Psicopatologia e fisiopatologia dell’umore, della rabbia ed dell’aggressività Giampaolo Perna Dipartimento di Neuroscienze Cliniche, Casa di Cura San Benedetto Menni, Albese con Cassano (Como) Centro Europeo per i Disturbi d’Ansia ed Emotivi (Milano)

Psicopatologia e Fisiopatologia dell’Umore

PIANGERE DI GIOIA E TRISTEZZA LE EMOZIONI PRIMARIE: PIANGERE DI GIOIA E TRISTEZZA Nella lezione scorsa abbiamo appreso come l’Amigdala possa essere considerata la struttura nervosa centrale nella gestione delle emozioni “semplici”, che svolgano una funzione adattativa a breve termine, soprattutto per quanto riguarda l’aumento dell possibilita’ di sopravvivenza nell’immediato, quali la paura. In questi casi la rapidita’ di azione risulta essere piu’ importante della precisione e quindi il “comando” delle operazioni e’ in mano a strutture sottocorticali, grezze nella valutazione dello stimolo emotivo ma rapide nel metter in atto comportamenti di risposta. La sopravvivenza di ognuno di noi non si basa tuttavia soltanto sul “qui e ora” ma anche su una corretta pianificazione del futuro che puo’ implicare la necessita’ di rinunciare a gratificazioni immediate o subire punizioni al fine di ottenere vantaggi a lungo termine. Anche in questo processo l’emozione sembra svolgere un ruolo centrale, ma questa volta come vedremo le strutture nervose coinvolte sono piu’ complesse e sicuramente piu’ caratteristiche del nostro lato “umano”.

Piangere di gioia e tristezza Una forte disperazione o una gioia estrema possono far scorrere copiose lacrime……. Questa manifestazione emotiva e’ una delle più misteriose, innanzitutto perché, nonostante la maggior parte dei mammiferi sia dotata di ghiandole lacrimali, soltanto l’uomo piange quando soffre mentre nessun altro animale, neanche il più prossimo dei nostri parenti nella scala evolutiva – lo scimpanzé - mostra questa caratteristica.

A cosa servono le lacrime? Darwin ha negato una funzione delle lacrime nell’emotività’: esse sarebbero semplicemente il risultato accidentale della pressione esercitata sulle ghiandole lacrimali dalla muscolatura degli occhi quando questa si contrae indifferentemente dal fatto che questa ultima sia indotta da un’emozione intensa o da uno starnuto. In realtà Darwin sosteneva che avessero un ruolo protettivo sulla vista in situazioni in cui vi era un aumento della pressione arteriosa dei capillari della congiuntiva – il bianco degli occhi – per esempio in relazione agli strilli prolungati dei bambini. Una spiegazione più intuitiva e’ che le lacrime abbiano una funzione di comunicare agli altri che non ci sentiamo bene ed abbiamo bisogno d’aiuto…..

Rimozione Ormoni e Tossine Ma perché versiamo lacrime di….gioia? E perché ci si sente meglio dopo un bel pianto, anche a prescindere dalla presenza di altri? Lacrime di Sofferenza = Composizione Chimica Lacrime di altra origine ? Rimozione Ormoni e Tossine da Stress Stato di Benessere successivo

La semeiologia dell’umore depresso non è derivabile automaticamente: dalle manifestazioni mimiche dalle manifestazioni comportamentali dalle verbalizzazioni soggettive (spontanee) E’ necessario identificare il costrutto psicopatologico depressivo

Il costrutto psicopatologico depressivo si organizza intorno: al sentimento di tristezza alla consapevolezza dell’ essere a disagio con se stessi per un cambiamento interno (disforia)

La depressione come fenomeno Psicopatologico Abulia ed inibizione psicomotoria Inibizione psichica Dolore morale Pessimismo

La depressione come fenomeno Psicopatologico Abulia ed inibizione psicomotoria Emergono nella presentazione clinica inerzia motoria caduta di qualsiasi energia vitale astenia esauribilità perdita di iniziativa comportamentale

La depressione come fenomeno Psicopatologico Abulia ed inibizione psicomotoria Elemento psicopatologicamente strutturante è un affievolirsi della volontà

La depressione come fenomeno Psicopatologico Abulia ed inibizione psicomotoria Al difetto di volontà contribuiscono: la convinzione dell’inutilità dell’agire il disinteresse la disperazione (mancanza di protezione sul futuro)

La depressione come fenomeno Psicopatologico b) Inibizione psichica emergono nella presentazione clinica: stagnazione del pensiero lentezza del corso del pensiero difficoltà di concentrazione monotonia mentale con ridotte associazioni incapacità e/o difficoltà di sintesi perdita di iniziativa mentale (=improduttività)

La depressione come fenomeno Psicopatologico b) Inibizione psichica Elemento psicopatologicamente strutturante è perdita di velocità del pensiero

La depressione come fenomeno Psicopatologico c) Dolore morale è la risonanza dolorosa immediata (cioè diretta) generata dall’esperienza della depressione corrisponde alla consapevolezza penosa dell’esperire l’inibizione sia fisica che psichica e il sentimento di vuoto interiore.

La depressione come fenomeno Psicopatologico c) Dolore morale L’esperienza immediata dell’incapacità a provare piacere a fronte di stimoli positivi (la “coscienza infelice” di H. Ey) va a costituire l’aspetto morale della depressione: tutto è negativo ed è necessario che così sia (=istanza etica)

La depressione come fenomeno Psicopatologico c) Dolore morale L’istanza etica immanente spinge il depresso a giudicarsi e a giudicare la realtà, ovviamente in termini negativi Da qui l’esigenza di far sospendere il giudizio almeno provvisoriamente per non indurre aggravamento. Nascita del delirio olotimico

La depressione come fenomeno Psicopatologico d) Pessimismo Nella depressione non è né un sentimento né un’idea quanto una dimensione clinica essenziale che si identifica con il tutto del fenomeno psicopatologico (attrazione verso il polo negativo della realtà)

La depressione come fenomeno Psicopatologico d) Pessimismo L’interazione con l’istanza etica genera contenuti di colpa e di indegnità che perciò sono casi frequenti

Sindrome depressiva depressione - sintomo (fenomeno psicopatologico primitivo) depressione - sindrome (fenomeni conseguenti)

Sindrome depressiva alterazioni nella sfera sessuale (da non confondere con semplice diminuita motivazione) alterazioni dell’alimentazione alterazioni del sonno Implicazione di aree limbico-diencefaliche

Sindrome depressiva La valutazione oggettiva spaziale è adeguata ma il depresso altera il senso del tempo vissuto. Sentimenti come noia e sofferenza mantengono la stagnazione del pensiero nel presente senza possibilità di proiezione (programmazione, motivazione) verso il futuro, mentre dal passato possono essere attivati solo elementi negativi.

Sindrome depressiva Desiderio e ricerca della morte - pessimismo riattualizzazione del negativo del passato (colpe, fallimenti, mancanze) intollerabilità del presente (constatazione del deficit) assenza di prospettive per il futuro Generano l’idea della morte come fatto positivo

Cronobiologia

Ritmi e Disturbi dell’umore Ciclicità: gli episodi si autolimitano, hanno già in sé il loro termine (alternanza benessere-malattia) Periodicità: ricorrenza di malattia, distanza fra un episodio e il successivo Polarità: alternanza di fasi depressive e fasi maniacali All’interno dell’episodio depressivo sono presenti: alterazione della ritmicità di temperatura e secrezioni ormonali alterazioni del ritmo sonno-veglia modificazioni mattino-sera dell’umore

Gli animali per sopravvivere devono oscillare con l’ambiente; il cervello ha dei sistemi di controllo del ritmo per adeguarsi alle oscillazioni esterne Ritmi veloci (ultradiani) respiro battito cardiaco fasi del sonno ritmi del cervello Ritmi regolati sul ciclo delle 24 ore (circadiani) sonno-veglia temperatura corporea flusso sanguigno produzione di urine livelli ormonali crescita dei capelli tasso metabolico Ritmi lenti (infradiani) ciclo mestruale, estro letargo migrazioni

FUNZIONE DEI RITMI I ritmi cerebrali sono correlati al comportamento, l’esempio più evidente è l’alternarsi di sonno e veglia. Il ritmo sonno-veglia è regolato da strutture cerebrali situate nel talamo che: - nella veglia consentono alle informazioni sensoriali il passaggio alla corteccia; - nel sonno ne impediscono l’accesso; - nel sonno regolano l’alternarsi delle fasi di sonno REM e nonREM.

OROLOGI DEL CERVELLO

Ritmi astronomici e ritmi biologici

La Terra ruota intorno al Sole, e mentre lo fa ruota anche sul proprio asse ogni 24 ore. Quando la parte della Terra non esposta al Sole è buia, i circa tre miliardi di persone che la abitano per lo più dormono, e la maggior parte di che è sveglio vorrebbe andare a dormire. Contemporaneamente, dall'altra parte del globo, tre miliardi di persone si svegliano e - per lo più - trascorrono svegli le ore del giorno. Nel frattempo, i molti miliardi di esseri viventi che popolano la Terra, piante e animali, modificano anch'essi il proprio comportamento e il proprio metabolismo.

Sembra scontato pensare che il ritmo con periodo 24 ore che caratterizza il ciclo luce-buio sul nostro pianeta eserciti un'influenza sul nostro ritmo di attività e di riposo e sui nostri processi metabolici, che supponiamo evoluti per permettere il migliore adattamento alla vita sulla Terra: ma solo in anni recenti l'avanzamento delle conoscenze scientifiche ha permesso di comprendere alcune delle relazioni tra ciclo luce-buio, ritmi dell'organismo, e comportamento dell'uomo.

Intensità luminosa durante il giorno In scala logaritmica, la figura mostra il cambiamento nei livelli di luminosità durante il giorno, in funzione dell’angolo di incidenza dei raggi luminosi provenienti dal sole.

Da allora, il livello di complessità delle osservazioni è aumentato in modo esponenziale, spostandosi dalla descrizione dei fenomeni alla identificazione e caratterizzazione dei meccanismi molecolari che ne spiegano la comparsa. Rimane sbalorditiva la sostanziale uniformità formale tra ritmi con periodo diverso e che appartengono a comportamenti e funzioni molto diverse, come quelli riportati in figura.

L’orologio biologico OUTPUTS INPUT OSCILLATORE Segnapassi E’ possibile che tale uniformità sia in relazione ad una uniformità di base nel funzionamento dei meccanismi che governano i ritmi biologici: gli orologi biologici.

Terminologia Orologio biologico:sistema che controlla l’organizzazione temporale dei processi biologici la sua esistenza è deducibile dalle fluttuazioni cicliche nelle funzioni biologiche più diverse. Il ciclo dell’orologio è definito dal periodo: l’intervallo di tempo necessario perchè il sistema ritorni allo stato iniziale I cicli variano in funzione del periodo: circannuale - periodo di un anno, ad es. comportamenti stagionali dei mammiferi mensile - ad es., il ciclo mestruale umano infradiano - periodo superiore a 24 ore. circadiano - periodo di 24 ore ultradiano - periodo inferiore a 24 ore

In un singolo organismo ritmi con ciclicità diversa si sovrappongono, governando differenti funzioni che, interagendo tra loro, mantengono l’omeostasi.

La fase del ciclo è definita dal rapporto tra l’inizio e la fine del ciclo e un orologio Due cicli sono in fase o fuori fase a seconda che inizino o no allo stesso momento 24:00 Ora del giorno Inizio del ciclo Variabile dipendente (sonno, attività) A B Differenza di fase

A mostra un ciclo governato da un segnapassi Il segnapassi (pacemaker, Zeitgeber) fornisce il segnale che segna l’inizio del ciclo A mostra un ciclo governato da un segnapassi B mostra il medesimo ciclo che, scomparso il segnapassi, perde la fase Ora del giorno A Luce spenta Luce accesa B Luce Buio 24

MHPG normale

Melatonina e luce

Serotonina cerebrale

L’orologio biologico

Il sistema circadiano di un organismo è composto da sistemi che ricevono uno stimolo ambientale, sistemi che generano un ritmo di 24 ore, e sistemi che inviano le informazioni sull'andamento ritmico a tutti i tessuti dell'organismo, secondo lo schema: sensore alla luce - orologio biologico - via efferente Nei mammiferi il sensore è l'occhio e l'orologio è il nucleo soprachiasmatico dell'ipotalamo.

Il nucleo soprachiasmatico, il cui volume non supera gli 0,3 millimetri cubi, produce un segnale che mantiene il resto dell'organismo in un ritmo con periodo di 24 ore. Gli stimoli ambientali, e in particolare la luce del sole, agiscono sull'orologio sincronizzandolo ogni mattino con il mondo esterno.

L’identificazione del nucleo soprachiasmatico come sede dell’orologio biologico è avvenuta grazie a classici studi lesionali, che vengono riassunti in questa figura.

Il nucleo soprachiasmatico è collegato con molte altre strutture cerebrali, a cui invia e da cui riceve stimoli.

Una delle vie efferenti connette il nucleo soprachiasmatico alla ghiandola pineale.

Stagionalità

La ghiandola pineale: sintesi della melatonina a partire dalla serotonina La melatonina è prodotta a partire dalla serotonina

Melatonina e Serotonina La sintesi di melatonina La sintesi di melatonina è iniziata dalla attivazione dei recettori beta-noradrenergici delle cellule pineali (i pinealociti) Ciò attiva la sintesi di AMP ciclico che a sua volta attiva la N-acetyltransferase (NAT) NAT è l’enzima che converte la serotonina in melatonina AMP ciclico Serotonina NAT Recettore Beta-noradrenergico Pinal Gland Pinealociti melatonina Melatonina e Serotonina Nella ghiandola pineale, il segnale noradrenergico ricevuto dal ganglio cervicale superiore attiva la N-acetiltransferasi: questo enzima converte la serotonina in melatonina

Secrezione di melatonina in funzione della luce del giorno 50 40 30 Plasma pg/ml 20 La secrezione di melatonina avviene, quindi, in funzione della luce del giorno. In condizioni normali (linea blu) si assiste ad un picco di secrezione all’inizio della notte, che si prolunga fino al mattino, quando la luce del giorno inibisce l’ulteriore produzione. Se però un mammifero viene esposto alla luce durante l’intera notte (linea rossa) la secrezione di melatonina viene bloccata. 10 11 13 15 17 19 21 23 1 3 5 7 9 11 Ora del giorno

Psicopatologia e Fisiopatologia della rabbia e dell’Aggressività

PHINEAS NON ERA PIU’ PHINEAS. Venticinquenne caposquadra di una impresa di costruzioni; I capi lo consideravano l’uomo “più efficiente e capace”; Era responsabile e considerato molto equilibrato ed empatico; Era un uomo meticoloso e capace di pianificare il lavoro in maniera sorprendente, abile e avveduto nei suoi affari.

PHINEAS GAGE: Sciagura nel Vermount. Lunghezza 110 cm Peso 6 Kg Diametro 3 cm Punta di 6 mm di diametro Pineas Gage stava sovraintendendo alla costruzione di una nuova linea ferroviaria, e, il 13 settembre 1948, Pineas aveva appena terminato di introdurre la polvere esplosiva in un foro che aveva preparato per far saltare la roccia. Aveva quindi chiesto al suo collaboratore di riempire il foro con la sabbia come sempre ma..…qualcuno lo chiama da dietro, lui si distrae e comincia a pestare direttamente la polvere esplosiva con la barra di ferro…………….l’esplosione e’ fulminea e tremenda, la sua squadra rimane paralizzata dal terrore, e la sbarra di ferro penetra la guancia sinistra di Pineas , fora la base cranica, attraversa l’area frontale del cervello e viene catapultata fuori dalla sommita’ delle testa, impiastricciata di sangue e tessuto cerebrale, a oltre 30 metri di distanza. Pineas e’ stato scagliato a terra, giace immobile stordito nel silenzio agghiacciato dei suoi collaboratori ma dopo pochi minuti parlava gia’. I suoi compagni lo trasportarono a braccia su un carro dove seduto con la schiera eretta percorse piu’ di 1 km fino ad una albergo dove scese da solo dal carro e attese l’arrivo del medico. Dall’esplosione era passata 1 ora e Pineas incontro’ il medico dicendo: “Dottore, qui c’e’ lavoro per voi”…………… Mentre il medico esaminava l’apertura nel cranio del diametro di circ 4 cm, Pineas raccontava con precisione cio’ che era accaduto, rispondendo alle domande in maniera assolutamente razionale. Superate alcune forti febbri ed un ascesso trattato chirurgicamente, Pineas verra’ dichiarato guarito nell’arco di 2 mesi…………………..ma……………..

Phineas non era più lui Completo recupero dell’efficienza fisica, non mostrava impaccio nella parola e nel linguaggio Bizzarro, insolente, scurrile, poco riguardoso dei compagni Pronto a elaborare programmi che abbandonava rapidamente Non fu più in grado di mantenere nessun lavoro Morì il 21 Maggio 1961 in relazione alla comparsa di epilessia Dopo l’incidente, Pineas non era piu’ lui, pur mantenendo una apparente buona funzionalita’ delle sue funzioni psicofisiche aveva perso la capacita’ di modulare i propri comportamenti “attuali” secondo i propri obiettivi futuri…… Perdita della capacità di pianificare il proprio futuro come essere sociale……………………………

“…il rapporto tra le sue facoltà intellettuali e le sue tendenze animali sembra essere stato distrutto. Egli è incostante, irriverente, indulge talvolta nella bestemmia […] intollerante verso avvertimenti quando questi sono in conflitto coi suoi desideri […] capriccioso ed esitante, progetta molti piani per il futuro che vengono tuttavia abbandonati…” Dottor Harlow

LA CORTECCIA PRE-FRONTALE: Emozioni per il domani Risposte emotive inappropriate Diminuita sensibilità alla punizione Visione esageratamente favorevole di sè Incapacità ad organizzare attività future Incapacità a mantenere un lavoro I soggetti con lesioni nella zona pre-frontale del cervello diventavano persone che avevano perso il senso della socialita’ e l’incapacita’ a gestire le risposte attuali in funzioni del proprio futuro.

SERIAL KILLERS E TRAUMI CRANICI !

Charles Whitman August 1, 1966 University of Texas 96 minutes from a 307-foot tower Tumor pressing against his amygdala

Arthur Shawcross Genesee River Killer Killed 2 children, 11 prostitutes Head injuries 09 Hit in head with stone 10 Hit head jumping into lake 16 Hit in head with discuss 17 Hit in head with sledge hammer 23 Fell 40’ from ladder and hit his head, was unconscious

David Berkowitz “Son of Sam” Killed 6, started over a thousand fires Head injuries 7 Hit by a car, suffered head injuries 7 Ran into a wall and suffered head injuries 8 Hit in the head with a pipe, 4-inch gash in forehead

Richard Ramirez “The Night Stalker” Killed 14 Head injuries 02 Dresser fell on his head, received 30 stitches, almost died 06 Hit by a swing, knocked unconscious, caused a deep gash 11 Diagnosed with epilepsy

LE EMOZIONI PRIMARIE: LA RABBIA

Rabbia Testosterone Sesso Maschile Aggressività La Rabbia e’ sicuramente una delle emozioni più intense ed è spesso associata all’aggressività ed al sesso maschile. Questa associazione fonda le sue radici neurobiologiche nella chiara influenza degli ormoni sessuali maschili – gli androgeni – sul comportamento aggressivo, infatti, l’iniezione di testosterone – uno degli androgeni – può rendere più aggressivi animali immaturi mentre la castrazione può ridurre l’aggressività. Sesso Maschile Aggressività

Il cuore della Rabbia: l’Ipotalamo Giro del Cingolo Setto Fornice Rimozione Corteccia in Animali: Rabbia Violenta alla minima provocazione Rimozione Corteccia + Ipotalamo in Animali: Non Reazione a provocazioni Ipotalamo Una delle strutture principalmente chiamate in causa nell’emozione rabbia e’ l’Ipotalamo, una delle strutture “profonde” del nostro cervello. La rimozione completa della corteccia cerebrale in animali induceva uno stato di rabbia violenta alla minima provocazione; tale condizione veniva invertita quando s’includeva nella rimozione proprio l’ipotalamo, soprattutto la sua porzione posteriore. Corpo Mamillare Ippocampo Amigdala

Aggressività Affettiva e Predatoria Ipotalamo Zona Mediale Zona Laterale Comportamento Aggressivo Affettivo Predatorio Amigdala Nuclei Baso-Laterali Nuclei Cortico-Mediali + - La stimolazione elettrica dell’ipotalamo induceva inoltre una reazione di collera negli animali, questa reazione di rabbia/aggressività era differente a seconda che si stimolasse la zona laterale o quella mediale dell’ipotalamo. Nel primo caso, l’animale manifestava un comportamento aggressivo “predatorio” – volto ad attaccare un membro di una specie differente per ottenere cibo. Nel secondo caso, un comportamento aggressivo “affettivo” – volto a spaventare più che ad uccidere. L’amigdala, che abbiamo visto svolgere un ruolo centrale nell’emozione paura, influenza l’aggressività in maniera non omogenea, infatti, la stimolazione di una zona di essa – contenente i nuclei baso-laterali – induce un comportamento aggressivo affettivo mentre la stimolazione di una zona differente – contenente i nuclei cortico-mediali – inibisce l’aggressività’ predatoria.

Rabbia “Repressa” e Rabbia “Costruttiva” Che porta all’azione per rimuovere l’ostacolo + + Lobo Frontale DX Amigdala Lobo Frontale SX

Esplosiva Intermittente Rabbia Patologica Individui con storia di atti violenti gravi Sindrome Esplosiva Intermittente Traumi Cranici (Lesione Corteccia?) Amigdala Atrofica Mancata anticipazione delle conseguenze negative ? Mancata controllo Dell’ipotalamo e amigdala ?

Sistema Integrato Rabbia/Paura Risposta Integrata di Fronte a Stimoli Negativi il sistema neurale della paura si sovrappone con quello della rabbia per diversi aspetti. Questo spiegherebbe la risposta integrata della rabbia e della paura davanti a stimoli negativi con lo scopo di scegliere la strategia comportamentale migliore per superare la situazione negativa. Strategia comportamentale migliore per superare la situazione negativa

Psicopatologia dell’Aggressività

Le Strade dell’Aggressività