANITARIO INTERESSI MOLTO SPESSO CONTRAPPOSTI ATTORI STATO COMPLESSITA’ INCERTEZZA ASIMMETRIA DELL’INFORMAZIONE UTENTI Amministratori politici FORNITORI DI PRESTAZIONI ASSICURATORI IGNORANZA QUALITA’ POCO O NON MISURABILE PRODUTTORI DI TECNOLOGIA MEDICO SANITARIA (INDUSTRIA) OPPORTUNISMO CONFLITTI DI INTERESSE AUTORITARISMO E OPACITA’ (non trasparenza) DELLE DECISIONI. 23.05.05durabilitasistemisanitariROMA

USA 50 % USA 73 % USA 66 % Italia 81 % USA 57 % UK 69 % CH 65 %  Donne senza il collo dell’utero che continuano a fare il Pap-Test. (Fonte: Sirovich, Welch. JAMA 2004)  Proporzione di adulti che preferiscono sottoporsi ad un “Total-body scanner” piuttosto che ricevere un regalo di 1000$ in contanti.  Proporzione di adulti che sono disposti a sottoporsi ad un test di diagnosi precoce anche per un tumore per il quale non esiste una cura. (Fonte: Schwartz et al. JAMA 2004)  Proporzione di donne che credono che lo screening mammografico eviti o riduca il rischio di ammalarsi in futuro di tumore al seno. (Fonte: Domenighetti et al. Iut.J. Epidem.2004) USA 50 % USA 73 % USA 66 % Italia 81 % USA 57 % UK 69 % CH 65 % 23.05.05durabilitasistemisanitari

Corriere del Ticino, Venerdì, 28 giugno 2002 23.05.05durabilitasistemisanitari

Pazienti con tumori incurabili in fase avanzata continua a sottoporsi a screening di diagnosi precoce per altri tumori 6- 27 % Anticipazione di 5 anni tramite test di diagnosi di Alzheimer prima che si manifesti Società francese di sanità raccomanda ai MMG di sottoporre a test tutti i soggetti cosiddetti a rischio inclusi quelli > 75 anni Industri farmaceutica sponsorizza distribuzione ai MMG del test Seven minute screen for dementia Danone dopo il danacol lancia un cocktail di 125 ml di omega 3 (souvenaid) euro 4/giorno (modesti miglioramenti della memoria in persone con lievi disturbi cognitivi) sponsor degli studi DANONE

UN`EPIDEMIA DI TUMORI AL SENO ? MEDICALIZZAZIONE (2) BSGI breast specific gamma imaging Il 39% delle donne di 40-50 anni hanno all`autopsia dei tumori al seno “in situ” ( Black, Welch NEJM 1993) CHE IMPATTO SULLE CITTADINE E SUI SISTEMI SANITARI ? UN`EPIDEMIA DI TUMORI AL SENO ? 1 mm size Ductal Cancer in Situ MAMMOGRAPHY (FILM SCREEN) 10mm ( DIGITAL) 7mm

PREVALENZA DI ALCUNI TUMORI LUOGO PREVALENZA CLINICA AL MICROSCOPIO (autopsia) SENO (donne di età 40-50) 1% 39% PROSTATA (uomini di età 60-70) 46% TIROIDE (adulti di età 50-70) 0.1% 100% 11 Fonte: Black, Welch, NEJM, 1993

conseguenze costruzione Industriale delle malattie Dalla costruzione sociale delle malattie alla costruzione Industriale delle malattie Professionisti della salute Produttori di Tecnologie medico sanitarie Convincendo molte persone in buona Salute di essere “ammalate” Espansione dei mercati Più potere più considerazione professionale Aumento dei profitti

Sostenibilità delle scelte Approccio culturale al sistema Un nuovo paradigma Sostenibilità delle scelte Approccio culturale al sistema Rivisitazione della organizzazione Strutturale e funzionale del sistema

Visione “mitica”di efficacia Longevità benessere sanitario diritto alla salute Maggiore disponibilità di servizi, strutture, tecnologia

Quale consapevolezza ? Opt Max Salute espressa in termini di benefici 300,00 Salute espressa in termini di benefici o rischi Opt Max Benefici Rischi 250,00 B-R Costi 200,00 150,00 Contenimento etico degli sprechi 100,00 50,00 0,00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Quantità aggiunta di servizi

domanda potenzialmente Quali conseguenze ? Presupposti per una domanda potenzialmente illimitata Maggiore Consumo di prestazioni Maggiore disponibilità di servizi

MEDICALIZZAZIONE DELLA SOCIETÀ ESTENSIONE DEL DOMINIO DELLA MEDICINA = ESTENSIONE DEL DOMINIO DELLA MEDICINA 1) SUL PIANO QUANTITATIVO (abbassamento delle soglie) 2) SUL PIANO TEMPORALE (diagnosi precoce) 3) SUL PIANO QUALITATIVO (nuove malattie) INFLUENZA DETERMINANTE SULLA : A) CRESCITA DELLA DOMANDA E DEI COSTI B) DURABILITÀ DEI SISTEMI SANITARI “UNIVERSALI” 17

La grande sfida Chronic Care Model Diagnosi precoci Abbassamento soglie Nuove malattie Tecnologia miracolistica Chronic Care Model SOCIALIZZAZIONE DELLA MEDICINA MEDICALIZZAZIONE DELLA SOCIETA’

Determinanti della salute Non c’è alcuna correlazione tra la quantità di risorse impegnate nel settore e la quantità di benessere socio sanitario in termini di speranza di vita Il benessere sanitario di una popolazione dipende soprattutto da : Condizione socio Economica : abitudini,stili di vita, comportamenti Ambiente come ecosistema Cultura (mediterraneo) Patrimonio Genetico EPIGENETICA? Disponibilità di Accesso al SSN

Contributo dei determinanti sulla speranza di vita Settore sanitario 10-15% Patrimonio genetico(epigenetica?)20-30% Ecosistema 20% Fattori socio-economici 40-50% Ineguaglianza socio- economica Ineguaglianza sanitaria

Dr.Altomani Resp.le Ares 118 Dr.Masella Resp. PS H C.Castellana Il tavolo tecnico Dr.Altomani Resp.le Ares 118 Dr.Masella Resp. PS H C.Castellana Dr.Laganà Resp. Anestesiologia HCC Dr.Paoletti Resp. DEA AUSL VT Dr.Cimarello Resp. DS COB Dr.Muzzi Resp. Anestesiologia CeCad Acquapendente Dr.Sistimini Disaster manager AUSL VT Dr.Bifulco Responsabile Risk Management AUSL VT

Pluralità ed interscambio INELUDIBILI PPSS PPI Tavolo tecnico MCA MMG Responsabili Distretti Sanitari Altri S.Holder

Le direttrici di intervento del tavolo tecnico nello scenario AUSL VT Rete ospedaliera Rete territoriale Case salute Case salute Case salute Case salute Rete Emergenza AUSL VT-ARES 118

Direzione dell’analisi Dati epidemiologici Prestazioni effettuate (SDO) Rete Emergenza PPSS-PPI-MCA ARES 118-bacini utenza -Zone disagiate- Fabbisogno SS.CC. per disciplina Bacino utenza Volumi ed esiti prestazioni Determinanti demografici e socio-culturali bacino utenza Uso rete emergenza analisi strutturale flussi utenti uso rete emergenza

Fattori organizzativi Accessi inappropriati in PS : fenomeno complesso Fattori psicologici Fattori sociali Pronto soccorso Fattori organizzativi Fattori clinici COMPORTAMENTO COME EMERGENZA

Anno 2012 - Accessi in fascia oraria 20-08

N° Casi in codice rosso 2011 e 2012

N° casi in codice giallo 2011-2012

N° casi cod. verde 2011-2012

Prime constatazioni Aumento dei codici bianchi a Belcolle Volumi e tipologia di attività dei PPI non appaiono coerenti né con le risorse dislocate nei tre presidi (Acquapendente, Montefiascone, Ronciglione) nè con un sistema a rete decentrata ed integrata il numero degli utenti che si rivolge ai PPI è bassissimo durante le ore notturne

Le tipologie di diagnosi dei pazienti trasferiti spesso non giustificano il ricovero nel PS accettante

E’ evidente la necessità di una diversa distribuzione delle risorse dell’ARES 118 E DELLA MCA sul territorio provinciale I cittadini residenti nella ex VT/5 trovano enormi difficoltà nei trasporti, da e verso gli ospedali, dato che le ambulanze non sono medicalizzate.

Presso il PS di Civita Castellana afferiscono ancora gravidanze a termine pur essendo stato disattivato il Reparto di Ostetricia e Ginecologia già da molto tempo.

E’ ipotizzabile che una razionalizzazione delle risorse porti ad una migliore sanità per gli utenti della Asl di VT, nel rispetto dell’appropriatezza clinica delle prestazioni erogate, senza tagli dei servizi, restando nella sostenibilità, con le risorse di cui si dispone.

Quali cambiamentì per quale futuro ? Accessibilità ai servizi (Tel.e-mail-internet) Counseling Supporto all’ autocura Ruolo dei Pazienti “Niente che riguardi me senza di me” Massima informazione Coordinamento delle cure e coordinamento continuità della assistenza Salute come capacità di autoadattamento e autogestione Sistemi informativi accessibili ai pazienti che documentino i risultati delle cure Follow up e reminding per controllo dei processi di cura

Quali cambiamentì per quale futuro ? Invecchiamento popolazione Crescita vertiginosa Malattie croniche Esposizione a fattori di richio ambientale e sociale Iniquità nella salute Iniquità socio-economiche

Quali soluzioni per quale sviluppo!!?? Rete ospedaliera Rete territoriale Case salute Case salute Case salute Case salute Rete Emergenza AUSL VT-ARES 118

Ambulatori infermieristici Continuità assistenziale Ambulatori MMG Ambulatori infermieristici H Continuità assistenziale H24 Sanita’ di iniziativa infermieri adi Ambulatori Screening (ostetriche) Specialisti Cup /PUA Sistemi informatici a supporto della rete

Primary Health Care Sostenibilità del sistema !!! AUSL VITERBO Maggiore economicità Maggiori risultati di salute Maggiori risultati di equità Primary Health Care Maggiori condizioni di accesso Maggiore soddisfazione dei cittadini Minore ricorso alla rete di emergenza AUSL VITERBO Franco Bifulco

Lei deve essere un policy maker… Lei deve essere un ricercatore… Perchè mi ha dato una risposta assolutamente corretta ma totalmente irrilevante Gia, ma come lo ha capito? La complessità ci obbliga a convivere con molti punti di vista e riconoscerli come irriducibili. Il governo clinico se riconosce la complessità dei sistemi può rappresentare una buona sintesi per uno sviluppo sostenibile dei sistemi sanitari. Franco Bifulco Dove mi trovo? Perche non sa dove si trova, non sa dove sta andando, e ora da a me la colpa di tutto questo.. Lei deve essere un policy maker… A 30 metri da terra in una mongolfiera Gia ma come ha fatto a capirlo? Diversi punti di vista ! E’ tutto riducibile !?