Achille P. Caputi L’appropriatezza prescrittiva: una questione regionale Achille P. Caputi UOSD di Farmacologia Clinica Azienda Ospedaliera Universitaria “G. Martino” Messina

Appropriatezza, qualità: definizioni “By appropriate care I mean that for which the benefits exceed the risks by a wide enough margin to make it worth providing”. If we could increase appropriate and decrease inappropriate care, the benefits to patients and society would be enormous” (Brook RH. Appropriateness: the next frontier. BMJ 1994; 308: 218-19) L’appropriatezza, quindi, è un indice della qualità dei processi di cura, e più specificamente dei percorsi di diagnosi e delle prescrizioni di terapia. E’ necessaria ma non sufficiente per una medicina di qualità elevata, che richiede anche un setting efficiente e la verifica degli esiti (outcomes) L. Pagliaro

Appropriatezza, qualità: definizioni Componenti Di setting Struttura, tecnologia Servizi di diagnosi e terapia Personale: reclutamento, organizzazione, carichi di lavoro Educazione continua Di processo, appropriatezza delle cure Aderenza a linee-guida evidence-based: dei percorsi diagnostici di terapia, farmaci: prescrizione, trascrizione, dispensazione, somministrazione, monitoraggio, aderenza Di esito (outcome) Miglioramenti: di mortalità, di morbidità, di qualità di vita L. Pagliaro

Le aspettative: “Voglio essere curato!!!” Il paziente Le aspettative: “Voglio essere curato!!!” Sintomi Durata della terapia Compartecipazione (ticket) Mobilità interregionale 4 4

La prescrizione dei farmaci in generale …… la differenza fra regioni come indicatore di ….(in)appropriatezza

Appropriatezza dipendente Paziente Contesto: Sicilia Terapia Medico

Variabilità Regionale dei consumi farmaceutici in convenzionata per quantità e costo medio di terapia: Anno 2012 Media nazionale

2012: variabilità regionale dei consumi farmaceutici (regime di assistenza convenzionata) per quantità, costo medio di giornata di terapia e spesa

2012: Spesa farmaceutica pro capite territoriale (pubblica e privata) 2012: Spesa farmaceutica pro capite territoriale (pubblica e privata) (popolazione pesata) + 44,1 E vs nazione + 59.9 E vs Lombardia 3 1 1 2 2 12 3

Ticket totale (Italia - Regioni) Regione Gennaio ottobre 2013 Gennaio ottobre 2012 D13/12 % su lorda (Valore in €) (Valore %)   PIEMONTE 62.673.618,27 63.140.980,26 -0,74 9,6 V. AOSTA 1.274.268,13 1.295.782,40 -1,66 7,1 LOMBARDIA 211.729.793,10 205.234.057,20 3,17 14,3 BOLZANO 7.447.115,49 7.353.094,11 1,28 14,9 TRENTO 3.548.371,01 3.635.743,84 -2,40 5,7 VENETO 105.958.275,12 102.378.147,93 3,50 16,1 FRIULI V.G. 13.500.523,37 13.572.079,22 -0,53 7,4 LIGURIA 35.457.918,40 35.672.887,00 -0,60 14,2 E. ROMAGNA 57.742.380,54 58.461.264,65 -1,23 10,3 TOSCANA 50.802.514,29 47.252.963,72 7,51 10,1 UMBRIA 13.400.764,99 13.213.433,55 1,42 9,8 MARCHE 20.699.799,77 20.124.274,00 2,86 8,5 LAZIO 122.025.770,46 118.157.629,90 3,27 12,3 ABRUZZO 25.590.793,72 24.723.836,17 3,51 11,0 MOLISE 7.596.091,64 7.476.634,16 1,60 14,7 CAMPANIA 149.432.788,71 144.967.780,97 3,08 15,4 PUGLIA 101.566.792,25 98.984.695,13 2,61 14,4 BASILICATA 11.592.579,30 10.472.624,13 10,69 13,4 CALABRIA 40.085.894,04 39.317.761,01 1,95 11,8 SICILIA 135.757.049,31 136.010.039,97 -0,19 SARDEGNA 20.071.922,23 20.459.204,87 -1,89 6,8 ITALIA 1.197.955.024,14 1.171.904.914,19 2,22 12,7 Ticket fisso: € 57.305.753 Compartecipazione: 78.451.296 Fonte: AGENAS

Distribuzione regionale dei consumi farmaceutici territoriali SSN 2000 2004 2002 2010

Prescrizioni e costi dei farmaci Esiste l’unità d’Italia?

L’uso dei farmaci (antibiotici) …… la differenza fra regioni come indicatore di ….(in)appropriatezza

Antibiotici, distribuzione in quartili del consumo territoriale di classe A-SSN (DDD/1000 ab die pesate) 2008 2009 2010 2011 2012

Antibiotici, distribuzione in quartili del consumo territoriale 2012 di classe A-SSN (DDD/1000 ab die pesate)

Antibiotici Variabilità della spesa farmaceutica Regionale “Il maggiore uso di antibiotici nelle Regioni del Sud non è certamente basato su differenze di tipo epidemiologico, ma piuttosto su consolidate abitudini prescrittive non basate su evidenze scientifiche e non modificate dalle Linee Guida via via pubblicate”. fonte : OsMed

Antibiotici: indicatori di appropriatezza Numero di casi trattati con antibiotici [numeratore], sul totale dei casi di influenza, raffreddore comune o laringotracheite acuta [denominatore]. Numero di casi trattati con macrolidi, fluorochinoloni, cefalosporine [numeratore], sul totale dei casi di faringite e tonsillite acuta [denominatore]. Numero di casi trattati con cefalosporine iniettive o fluorochinoloni [numeratore], sul totale dei casi di bronchite acuta, in assenza di una diagnosi pregressa di BPCO/asma [denominatore].

CONFRONTO NORD/CENTRO/SUD e 2008/2009/2010 PREVALENZA D’USO (%) DI ANTIBIOTICI NEI CASI DI INFLUENZA, RAFFREDDORE COMUNE, LARINGOTRACHEITE, FARINGITE E TONSILLITE ACUTA, BRONCHITE ACUTA CONFRONTO NORD/CENTRO/SUD e 2008/2009/2010 Uso di antibiotici Uso di macrolidi, fluorochinoloni, e cefalosporine Uso di cefalosporine iniettive e fluorochinoloni Influenza, raffreddore, e laringotracheite acuta Faringite e tonsillite acuta Bronchite acuta 2008 [N=31980] 2009 [N=48343] 2010 [N=51261] [N=21527] [N=26511] [N=37593] [N=8109] [N=9744] [N=14794] Italia 38,1 36.2 42.3 (+7.0%) 12,0 22,0 24.6 (+2.8%) 30,0 32.1 33.6 (+2.2%) Nord 30,8 28.6 33.9 (+6.9%) 8.3 20.5 23.8 (+3.6%) 21,3 23.8 22.9 (+0.9%) Centro 48,6 45.2 49.4 (+4.0%) 12.0 22.4 23.0 (+1,3%) 35.2 33.4 (+1.3%) Sud/ Isole 44,2 43.8 53.7 (*7.8%) 16.0 23.6 26.0 (+2.3%) 41.2 43.7 49.6 (+5.7%)

Abrogazione Nota 55 per Ceftriaxone Ceftriaxone con e senza Nota AIFA 55 DDD x 1000 ab. Res.die Italia vs Sicilia 2008 - 2011 Anno 2008 2009 2010 2011 Italia 4.21 4.23 4.18 4.25 Sicilia 8.44 8.83 8.45 8.85 Abrogazione Nota 55 per Ceftriaxone La Nota AIFA 55 in Sicilia: Né cultura né limitazione!!!

Italia - Sicilia - AASSPP – gennaio – settembre 2012 Ceftriaxone DDD X 1000 Ab. Res. Die Italia - Sicilia - AASSPP – gennaio – settembre 2012

Ceftriaxone Italia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013) DDD X 1000 AB. RES. DIE Fonte: SFERA

Appropriatezza Prescrittiva Criteri di appropriatezza in accordo a linee-guida nazionali ed internazionali, revisioni sistematiche della letteratura (Cochrane) ed analisi della resistenza batterica in Italia: Non-uso di antibiotici: croup, influenza, raffreddore, otite media non-purulenta, bronchite acuta in assenza di BPCO o indagine radiografica, faringotonsillite in assenza di indagini diagnostiche (tampone faringeo). Uso di penicilline non protette: faringotonsillite in presenza di tampone faringeo. Uso di penicilline protette e cefalosporine orali: otite media purulenta e sinusite. Uso di qualunque antibiotico e/o ricovero: polmonite.

Setting: Health Search Database 1,8% 6,6% 1.0%-1.4% 1.5%-1.9% 2.0%-2.4% 2.5%-2.9% ≥3.0% 1,6% 2% 1,9% 784 MMG che coprono il 2% della Popolazione Italiana con una popolazione di 1.030.842 di assistiti Nord-ovest: MMG (2%) Nord-est: MMG(2,4%) Centro: MMG (1,5%) Sud: MMG (2,3%) Isole Maggiori: MMG (1,9%) 2% 3,7% 1,9% 1,2% 3% 2,8% 1,3% 2,5% 2% 0,9% 2,4% 1,8% 2,2%

Appropriatezza d’uso in rapporto al tipo di infezione

Appropriatezza d’uso in rapporto all’area di pratica Area geografica Urbanizzazione

Fattori economici e culturali che influenzano l’uso e l’abuso di antibiotici: le basi non-farmacologiche della terapia “…. La comprensione dei fattori che influenzano il corrente pattern d’uso risulta fondamentale per implementare strategie di politica sanitaria con l’obiettivo di ridurre l’uso inappropriato…” Avorn J, et al. Ann Intern Med 2000; 133:128-35.

Caratteristiche pazienti Caratteristiche dei pazienti e dei MMG predittive dell’uso di antibiotici Fasce d’età Mal. Concom. Sesso Sesso Area geografica Urbaniz. Anni di pratica N° assistiti Test Lab. Caratteristiche pazienti Caratteristiche MMG

Caratteristiche pazienti Caratteristiche dei pazienti e dei MMG predittive dell’uso di antibiotici iniettabili Fasce d’età Mal. Concom. Sesso Sesso Area geografica Urbaniz. Anni di pratica N° assistiti Test Lab. Caratteristiche pazienti Caratteristiche MMG

L’uso degli altri farmaci ……differenze regionali ovvero come indicatore di ….inappropriatezza

Antiacidi e antiulcera, distribuzione in quartili del consumo territoriale di classe A-SSN (DDD/1000 ab die pesate) 2008 2009 2010

IPP: Italia – Sicilia - Messina (gennaio – ottobre 2013)DDD X 1000 AB IPP: Italia – Sicilia - Messina (gennaio – ottobre 2013)DDD X 1000 AB. RES. DIE SICILIA DDD +0.4% MESSINA DDD +7.2 Fonte: SFERA

Farmaci per l’osteoporosi, distribuzione in quartili del consumo territoriale di classe A-SSN (DDD/1000 ab die pesate) 2008 2009 2010

Farmaci per il trattamento dell’osteoporosi Italia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013) DDD X 1000 AB. RES. DIE Fonte: SFERA

anticoagulanti/antiaggreganti (2012) antiacidi ed antiulcera (2012) ipolipidemizzanti (2012) Variabilità regionale per quantità e giorno medio di terapia (scostamento %) Variabilità regionale per quantità e giorno medio di terapia (scostamento %) anticoagulanti/antiaggreganti (2012) antiosteoporotici (2012) Variabilità regionale per quantità e giorno medio di terapia (scostamento %) Variabilità regionale per quantità e giorno medio di terapia (scostamento %)

Sostanze modificatrici dei lipidi Italia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013) DDD X1000 AB. RES. DIE SICILIA DDD +2.6% MESSINA DDD +3.2%

Statine: aderenza in Sicilia anno 2011 Aderenza per genere Aderenti per ASP di residenza

Statine: aderenza nei pazienti con ICTUS ed INFARTO 61% Dei 55.625 che utilizzano statine e sono affetti da ictus oppure infarto , il 9 % utilizza diverse tipologie di statine durante l’anno; Il 40% utilizza durante l’anno come statina esclusivamente l’ATOR L’ 1% utilizza durante l’anno come statina esclusivamente il FLUVA 59% 37

EBPM Italia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013) DDD X 1000 AB EBPM Italia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013) DDD X 1000 AB. RES. DIE Fonte: SFERA

Antidiabetici, distribuzione in quartili del consumo territoriale di classe A-SSN (DDD/1000 ab die pesate) 2008 2009 2010

Antidiabetici (2012) Variabilità regionale per quantità e giorno medio di terapia (scostamento %)

Prevalenza del diabete nelle regioni italiane: ISTAT 2010 Osservatorio sul diabete 2013 IBDO Italia Sicilia

Farmaci x diabete (ed outcome) in Sicilia In Sicilia nel 2012 si consuma a livello territoriale una quantità di farmaci antidiabetici superiore alla media nazionale, il dato più elevato in Italia, con un costo per DDD superiore alla media nazionale. I tassi di ospedalizzazione per diabete non controllato, diabete con complicanze ed amputazione restano peggiori rispetto alla media nazionale. OsMed 2012: Farmaci x diabete mellito , aumento prescrizione in regime di assistenza convenzionale inibitori DDP-4 = +35,5%, insuline ad azione lunga = +18,9%, inibitori alfa glucosidasi = +18,7%, biguanidi = +4,7%, exenatide e liraglutide = +3,6% insuline ed analoghi ad azione rapida = +2,4%. acquisti delle strutture sanitarie pubbliche DPP-4 = +192,6%.

Antidiabetici Italia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013) DDD X 1000 AB. RES. DIE SICILIA DDD +0.3% MESSINA DDD +2.6% Fonte: SFERA

Glibenclamide Italia – Sicilia – AA. SS. PP Glibenclamide Italia – Sicilia – AA.SS.PP.(gennaio –ottobre 2013) DDD X 1000 AB. RES. DIE Fonte: SFERA

Italia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013) DDD X 1000 AB. RES Italia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013) DDD X 1000 AB. RES. DIE ACE-I vs ARB Olmesartan Fonte: SFERA

trasferire la spesa pubblica dal SSR al consumatore/paziente Spendere meno: trasferire la spesa pubblica dal SSR al consumatore/paziente Inasprimento ticket

Il ticket La Sicilia ha non solo la spesa farmaceutica più alta d’Italia,ma anche il ticket più alto della nazione Variabilità regionale dei consumi farmaceutici territoriali^ 2011 per quantità, costo medio di giornata di terapia OsMed 2011

Are prescription copayments compromising patient care? Copayment (ticket) Are prescription copayments compromising patient care? Ortiz M. Aust Prescr 2013;36:2–3 The copayment is the price paid by a patient for a prescription. Tatchell M. Prescription pricing demystified. Aust Prescr 2009;32:6-8. Increases in copayments primarily affect vulnerable populations such as those on low incomes and patients with chronic medical conditions taking multiple medications. Patients often reduce or stop taking their medicines and this can have potentially serious health consequences. Hynd A, Roughead EE, Preen DB, Glover J, Bulsara M, Semmens J. The impact of co-payment increases on dispensings of government-subsidised medicines in Australia. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008;17:1091-9 This failure to take medicines can also lead to increased visits to the doctor and hospitalisations. Hsu J, Price M, Huang J, Brand R, Fung V, Hui R, et al. Unintended consequences of caps on Medicare drug benefits. N Engl J Med 2006;354:2349-59. There is a relationship between patient cost sharing, medication adherence and clinical and economic outcomes. Increasing the patient’s share of medication costs is associated with a decrease in adherence, which in turn is associated with poorer health outcomes. Eaddy MT, Cook CL, O’Day K, Burch SP, Cantrell CR. How patient cost-sharing trends affect adherence and outcomes: a literature review. P T 2012;37:45-55.

Aderenza e ticket Raddoppio del ticket Riduzione delle spese per farmaci dal 19 al 33% in uno studio condotto sui farmaci di 25 industrie farmaceutiche Riduzione spese farmaci per patologie croniche in pazienti ad alto rischio La sensibilità del consumatore al ticket dipende dalla classe terapeutica e che l’aumento del ticket può ridurre l’uso di farmaci “ non essenziali” più di quello dei farmaci “essenziali” Pharmacy benefits and the use of drugs by the chronically ill patients JAMA 2004; 291: 2344-50

Pharmacy benefits and the use of drugs by the chronically ill patients JAMA 2004; 291: 2344-50 Politiche di contenimento del costo dei farmaci: - aumento del ticket - obbligo di usare i generici Raddoppio del ticket (Studio condotto sui farmaci di 25 industrie farmaceutiche) Riduzione delle spese per farmaci dal 19 al 33% Riduzione spese farmaci per patologie croniche in pazienti ad alto rischio Molti studi indicano che la sensibilità del consumatore al cost-sharing (ticket) dipende dalla classe terapeutica e che l’aumento del cost sharing può ridurre l’uso di farmaci “non essenziali” più di quello dei farmaci essenziali” Suboptimal statin adherence and discontinuation in secondary prevention populations. Should we target patients with the most to gain (J Gen Inter Med 2004;19: 638-45) Doubling co-payment: results NSAIDs 45% antihistamines 44%. antihyperlipidemics 34%, antiulcerants 33%, antiasthmatics 32%, antihypertensives 26%, antidepressants 26%, antidiabetics 25% Use of, and decrease by antidepressants by depressed patients = 8%. antihypertensives by hypertensive = 10%. NSAIDs in arthritis patients = 27% antihistamines in allergy patients = 31%. antidiabetic = 23%. in overall days supplied

Spendere meno Spendere meglio trasferire la spesa pubblica dal SSR ad altri attori al paziente inasprimento ticket al produttore taglio prezzi al distributore taglio margini al medico controllo prescrizioni Spendere meglio strumenti che aumentano l’efficienza del sistema maggiore selettività nell’ammettere alla rimborsabilità i prodotti in base a criteri di efficacia e di economicità attribuzione di un budget al medico prescrittore Utilizzo farmaci a brevetto scaduto

Farmaci a brevetto scaduto Spesa e consumo – gennaio - settembre 2012

Appropriatezza prescrittiva Da: Medication Appropriateness Index (MAI) Quali sono la probabilità e la precisione della diagnosi? Il farmaco è efficace in questa malattia, su end points clinici e non solo di laboratorio? Ci sono in questo pz fattori che possono accentuare o ridurre l’effetto del farmaco, o che lo espongono ad eventi avversi? La dose è corretta? La posologia è accettabilmente semplice e le istruzioni date al paziente sono corrette e possono essere facilmente seguite? Ci sono interazioni tra i farmaci prescritti? In un pz con comorbidità, ci sono interazioni tra i farmaci prescritti per una malattia e le malattie associate? La durata della terapia è corretta e accettabile? E’ questo farmaco meno costoso di altri egualmente utili? Da: Medication Appropriateness Index (MAI) Barber N & al. J Clin Pharm Ther 2005; 30: 533-9 54 54

Grazie per l’attenzione