SARS Materiale didattico a cura del dott. Pietro Ragni DIREZIONE SANITARIA Assessorato alla Sanità Servizio Sanità Pubblica SARS Materiale didattico a cura del dott. Pietro Ragni aggiornato al 29 maggio 2003

CRONOLOGIA DELLA SARS 11 Febbraio 03 Annuncio di epidemia di “polmonite atipica” nel Guangdong, Cina, con 305 casi e 5 morti (Nov02–Feb03) 5 Marzo Epidemia di SARS ad Hanoi 12 Marzo Epidemia di SARS a Hong Kong 14 Marzo Epidemia di SARS a Singapore 15 Marzo SARS fuori Asia (Canada, Germania)

Organizzazione Mondiale della Sanità “Nessun oggetto, prodotto o animale in arrivo dalle aree affette da SARS rappresenta un rischio per la salute pubblica” 11 aprile 2003

SARS: la causa

Coronavirus conosciuti fino al febbraio 2003, Ospiti e Malattie Gruppo Antigenico Virus Ospite Respiratorio Enterico Altri I HCoV-229E uomo X TGEV maiale X PRCoV maiale X FIPV gatto X X X FECoV gatto X CCoV cane X II HCoV-OC43 uomo X ?? MHV topo X X X RCoV ratto X X HEV maiale X X BCoV bestiame X X III IBV pollo X X TCoV tacchino X

… e il nuovo Coronavirus

SARS: epidemiologia

(ovvero: le grandi epidemie) SARS: epidemiologia 1. Ciò che è successo in assenza di conoscenze e di adozione di misure preventive (ovvero: le grandi epidemie)

Hong Kong: L’Hotel Metropole February March A B C D E F G H I J K L M [Slide 6] Case A was a health care worker from Guangdong province who cared for patients with respiratory disease. He had onset of symptoms February 15th, indicated with a plus sign. He traveled to Hong Kong while ill and stayed one night in Hotel M, shown on the timeline with a yellow bar. Dr. Liu Janlun. Soggiorna al 9 piano dell’Hotel Metropole. Si sente male e viene ricoverato nell’ospedale di Kwong Wha. Muore il 4 marzo. [Next] Onset of symptoms Stayed at Hotel M

Hong Kong: L’Hotel Metropole February March A B C D E F G H I J K L M [Slide 7] 10 subsequent cases were in the hotel on the same day, and had onset of symptoms 2 to 7 days later. 8 of the 10 stayed on the same floor as the index case, the 9th floor. [Next] Onset of symptoms Stayed at Hotel M

Hong Kong: L’Hotel Metropole February March A B C D E F G H I J K L M [Slide 8] 2 additional cases were exposed one week later to guests who had developed symptoms. From these 12 hotel guests, the infection appears to have spread around the world. Onset of symptoms Stayed at Hotel M

Diffusione dall’Hotel Metropole Guangdong Province, Cina Aggiornato al 28 marzo 2003 F,G Canada 18 HCW 11 close contacts Guangdong Province, Cina A A K Irlanda 0 HCW H,J A Hong Kong SAR 95 HCW >100 close contacts Hotel M Hong Kong U.S.A. 1 HCW I, L,M I,L,M B Vietnam 37 HCW 21 close contacts Singapore 34 HCW 37 close contacts C,D,E Case A from Guangdong Province, China [Next] and two hotel guests who became ill, cases H and J, started outbreaks of SARS in three Hong Kong hospitals involving at least 95 health care workers and more than 100 contacts. [Next] Case B flew to Hanoi, Vietnam, was hospitalized there, and started an outbreak among health care workers and their contacts. [Next] Cases C, D and E, returned to Singapore and started a cluster there. Sono 3 turisti. Tra di essi c’è Esther Mok, ex hostess 26enne, che infetta 160 persone. Casi H, J. Uno di loro viene ricoverato al St Paul Hospital, contagiando medici e infermieri Caso A Il dott. Liu infetta 4 HCW del Kung Hospital, che a loro volta infettano I famigliar. Un altro ospite del Metropole viene ricoverato al Prince of Whales, infettando 70 persone. Un paziente del Prince of Whales, malato ai reni, contra ela SARS. Riceve la visita del fratello. Ne risulta un contagio di oltre 300 persone. [Next] Additional cases flew home to the U.S., Un turista canadese rientra a Toronto il 23 febbraio. Infetta 5 parenti. Muore il 5 marzo While most of these early recognized clusters suggest that contact and droplet transmission are predominant, the pattern of transmission in the hotel suggests the possibility of airborne or fomite transmission. Now I will return to the beginnings of the outbreak in Singapore.

Probable cases of severe acute respiratory syndrome, by reported source of infection* Singapore, February 25 - April 30, 2003 *Case 1 = 1; Case 2 = 6; Case 3 = 35; Case 4 = 130; and Case 5 = 127. Excludes 28 cases with either no or poorly defined direct contacts or who were cases translocated to Singapore with no further secondary transmission. MMWR 2003;52:405

Fonte: Organizzazione Mondiale della Sanità   Zone Affette al 27 maggio  Viene definita "Zona Affetta" una regione di primo livello amministrativo in cui il Paese ha segnalato trasmissione locale di SARS negli ultimi 20 giorni. Fonte: Organizzazione Mondiale della Sanità

Collegamento ipertestuale al sito WHO  Elenco Zone Affette Collegamento ipertestuale al sito WHO http://www.who.int/csr/sars/casedefinition/en/

(ovvero: i casi sporadici e le microepidemie) SARS: epidemiologia 2. Ciò che succede dove si applicano misure preventive e di controllo (ovvero: i casi sporadici e le microepidemie)

Al 27.5.2003

LA CLINICA

Periodo di incubazione In media: 2-7 giorni Massimo: 10 giorni

Fase di compromissione delle basse vie respiratorie I sintomi Inizio con febbre >38°C, spesso più alta, a volte con brividi, tremori, cefalea, malessere generale, dolori muscolari. A volte, sintomi respiratori di media gravità. 10% dei casi: diarrea Fase iniziale Dopo 3-7 giorni, compromissione polmonare: tosse secca, non produttiva o difficoltà respiratoria accompagnata o meno da ipossiemia. Nel 10%-20% dei casi, richiesta l’intubazione e la ventilazione meccanica. Fase di compromissione delle basse vie respiratorie

Sintomi riferiti dai pazienti con SARS Sintomi Percentuale di presenza Febbre 100 Tosse 57-100 Dispnea 20-100 Tremori/Rigor 73-90 Mialgie 20-83 Cefalea 20-70 Diarrea 10-67 1. Unpublished data, CDC. 2. Poutanen SM, et al. NEJM 3/31/03. 3. Tsang KW, et al. NEJM. 3/31/03 4. Peiris JSM, et al. Lancet 4/8/03 5. Lee N. et al NEJM 4/7/03

Reperti radiografici nella SARS Infiltrati presenti all’Rx torace in oltre l’80% dei casi Infiltrati inizialmente focali nel 50-75% interstiziali la maggior parte dei casi arrivano a coinvolgere più lobi, con compromissione bilaterale

La radiografia del torace può essere normale durante la fase iniziale e anche durante tutta la malattia. Tuttavia, in una buona parte dei casi, la fase respiratoria è caratterizzata da infiltrati precoci, che evolvono verso infiltrati interstiziali diffusi. Nella fase precoce di malattia vi è spesso linfocitopenia. Nella fase di picco, circa metà dei pazienti presenta leucopenia e trombocitopenia. (50,000 – 150,000 / μl). All’inizio della fase respiratoria, possono innalzarsi CPK e transaminasi epatiche (2-6 volte la norma).

La maggior parte delle persone colpite è costituita da soggetti di età compresa fra i 25 e i 70 anni. Pochissimi sono i casi al di sotto dei 15 anni di età.

Letalità della SARS Per fasce di età, viene infatti così stimata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità: oltre il 50% nei soggetti over 65 15% tra 45 e 64 anni 6% tra 25 e 44 anni 1% nei soggetti di età inferiore a 24 anni

La terapia Al momento, non si conoscono farmaci attivi specificamente contro il coronavirus che causa la SARS Sono invece stati fatti importanti progressi sulla terapia sintomatica

DEFINIZIONI DI CASO

Caso sospetto (definizione aggiornata al 1.5.2003) 1. Una persona, che dopo il 1o novembre 2002*, presenti una storia di: febbre alta > 38° C, e tosse o difficoltà respiratorie E una o più delle seguenti condizioni di esposizione nei 10 giorni precedenti l’inizio dei sintomi: contatto ravvicinato,* con un caso sospetto o probabile di SARS; storia di viaggio in un’area con recente trasmissione locale di SARS (vedere l’archivio e l’elenco delle aree all’indirizzo http://www.who.int/csr/en/ e all’indirizzo www.ministerosalute residenza in un’area con recente trasmissione locale di SARS

Caso sospetto (definizione aggiornata al 1.5.2003) Oppure: 2. una persona con una malattia respiratoria acuta non spiegata, con conseguente decesso, dopo il 1° novembre 2002 e in cui non sia stata eseguita autopsia E una o più delle seguenti condizioni di esposizione nei 10 giorni precedenti l’inizio dei sintomi: -     contatto ravvicinato,* con un caso sospetto o probabile di SARS -    storia di viaggio in un’area con recente trasmissione locale di SARS (vedere l’archivio e l’elenco delle aree all’indirizzo http://www.who.int/csr/en/ e all’indirizzo www.ministerosalute.it)

NOTA Per contatto ravvicinato si intende: coabitazione, assistenza o contatto diretto con persone malate e con secrezioni respiratorie e fluidi corporei di queste.

Caso probabile (definizione aggiornata al 1.5.2003) un caso sospetto con dimostrazione radiologica di infiltrati compatibili con polmonite o sindrome da distress respiratorio (RDS). un caso sospetto con riscontro positivo per Coronavirus associato a SARS con uno o più test di laboratorio. un caso sospetto con riscontro autoptico compatibile con sindrome da distress respiratorio, senza altre cause identificabili.

CRITERI DI ESCLUSIONE Un caso dovrebbe essere escluso se una diagnosi alternativa può spiegare pienamente la malattia

Sopravvivenza del virus nelle feci e nelle urine Il virus è stabile nelle feci e nelle urine a temperatura ambiente per almeno 1-2 giorni Il virus è più stabile (fino a 4 giorni) nelle feci di pazienti con diarrea (che sono meno acide di quelle normali)

Disinfettanti Il virus perde rapidamente infettività dopo l’esposizione ai disinfettanti di uso comune

Modalità di trasmissione e misure di prevenzione SARS Modalità di trasmissione e misure di prevenzione

Il virus viene eliminato dalla persona ammalata con le goccioline di saliva, soprattutto tramite…

… la tosse

… o gli starnuti

Modalità di contagio Come arrivano le goccioline di saliva alla bocca, al naso o agli occhi?

DIRETTAMENTE TRAMITE LE MANI: PER CONTATTO STRETTO E DIRETTO CON LA PERSONA AMMALATA Trasmissione tramite goccioline (droplet) DIRETTAMENTE dalla bocca dell’ammalato TRAMITE LE MANI: (della persona sana) mani non lavate o non disinfettate che hanno toccato superfici contaminate dall’ammalato, o sono state contaminate direttamente dalle secrezioni dell’ammalato Toccando la pelle della persona ammalata, o oggetti contaminati con goccioline di saliva infette, e portando subito dopo le mani non lavate agli occhi, al naso o alla bocca Trasmissione per contatto Trasmissione aerea TRAMITE L’ARIA (?) Dopo essere rimaste sospese nell’aria Trasmissione indiretta TRAMITE ALTRE VIE (?) Altre vie attualmente non note

Precauzioni principali Trasmissione indiretta Via di trasmissione Precauzioni principali Distanza fisica Mascherina chirurgica Altre misure di barriera (visiera, guanti, …) Goccioline (droplet) Guanti Lavaggio delle mani Disinfezione superfici Per contatto Maschera FFP3 Locali a pressione negativa Trasmissione aerea Trasmissione indiretta Altre misure

Aspetti generali sulla trasmissione delle malattie infettive e sul controllo del contagio

TRASMISSIONE PER CONTATTO Si tratta di una delle modalità di trasmissione più importanti e frequenti   a) CONTATTO DIRETTO contatto diretto da superficie corporea a superficie corporea b) CONTATTO INDIRETTO contatto tramite oggetti inanimati, come strumenti, aghi, indumenti, mani contaminate non lavate, guanti non cambiati, ecc.

Le precauzioni da contatto si applicano per pazienti con sospetto o diagnosi di malattie trasmesse con facilità per contatto diretto o per contatto con oggetti contaminati dal paziente.

Alcuni microrganismi emessi con le secrezioni respiratorie TRASMISSIONE DA DROPLET: N. menigitidis, M. pneumoniae, Virus influenzali, B. pertussis, Adenovirus, ... TRASMISSIONE AEREA: Virus del morbillo, Virus della varicella-zoster, M. tuberculosis

TRASMISSIONE TRAMITE GOCCIOLINE (“DROPLETS”) Le goccioline sono eliminate durante la tosse, gli starnuti, parlando e durante particolari procedure come aspirazione e broncoscopia. Vengono espulse a breve distanza nell’aria e possono depositarsi sulla congiuntiva, sulle mucose nasali o nella bocca. Le goccioline non rimangono sospese nell’aria.

La trasmissione tramite goccioline non deve quindi essere confusa con la trasmissione per via aerea Le precauzioni per la trasmissione tramite goccioline si applicano per pazienti con sospetto o diagnosi di malattie trasmesse da goccioline di grandi dimensioni

TRASMISSIONE PER VIA AEREA Si verifica: per disseminazione di nuclei di goccioline evaporate contenenti microrganismi, che rimangono sospese nell’aria per un lungo periodo  per disseminazione di particelle di polveri contenenti l’agente infettivo In questo modo è possibile il contagio per persone molto lontane dal paziente infetto. Si richiedono quindi speciali trattamenti e ventilazione dell’aria.