Definizione Sincope (Task Force ESC)‏ La sincope è un sintomo (…non una diagnosi) definito clinicamente come perdita dello stato di coscienza transitoria a risoluzione spontanea, che in genere causa caduta terra. L’ipoperfusione cerebrale transitoria rappresenta il meccanismo fisiopatologico della sincope.

Non sincope Sincope Neuromediata Ortostatica Modificata da linee Guida ESC Classificazione Perdita di coscienza transitoria reale o apparente Non sincope Disturbo simile a sincope con compromissione o perdita dello stato di coscienza (es. epilessia) Disturbo simile a sincope senza perdita dello stato di coscienza (es sincope psichiatrica, somatizzazioni, ecc)‏ Sincope Neuromediata Ortostatica Aritmie Cardiache come causa primaria Malattia strutturale cardiaca o cardiopolmonare Cerebrovascolare

Perdite di Coscienza non sincopali Emicrania* Ipossiemia acuta* Iperventilazione* Disturbi psicosomatici (sincope psicogena)‏ Intossication Acuta( es., alcool)‏ Epilessia Ipoglicemia Disturbi del Sonno * Possono causare una vera sincope

Neurally-Mediated Reflex Syncope (NMS)‏ Vasovagal syncope (VVS)‏ Carotid sinus syndrome (CSS)‏ Situational syncope post-micturition cough swallow defecation blood drawing etc. The neurally-mediated reflex causes of syncope are a group of related conditions in terms of symptomatic hypotension being caused by a variable combination of bradycardia and vasodilatation. Vasovagal syncope and carotid sinus syndrome are the most frequent conditions in this group. The others occur from time-to-time and are usually recognized only if a detailed medical history is obtained.

Sincope Classificazione Aritmie Cardiache come causa primaria (bradi-tachi aritmie)‏ Malattia strutturale cardiaca o cardiopolmonare (IMA; C.M.I.O.; Stenosi aortica; ipertensione polmonare, ecc)‏ Cerebrovascolare

Meccanismi fisiopatologici della sincope neuromediata

SVV effetti sull’attività cardiaca 16.3 sec Example of marked bradycardia recorder during a spontaneous vasovagal faint. The asystolic periods may be impressive in their duration, but do not in themselves constitute an indication for cardiac pacing. Continuous Tracing 1 sec DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center

Mixed tilt-induced Vasovagal Syncope Hemodynamic effects Syncope Heart Rate 100 SBP 100 DBP Upright Supine

SVV Effetti Cerebrali Ammirati, Stroke, 1999

Sincope: Eziologia Neurally- Mediated Orthostatic Cardiac Arrhythmia Structural Cardio- Pulmonary Non- Cardio- vascular 1 Vasovagal Carotid Sinus • Situational Cough Post- micturition 2 Drug Induced • ANS Failure Primary Secondary 3 Brady Sick sinus AV block • Tachy VT SVT Long QT Syndrome * 4 Aortic Stenosis HOCM • Pulmonary Hypertension 5 Psychogenic • Metabolic e.g. hyper- ventilation Neurological This slide provides a simple classification of the principal causes of syncope. This scheme lists the causes of syncope from the most commonly observed (Left) to the least common (Right). This ranking may be helpful in thinking about the strategy for evaluating syncope in individual patients. Within the boxes,the most common causes of syncope are indicated for each of the major diagnostic groups. The numbers at the bottom of each column provide an approximate value for the average frequency (Kapoor 1998) with which that category appears in published reports summarizing diagnostic findings. It should be noted that orthostatic causes are not often referred to specialists and consequently tend to be under represented in the literature. 24% 11% 14% 4% 12% Unknown Cause = 34% DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center

Conclusioni La sincope è un sintomo frequente nella popolazione in generale a tutte l’età Incide in maniera significativa sull’attività di PS e ospedaliera Il meccanismo fisio-patologico è una ipoperfusione cerebrale transitoria La forma più frequente è la sincope neuromediata, in particolare, la sincope Vaso-vagale Particolare attenzione nell’identificare le forme di sincope da aritmie bradi-tachi o da malattia strutturale cardiaca

SINCOPE La Diagnostica

Sincope Obiettivi Diagnostici Distinguere le Sincopi “Vere” dalle altre forme di ‘perdita di coscienza’: Assenze Disturbi psichiatrici Metaboliche Stabilire le cause con sufficiente certezza per: Delineare una prognosi Iniziare un trattamento preventivo Syncope is often confused with other apparent loss of consciousness diagnoses. It is crucial to consider this distinction first, prior to embarking on a diagnostic evaluation. 14

Strumenti Diagnostici Non Invasivi Anamnesi Esame obiettivo e di laboratorio ECG 12 derivazioni Monitoraggio ECG (Holter – Loop Recorder Esterno) Ecocardiogramma Color Doppler Massaggio del Seno Carotideo Tilt Test

Metodiche e resa diagnostica 65-88% 6, 7 Insertable Loop Recorder (up to 14 months duration)‏ 2-11% 2 ECG 20% 7 External Loop Recorder (2-3 weeks duration)‏ 0-4% 4,5,8,9,10 Neurological † (Head CT Scan, Carotid Doppler)‏ 2% 7 Holter Ambulatory ECG Monitors: 11-87% 4, 5 Tilt Table Test (without SHD)‏ 49% 3 Electrophysiology Study with SHD 11% 3 Electrophysiology Study without SHD* 49-85% 1, 2 History and Physical (including carotid sinus massage)‏ Yield (based on mean time to diagnosis of 5.1 months7 Test/Procedure A yield is defined as information that will point to more finely focused tests, specialties, or treatments. Patient history and physical exam are the most productive diagnostic tools for recurrent syncope, accounting for 49-85% of all syncope diagnoses.1,2 An ECG, also considered a first-line test, is diagnostic in 2-11% of cases.2 Beyond that, other tests have variable diagnostic yields. Holter monitors (worn for 1-3 days) capture ECGs during a syncopal episode in only 1% of patients, based on a mean time to recurrent event of 5.1 months.7 The effectiveness of tilt table tests, a common tool used to identify vasovagal syncope, depends on several factors, including patient selection and use of provocative drugs. Depending on these factors, the rate of positive tests has been reported in the range of 11-87%.3,5 However, about 10% or more of the population (who do not experience syncope) will have positive tilt table tests.4,6 External loop recorders (worn for 2-3 weeks) are most productive in motivated patients who experience relatively frequent syncope. They provide a diagnostic yield of 20%.7 Electrophysiology (EP) studies are generally more productive in patients with structural heart disease (SHD) and therefore are generally a higher priority for patients in this group.1 EP studies are used to diagnose syncope by inducing symptoms under controlled conditions, thereby attaining a “presumptive” diagnosis.1 EP testing usually fails to identify intermittent bradycardia as a cause of syncope (6%) and may sometimes reveal unrelated rhythm disturbances that may be mistakenly identified as the cause of syncope.2 1. Kapoor W, et al. A prospective evaluation and follow-up of patients with syncope. N Engl J Med 1983;309:197-204. 2. Kapoor W. Diagnostic evaluation of syncope. Amer J Med 1991;90:91-106. 3. Linzer M, et al. Clinical guideline: Diagnosing syncope: Part 2: Unexplained syncope. Ann Intern Med 1997;127:76-86. 4. Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990;69:160-175. 5. Kapoor W. Evaluation and management of the patient with syncope. JAMA 1992;268:2553-2560. 6. Krahn A, et al. The etiology of syncope in patients with negative tilt table and electrophysiological testing. Circulation 1995;92:1819-1824. Krahn A, Klein G, Yee R: Recurrent syncope. Experience with an implantable loop recorder. Cardiology Clinics 1997; 15(2):313-326. 8. Eagle K,, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983; 56: 1-8. 9. Day S, et al. Am J Med. 1982; 73: 15-23. 10. Stetson P, et al. PACE. 1999; 22 (part II): 782. Please also see: Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. “Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope. Eur Heart Journal 2001; 22: 1256-1306. 1 Kapoor, et al N Eng J Med, 1983. 2 Kapoor, Am J Med, 1991. 3 Linzer, et al. Ann Int. Med, 1997. 4 Kapoor, Medicine, 1990. 5 Kapoor, JAMA, 1992 6 Krahn, Circulation, 1995 7 Krahn, Cardiology Clinics, 1997. 8 Eagle K,, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983; 56: 1-8. 9 Day S, et al. Am J Med. 1982; 73: 15-23. 10 Stetson P, et al. PACE. 1999; 22 (part II): 782. * Structural Heart Disease † MRI not studied 16

Sincope Percorso diagnostico di base Anamnesi ed esame obbiettivo Documentare nei dettagli l’evento Modalità di insorgenza (prodromi)‏ Durata degli Attacchi Posizione Sintomi Associati (perdita sfinteri – morsus Condizioni alla ripresa della coscienza (sudorazione)‏ Stabilire la frequenza e la severità (traumi)‏ Ottenere un’ attenta storia anche da chi ha assistito all’ evento E’ presente una cardiopatia organica? Esame obiettivo ECG: QT lungo, WPW, disturbi del sistema di conduzione Eco: funzione VS, stato delle valvole, CMI. Piano diagnostico General rules for initiating the diagnostic evaluation of the syncope patient. The history must include detailed summary of events leading up to and following syncope events. Additionally, it is important to ascertain whether there is any evidence of underlying structural heart disease. The direction of subsequent evaluation differs in patients with and without heart disease. 17

Anamnesi 1 - Domande circa le circostanze appena prima dell’evento Posizione Attività Situazione Fattori predisponenti Eventi precipitanti

2 – Domande riguardanti l’insorgenza dell’evento Anamnesi 2 – Domande riguardanti l’insorgenza dell’evento nausea vomito sensazione di freddo sudorazione aura dolore alla testa o alle spalle

3 – Domande riguardanti le caratteristiche dell’evento (testimoni)‏ Anamnesi 3 – Domande riguardanti le caratteristiche dell’evento (testimoni)‏ colore della cute durata della perdita di coscienza movimenti tonico-clonici morsicatura della lingua perdita degli sfinteri

Anamnesi 4 - Domande riguardanti la fine dell’evento nausea vomito sudorazione sensazione di freddo confusione dolori muscolari colore della cute ferite

Anamnesi 5 - Domande riguardanti il background storia familiare di patologia aritmica presenza di patologia cardiaca anamnesi neurologica (M. di Parkinson, epilessia, narcolessia) anamnesi internistica (diabete, ecc.) farmaci (farmaci antiipertensivi o antidepressivi)‏

E’ una sincope? Distinguere la sincope da altri sintomi come presincope, vertigini, sensazioni di mancamento senza perdita di coscienza Una perdita di coscienza indotta dal dolore, sforzo, minzione, defecazione o eventi ben identificabili è in genere una sincope vago- vagale Sudorazione e nausea prima e durante l’episodio sono caratteristici di una sincope; L’ aura è tipica dell’epilessia Mioclonie o contrazioni tonico cloniche spesso non sono dirimenti Disorientamento dopo la perdita di coscienza, lenta ripresa dello stato di coscienza, perdita di coscienza prolungata suggeriscono una epilessia

DD tra epilessia e sincope

Sincope: diagnosi differenziale CATAPLESSIA NARCOLESSIA Parziale o completa perdita del tono muscolare, generalmente scatenata da intensi stati emotivi, (ridere). NON si ha perdita di coscienza. Caratterizzata da improvvisi addormentamenti diurni. E’ associata a disturbi del sonno più generalizzati e a problemi respiratori (sleep-apnea). Spesso associata alla cataplessia

Sincope: diagnosi differenziale DROP-ATTACKS CRISI IPOGLICEMICHE Interessa prevalentemente le donne nella 5^-6^ decade, che durante la deambulazione perdono improvvisamente il tono muscolare agli arti inferiori e cadono. NON si ha perdita di coscienza Caratterizzate da tremori, sudorazioni, ansietà, senso di fame e confusione mentale. Raramente si ha perdita di coscienza. I sintomi tendono ad essere protratti, l’eventuale perdita di coscienza può sfociare in un vero stato di coma, almeno fino a quando non viene corretta l’ipoglicemia.

DD delle sincopi: aspetti caratteristici Dopo intenso spavento, forte dolore od emozione  S. VASOVAGALE Dopo prolungata stazione eretta  S. VASOVAGALE Dopo pochi secondi o minuti in ortostatismo  S. DISAUTONOMICA Nausea e vomito associati con la sincope  S. VASOVAGALE Entro 1 ora dal pasto  S. POSTPRANDIALE Dopo esercizio S. VASOVAGALE Durante esercizio fisico o in clinostatismo  S. CARDIOGENA Dopo rotazione o pressione sul collo  S. SENO-CAROTIDEA Dopo palpitazioni  S. ARITMICA Storia familiare di morte improvvisa  S. QT LUNGO; S. BRUGADA; DISPLASIA ARITMOGENA DEL VD; HCM S. associata a vertigini, diplopia, disartria  TIA VERTEBRO-BASILARE Dopo esercizio delle braccia  S. DA FURTO DELLA SUCCLAVIA Differenza PA tra le 2 braccia  S. DA FURTO SUCCLAVIA O DISSEZIONE AORTICA

Caratteristiche Cliniche ed ECG che Suggeriscono una Sincope CARDIACA Sincope durante esercizio fisico o in clinostatismo Palpitazioni al momento della sincope Sospetta TV (es. scompenso cardiaco o TVNS)‏ Blocco di branca BAV II grado Mobitz 1 Bradicardia sinusale <50 bpm WPW QT lungo Displasia aritmogena VDx o S. Brugada

Caratteristiche Cliniche ed ECG che Suggeriscono una Sincope NEUROMEDIATA Dopo visioni suoni o odori improvvisi inaspettati e sgradevoli,. Prolungato ortostatismo o luoghi caldi e affollati Nausea, vomito associati a sincope Entro un’ora da un pasto (post-prandiale)‏ Dopo esercizio fisico Sincope con dolore alla gola o al viso (nevralgia glossofaringea o trigeminale) Con rotazione della testa, pressione sui seni carotidei (sincope seno carotidea spontanea)

Anomalie ECG caratteristiche per sincope aritmiche Blocco bifascicolare BAV II grado Bradicardia sinusale (FC< 50/min) o blocco senoatriale Preeccitazione ventricolare QT lungo BBDx incompleto con sopraslivellamento ST in V1- V2 Aspetti suggestivi per IMA (onde Q, anomalie ST)‏

The Initial Evaluation Clinical Diagnostic Criteria Vasovagale: eventi precipitanti come paura, dolore, emozioni, strumentari medici. Situazionale (vago-vagale): durante o immediatamente dopo minzione, defecazione, tosse, o deglutizione. Ortostatica: documentata ipotensione ortostatica associata (disautonomica)‏

Indagini Diagnostiche Patologia cardiaca certa o sospetta si no Valutazione cardiaca -Ecocardiografia -Monitoraggio ECG -Test ergometrico -Studio elettrofisiologico -Impianto loop-recorder Valutazione SNA -Massaggio seni carotidei -Tilt test -test adenosina -Impianto loop-recorder 6

Indagini Diagnostiche EEG TAC & RMN Ecografia TSA Potenziali tardivi Generalmente non utili Massaggio del seno carotideo Tilt test Ecocardiografia Holter Studio elettrofisiologico Test ergometrico Loop recorder impiantabile Utili (quando indicate)‏

ECG a 12-Derivazioni 2 Normale o Anormale? IMA Bradicardia sinusale severa / pause Tachiaritmie (SVT, VT)‏ Preeccitazione (WPW), Blocco AV QT lungo, Brugada Breve monitoraggio (approx. 12 sec)‏ The 12-lead ECG samples only a brief period of the cardiac rhythm (about 12 s). Consequently, absence of an abnormal rhythm is not a useful observation. The 12-lead ECG may, however, offer some useful clues for the syncope evaluation. If present, the findings noted on this slide may help lead to the choice of appropriate additional tests. 2 34

Monitoraggio ECG 1 9 In fase di realizzazione Wireless (internet) Event Monitoring Utile per eventi infrequenti Dispositivo impiantabile più conveniente (ILR)‏ Loop Recorder Utile per eventi infrequenti Valore limitato nelle forme improvvise Event Recorder Utile per eventi frequenti Holter (24-48 ore)‏ Commenti Metodica The various forms of Ambulatory ECG recording techniques currently available are listed in this slide. ILRs are currently available. Internet monitoring is just being initiated, and although very promising, its utility is as yet uncertain. 1 9 35

Holter Bassa resa diagnostica 8 STUDI 2612 pz. Correlazione sintomi – aritmia solo nel 4% dei pz. Nel 17% dei pazienti non c’è correlazione tra sintomi ed aritmia Del rimanente 79% di pz. senza sintomi il 14% presentava brevi fasi di aritmia non diagnostiche. (Ann Intern Med 1990; 113-53-68)‏ Incrementare la durata della registrazione ecg a 72 ore non aumenta il potere diagnostico (Arch Int. Med 1990; 150: 1073-78)‏ Necessità di monitoraggi più prolungati (?)‏ * ACC/AHA Task Force, JACC 1999;912-948

Monitoraggio ECG Il monitoraggio ECG è indicato nei pz con cardiopatia organica, quando si sospetti una aritmia come causa della sincope. In casi particolari, quando si sospetti fortemente di un’aritmia come causa di sincope, ma il meccanismo rimane non provato, si può ricorrere al monitoraggio con “loop recorder” impiantabile Il monitoraggio ECG risulta diagnostico quando si correla un’aritmia alla sintomatologia del paziente; esclude una aritmia come causa di sincope quando si ha una sincope in corrispondenza di ritmo sinusale normofrequente

Monitoraggio ECG Il monitoraggio ECG è diagnostico anche in assenza di sintomi, nel caso si rilevino: pause sinusali > 3 sec durante veglia fasi di BAV II grado tipo Mobitz 2 fasi di BAV III grado fasi di TV a fc  200/min Se il monitoraggio ECG risulta negativo è da valutare l’opportunità di effettuare uno studio elettrofisiologico

Possibilità diagnostica dell’ Event Recorder nella Sincope Example of a symptomatic wide-QRS tachycardia recorded during a near syncope in a patient undergoing AECG monitoring. *L’Asterisco indica l’event marker Linzer M. Am J Cardiol. 1990;66:214-219. 43

Ecocardiografia L’ecocardiografia in pazienti con episodi sincopali, può essere utile per confermare un sospetto di cardiopatia L’ecocardiografia è diagnostica solo in caso di rilievo di STENOSI AORTICA SEVERA o di MIXOMA ATRIALE

Ecocardiogramma Morte Improvvisa in Pz Ecocardiogramma Morte Improvvisa in Pz. con Sincope e Cardiopatia Strutturale P<0,001 Middlekauff, Am Heart J, 1993

Test ergometrico E’ indicato nello studio di episodi sincopali occorrenti durante esercizio fisico E’ diagnostico se si riproducono anormalità ECG od emodinamiche (ipotensione, BAV 2° o 3° grado, TV) indicative di sincope meccanica od aritmica

Test all’adenosina La somministrazione e.v. di adenosina in bolo è stata di recente proposta per investigare i pazienti con sospetta sincope bradiaritmica. L’adenosina stimolando recettori purinergici, causa un temporaneo blocco A-V, che da alcuni viene considerato meccanismo responsabile di attacchi spontanei. La somministrazione di 20 mg di adenosina in bolo rapido e.v. ( 2 sec), può causare una pausa asistolica, che viene considerata anomale se > 6 sec, anche se interrotta da battiti di scappamento. Il vaore diagnostico e predittivo del test deve essere confermato da ulteriori studi.

Studio elettrofisiologico Indicato nel sospetto di una sincope aritmogena Può essere transesofageo (SEFT) o endocavitario (SEFE)‏

SEFT Attraverso la stimolazione transesofagea ci permette di studiare il TRNS, il TRNSc ed il PW TRNS v.n.< 1500 se > 1500 msec indicativo di MNSA TRNSc < 525 se > 800 indicativo di recidive sincopali PW > 130 bpm; se inferiore indicativo di difetto di conduzione A-V

SEFE Permette lo studio degli intervalli A-H e H-V; H-V <55 msec; se H-V> 100 msec o, se durante pacing atriale  BAVT o BAV II infrahisiano  alta probabilità per progressione in BAVT  PMK; Permette lo studio della inducibilità di tachiaritmie ventricolari (TV/FV), attraverso l’induzione di un singolo, duplice e triplo extrastimolo ad intervalli di accoppiamento programmabili  AICD.

Pz. con sincope: quando il ricovero ? Ricovero necessario: Sospetto di importante cardiopatia Sospetto di sincope aritmica Sincope insorta durante esercizio Familiarità per M.I. Sincope associata a trauma severo Sincope insorta in pazienti con cardiopatia strutturale Ricovero opportuno: Sincope preceduta da palpitazioni Sincope insorta in posizione supina o seduta Frequenti recidive Sincope in paziente con età > 65 anni Anomalie ECG

OESIL RISK SCORE Fattori indipendenti di rischio (1 punto per ogni fattore di rischio presente)‏ Età > 65 anni Storia di malattie cardiovascolari (inclusa ipertensione)‏ Sincope senza prodromi Alterazioni ECG

OESIL RISK SCORE Punteggio = 0 -1 rischio di morte basso Punteggio > 1: rischio di morte significativo

OESIL RISK SCORE

Loop recorder possibile golden stardard per sincope aritmica 1 9 A subcutaneous pocket should be created, which is slightly smaller than the ILR. The ILR should be inserted into the pocket with the electrodes facing outward (toward the skin). When inserted into the pocket, the ILR should enlarge the pocket to make a tight fit (if using auto activation modes, keeping device movement to a minimum is important to ensure good auto activation performance). Suture the device in place using the suture holes to help minimize movement of the device. Loop recorder 55

Carotid sinus massage is performed initially supine and then when the patient is upright on a tilt table. Carotid sinus massage (CSM) is performed for five seconds, initially on the right, then on the left side. The baroreflex has recovered with one minute of CSM. Surface ECG monitoring and phasic blood pressure recordings are be used to detect the vasodepressor and cardioinhibitory responses. 56

Massaggio del Carotideo Seno Dove eseguirlo: al di sotto della cartilagine tiroidea in corrispondenza della pulsazione carotidea Metodo: Mai contemporaneamente; a dx ed a sinistra Massaggiare non occludere Durata: 5-10 sec In clino ed ortostatismo. Carotid sinus massage (CSM) is an often overlooked, yet highly cost effective test, especially in older syncope patients. CSM must be applied with care, and the method described here has proven both safe and effective. Note that an abnormal response to CSM (I.e., Carotid Sinus Hypersensitivity, CSH) is not diagnostic of Carotid Sinus Syndrome (CSS). Reproduction of symptoms is a crucial diagnostic element. To achieve symptom reproduction, it may be useful to conduct CSM with the patient in the upright posture. If the latter is to be done, the patient should be safely secured to a tilt table in order to prevent injury from a fall. 57

Stimolazione Seno Carotideo Indicato nei pazienti con età > 40 anni con sincope di incerta eziologia La risposta anormale si caratterizza per la comparsa di: - pausa asistolica > 3 secondi - calo della PA di 50 mmHg o < a 90 mmHg Seno Carotideo Il riflesso aumenta l’attività vagale e riduce il tono adrenergico= bradicardia e ipotensione ON 10 s OFF S

Massaggio del Seno Carotideo 49% positivo in pz. anziani con sincope; 93% riproducibilità Controindicazioni: Soffio carotideo, nota e significativa malattia della a. carotide con evidenza di stenosi del 70%. Stroke, TIA o IMA nei sei mesi precedenti 0.17% (3 su 1719) massaggi si complicano con TIA

Ipersensibilità del Seno Carotideo (ICS)‏ Risposta anormale al MSC in assenza di sintomi attribuibili alla procedura L’ipersensibilità del SC è presente frequentemente negli pz. che presentano cadute a terra (Kenny) ISC è presente nel 23% of >50enni che presentano cadute a terra traumatiche e che si presentano al DEA1 Underlying Cause: Carotid Sinus Hypersensitivity (CSH)‏ The underlying cause of CSS is considered to be a hypersensitive carotid sinus. Carotid Sinus Hypersensitivity (CSH) is diagnosed by using Carotid Sinus Massage (CSM). CSH is considered present when a 5-second massage results in either more than 3 seconds of asystole or more than a 50 mm/Hg fall in systolic blood pressure. CSH is a necessary but not a sufficient condition for diagnosing CSS. The latter refers to symptoms such as bradycardia, dizziness, pre-syncope, syncope, and falling resulting from a hypersensitive carotid sinus reflex (Katritsis 1991). Many subjects who exhibit CSH are free of symptoms and require no treatment. In one study, 38% of patients being catheterized for angiography responded positively to CSM (Brown 1980). _________________ Brown KA, Maloney JD, Smith HC, et al. Carotid sinus reflex in patients undergoing coronary angiography: Relationship of degree and location of coronary artery disease to response to carotid sinus massage. Circulation. 1980; 62:697-703. Katritsis D, Ward DE, Camm AJ. Can we treat carotid sinus syndrome? PACE. 1991;14(9):1367-74. Sutton R. Carotid sinus syndrome: clinical presentation, epidemiology, and natural history. In: Neurally mediated syncope: Pathophysiology, investigation and treatment. Blanc JJ, Benditt D, Sutton R (eds). Armonk, NY: Futura, 1996, p. 138. 1Richardson DA, Bexton RS, et al. Prevalence of cardioinhibitory carotid sinus hypersensitivity in patients 50 years or over presenting to the Accident and Emergency Department with “unexplained” or “recurrent” falls. PACE 1997 60

Tilt test: performance diagnostica Tutti gli studi includono ptz con sincope ricorrente 4

TILT-TEST

“Protocollo Italiano” per il tilt test Fase di preparazione: pz supino tra i 5 e i 20 min Angolo di tilt: 60° - 70° Fase passiva di 20 minuti Al 20’ minuto somministrazione di nitroglicerina (1 puff di natispray s.l.; in alternativa 1/4 cpr s.l. di carvasin): fase provocativa Durata della fase provocativa di 15 min End-point: induzione di sincope (test positivo) o completamento del protocollo (test negativo)‏ Induzione di pre-sincope: ?  opinioni divergenti

Classificazione delle risposte positive al tilt-test Tipo I (mista): FC cala > 10% della FC max e rimane > 40 bpm; oppure <40 bpm per meno di 10 sec; possibile asistolia < 3 sec PA cala prima di FC Tipo IIA (cardioinibitoria senza asistolia): FC > 40 bpm per più di 10 sec, possibile asistolia < 3 sec PA cala prima di FC Tipo IIB (cardioinibitoria con asistolia): Asistolia > 3 sec Tipo III (vasodepressiva): FC cala < del 10% della FC max Eccezione I (incompetenza cronotropa): La FC durante il tilt-test sale di meno del 10% della FC pre tilt-test Eccezione II (Eccessivo incremento cronotropo): Eccessivo incremento di FC all’inizio e durante tutto il tilt-test (FC generalmente intorno a 130 bpm).

Sincope vasovagale di Tipo 1 (mista). Pre-syncopal phase Syncopal phase HR 130 90 50 BP 150 110 70 S Tilt 1 min

SINCOPE Tempo di tilt (sec)‏ Comportamento della pressione arteriosa sistolica (mmHg) e della frequenza cardiaca (bpm) in corso di sincope neurocardiogena di tipo cardioinibitorio indotta da tilt test (misurazione battito per battito). SINCOPE Recupero stato di coscienza Tempo di tilt (sec)‏ Asistolia 67

Sincope vasovagale cardioinibitoria

SINCOPE Tempo di tilt (sec)‏ Comportamento della pressione arteriosa sistolica (mmHg) e della frequenza cardiaca (bpm) in corso di sincope neurocardiogena di tipo vasodepressivo indotta da tilt test (misurazione battito per battito). SINCOPE Recupero stato di coscienza Tempo di tilt (sec)‏ 69

Comportamento della pressione arteriosa sistolica (PAS) e della frequenza cardiaca (FC) durante sincope ortostatica indotta in corso di tilt test (registrazione continua battito per battito). SINCOPE Tempo di tilt 70

POTS incremento della frequenza cardiaca di almeno 30 b/min (o Fc fino a 120 b/min) entro i primi 10 minuti di Tilt Test senza la comparsa di una significativa ipotensione (s. disautonomica)‏

Sincope NeuroMediata Sincope (Vasovagale)‏ Sindrome del seno carotideo Sincopi situazionali Post-minzionale tosse deglutizione defecazione The neurally-mediated reflex causes of syncope are a group of related conditions in terms of symptomatic hypotension being caused by a variable combination of bradycardia and vasodilatation. Vasovagal syncope and carotid sinus syndrome are the most frequent conditions in this group. The others occur from time-to-time and are usually recognized only if a detailed medical history is obtained. 72

Sincope Neuromediata : Patofisiologia Molti triggers Contributo variabile della vasodilatazione e della bradicardia Cardioinibizione ( ↓ HR )‏ Vasodepressione ( ↓ BP )‏ Spesso sono presenti entrambe Neurally-mediated reflex syncope can be triggered by a wide variety of situations (thus the commonly used term ‘situational’ syncope). Extended periods of upright posture, and medical procedures, are among the more common situations associated with vasovagal faints. 73

LE CARATTERISTICHE PSICOLOGICHE DEI PAZIENTI CON DIAGNOSI DI SINCOPE VASOVAGALE: STUDIO OSSERVAZIONALE SU 60 SOGGETTI. Di Trani M.*, Bonadies M.*, Tumbiolo F.*, Piacentini F.*, Ammirati F. °, Solano L.* * Dipartimento di Psicologia Dinamica e Clinica, Università degli Studi di Roma “La Sapienza” ° Dipartimento delle Malattie del Cuore, Ospedale San Filippo Neri, Roma

…Risultati… I punteggi globali alla TAS-20, che valuta la capacità di elaborare le emozioni, non mostrano risultati significativi (p<.154) tra i due gruppi; tuttavia risulta vicino alla significatività il χ2 relativo ai livelli di alessitimia (distinta in bassa, media e alta alessitimia) (p<.06), in quanto 7 dei pazienti con sincope presentano punteggi alla TAS-20 nell'area ad alto rischio per la salute (>61, alta alessitimia), mentre solo 1 paziente del gruppo di controllo presenta punteggi in quell'area.  

…Risultati… Rispetto al Questionario sugli stili di attaccamento (ASQ), che valuta le caratteristiche del principale stile relazionale delle persone, i soggetti con sincope mostrano punteggi inferiori relativi allo stile di attaccamento sicuro, confrontati con i soggetti del gruppo di controllo (p<.001). I confronti mostrano inoltre punteggi più alti (p<.03) di attaccamento ansioso nel gruppo con sincope, rispetto agli altri.  

Terapia

ACC/AHA Indicazioni per Pacemakers Sindrome Seno Carotideo con sincope ricorrente è indicazione di Classe I per l’impianto di pacemaker Consequently, carotid sinus syndrome with recurrent syncope is recognized as a Class 1 indication for pacing (1998 ACC/AHA Guidelines). Gregoratos G et al, JACC 1998;97:1325-1335.

Terapia delle sincopi vaso-vagali Sincopi benigne: pazienti giovani, scarsa ricorrenza, non complicate da traumi, prodromi protratti e ben riconoscibili  terapia conservativa Sincopi maligne: elevata ricorrenza (>6 in 1 anno), scarsi prodromi, pazienti a rischio, alta frequenza di traumi (tilt test più frequentemente positivo per forme cardioinibitorie)  Tilt training Terapia farmacologica PMK Drop-rate Psicoterapia?

Sincope- Qualità della vita 73% 1 71% 2 60% 2 Proportion of Patients 37% 2 Impact of Syncope Syncope result in substantial cost to patients and to society. For example, syncope patients live with lifestyle altering restrictions that affect daily activities, mobility, and employment. In addition, syncope and falling in the elderly commonly cause injury, institutionalization and premature death. Falls directly or indirectly cause 12% of deaths in geriatric population. (Baraff 1997). ____________________ Linzer M, Pontinen M, Gold DT, et al. Impairment of physical and psychological function in recurrent syncope. J Clin Epidemiol. 1991;44:1037-1043. Linzer M, Gold DT, Pontinen M, et al. Recurrent syncope as a chronic disease: Preliminary validation of a disease-specific measure of functional impairment. J Gen Int Med. 1994;9:181- 186. Anxiety/ Depression Alter. Daily Activities Restricted Driving Change Employment 1Linzer, J Clin Epidemiol, 1991. 2Linzer, J Gen Int Med, 1994.

OESIL TRAUMA In 94/346 pazienti (27,1%; 46 femmine e 51 maschi; età media 44,8 aa; range 19-71 aa ) gli episodi sincopali hanno determinato traumatismi. In 31/346 casi (8,9%) la gravità dei traumi ha richiesto ospedalizzazione e/o trattamento chirurgico.

Terapia Sincope Vaso-vagale Terapia Farmacologica Presidi terapeutici conservativi Impianto di PMK permanente

VVS Placebo – Controlled Trials Exceptions: Ward 1997 (midodrine): 16 pts; F-U 1 month Perez-Lugones 2001 (midodrine, up to 45 mg/die): 61 pts; F-U 6 months; not placebo-controlled Mahanonda 1995 (atenolol): 42 pts; F-U 1month; efficacy evaluated by means of HUT Di Girolamo 1999 (paroxetine): 68 pts; F-U 25 months Zeng 1999 (enalapril): 30 pts; F-U ?

Terapia delle sincopi vaso-vagali Terapia farmacologica: beta- bloccanti  inibizione del riflesso simpatico iniziale alfa-stimolanti  inibizione del riflesso vagale terminale paroxetina  meccanismo non ben chiarito Terapie farmacologiche alternative (fluoroidrocortisone, teofillina, scopolamina, disopiramide) non hanno mostrato risultati soddisfacenti.

Presidi Terapeutici Conservativi Informazione Rassicurazione Manovre conservative (gambe incrociate, squatting, hand-grip)‏ Aumento dell’apporto idrico e salino Calze elastiche Tilt-training, Bed-tilting

Consigli utili per evitare la sincope EVITARE, IN GENERE, SITUAZIONI GIA’ NOTE AL PAZIENTE COME POTENZIALI CAUSE DI EPISODI SINCOPALI   ASSUMERE AI PRIMI SINTOMI LA POSIZIONE DISTESA CON LE GAMBE SOLLEVATE INCROCIARE E CONTRARRE I MUSCOLI DELLE GAMBE, STRINGERE A PUGNO LE MANI EVITARE LA STAZIONE ERETTA E PROLUNGATA EVITARE GLI AMBIENTI CALDI ED AFFOLLATI NON PRATICARE ESERCIZIO FISICO INTENSO IN LUOGHI CALDI USARE FARMACI IPOTENSIVI SOTTO CONTROLLO MEDICO ASSUMERE LA POSIZIONE SUPINA DOPO I PASTI IN CASO DI SINCOPE POST-PRANDIALE AUMENTARE L’APPORTO IDRICO E SALINO USARE CALZE ELASTICHE PER GLI UOMINI: ·  MINGERE DA SEDUTI IN CASO DI SINCOPE POST-MINZIONALE; ·  EVITARE L’ASSUNZIONE DI FARMACI ALFA-LITICI

Isometric arm counter-pressure maneuvers to abort impending vasovagal syncope  Brignole M, Croci F, Menozzi C, Solano A, Donateo P, Oddone D, Puggioni E, Lolli G J Am Coll Cardiol 2002; 40: 2054-60

Instruction sheet for the patient

Hand-grip Tilting Control Active HR HR BP BP 2 min 112 112 90 90 68 68 45 45 Hand-grip BP BP 178 178 156 156 133 133 111 111 89 89 67 67 44 44 2 min MR 10/01/02

Krediet CTP et al. Circulation 2002, 106: 1684-9

PACE 1998;21:193-196

Tilt-training Utilizzando il lettino del tilt-test, il paziente viene, attraverso ripetute sedute, “desensibilizzato” al riflesso vaso-vagale Ottimi risultati soprattutto negli adolescenti

Reybrouck T et al PACE 2000;23:493-498 R e s u l t s 15.1-month follow-up 36/41 (88%)‏ No Recurrence 1/41 (2%)‏ Syncope 4/41 (10%)‏ Presyncope Reybrouck T et al PACE 2000;23:493-498

Circulation 1999;100:1798-1801

Permanent Cardiac Pacing in Vaso-vagal Syncope Three randomized, not blinded; not placebo- controlled studies in favour of Pmk: VPS I (pmk DDD-RDR vs no therapy): + VASIS (pmk DDI-RH vs no therapy): + SYDIT (pmk DDD-RDR vs ß-Blockers): + What about the evidence of the efficacy of pmk therapy in preventing VV episodes? Three randomized,……… studies showed the efficacy of pacing vs no therapy (VPS1 and Vasis) and vs drug therapy (Sydit).

Permanent Cardiac Pacing in Vaso-vagal Syncope Two randomized, double-blind, placebo-controlled studies not in favour : VPS II (pmk DDD-RDR ON vs pmk OFF): ± SYNPACE (pmk DDD-RDR ON vs pmk OFF): - Becouse these studies have not been double-blinde or placebo- controlled, so that it is not possible to exlude a methodological bias in outcomes assessment or a placebo effect of pmk implantation, two more studies were in ordere to ascertain whether the implantation of a dual chamber pmk programmed to On reduced sincopal recurrences in comparison with the implantation of a pacemaker programmed to OFF.

Five Trials Overall Results All these studies have limitations: Different pre-implant selection criteria of the pts who may benefit from pmk therapy Few pts enrolled Short follow-up It not yet possible to achive a definitive conclusion if pacing can be considered or not an established therapy, but statistically there is a trend in favour of pmk therapy P>0.001 ESC Guidelines 25:2054,2004

Cardiac Pacing for Vasovagal Syncope in the “Real World” PMK is “no-return” treatment and it is not a first line therapy for VV recurrences PMK is considered only if counseling and other therapeutical options fails to prevent syncopal recurrences Patient selection for this kind of treatment is usually very careful and pmk is indicated for highly symptomatic subjects with excessive lifestyle difficulties on the basis of age, syncopal recurrences, syncope-related injuries, potential occupational hazards PMK may have a placebo effect

How Many Patients do Really Need a Pacemaker ? About 2-4% of all patient with vasovagal syncope from a tertiary referral center may possibly require pacing treatment If consecutive unselected patients are considered such percentage decreases to less than 0,5%.

Terapia delle sincopi ortostatiche Obiettivi terapeutici: prevenzione degli episodi sincopali e dei traumi associati; miglioramento della qualità di vita Eliminazione dei farmaci favorenti la sintomatologia (vasodilatatori e diuretici)‏ Astensione dall’alcool Aumento dell’introduzione di liquidi (almeno 2,5 l/die) e correzione di anemia e/o ipovolemia Fluoroidrocortisone a piccole dosi

Trattamento delle Sincopi Riflesse Neuromediate Raccomandazioni di classe I: Spiegazione dei rischi e rassicurazione circa la prognosi (livello C)‏ Riconoscimento dei prodromi e azioni finalizzate a interrompere l’episodio (livello C)‏ Evitare eventi scatenanti quando possibili causa di sincope situazionale (livello C)‏ Modificazione o interruzione di farmaci antipertensivi a causa di motivi concomitanti (livello B)‏ Stimolazione cardiaca in pazienti con sindrome senocarotidea cardioinibitoria o mista (livello B).

Sincope e guida

Trattamento delle Sincopi Riflesse Neuromediate (cont.) Raccomandazioni di classe II: Espansione di volume mediante supplementazione di sale, programma di esercizio fisico o sollevamento della testa (> 10°) durante il sonno nella sincope posturale (Livello B). Stimolazione cardiaca in pazienti con sincope vasovagale cardioinibitoria con una frequenza > 5 eventi all’anno o severo danno fisico o incidente ed età > 40 (Livello B). ‘Tilt training’ in pazienti con sincope vasovagale (Livello B).

‘ESC Task Force report’ sulla guida e la patologia cardiaca (1998)* Sincope e guida ‘ESC Task Force report’ sulla guida e la patologia cardiaca (1998)* Gruppo 1: Motocicli, automobili e piccoli veicoli con o senza rimorchio Gruppo 2: Veicoli con stazza >3.5 tonnellate, veicoli per più di nove passeggeri Intermedio: – Taxi, piccole ambulanze, e altri veicoli * Eur Heart J 1998; 19: 1165-77

Raccomandazioni per la guida: gruppo 1 Nessuna restrizione Sincopi situazionali neuromediate Fino all’identificazione se severe; almeno tre mesi senza sintomi Sincope da causa indeterminata Fino al controllo dei sintomi SVV&SSC- Sintomi severi SVV&SSC- Singolo episodio lieve I primi sei mesi senza recidive, non sintomi invalidanti durante la scarica dell’ICD. Impianto di ICD La prima settimana successiva all’impianto Impianto di pacemaker, ablazione efficace Qualsiasi ritmo cardiaco che può determinare sincope Aritmie cardiache Criteri di esclusione Diagnosi

Sincope da E.C.M…