Collaborative stepped care per il trattamento della depressione fra cure primarie e salute mentale Sighinolfi C., Università di Bologna Menchetti M., Università di Bologna Curcetti C., Regione Emilia-Romagna Morini M., Ausl Bologna Bologna M., Ausl Reggio Emilia Berardi D., Università di Bologna

I disturbi depressivi sono ampiamente diffusi nella popolazione generale. Dati della Comunità Europea indicano che la prevalenza lifetime globale della depressione è di circa il 13%, con il 9% degli uomini adulti e il 17% delle donne adulte (rapporto uomo donna 1:2). E’ previsto un aumento della prevalenza nei prossimi decenni.

La depressione è associata ad elevati livelli di sofferenza psicologica e disabilità, nonché elevati costi personali e sociali. La maggioranza dei casi di depressione afferisce all’ambulatorio del MMG mentre solo una quota minoritaria, in genere composta dai casi più gravi, si riferisce ai servizi specialistici psichiatrici (modello di Goldberg & Huxley, 1992) La depressione in MG comprende un ampio spettro di forme depressive: sia casi conclamati che forme più sfumate, al confine con la normalità. La Medicina Generale assume un ruolo estremamente importante nella gestione e nel trattamento di questa comune e disabilitante patologia

Bower P , Gilbody S BMJ 2005;330:839-842 Obiettivi della gestione della salute mentale nel settore delle cure primarie: Efficacia: miglioramento della salute e del benessere delle persone Efficienza: distribuzione delle risorse tale da garantire i risultati massimi Equità: distribuzione delle risorse secondo i bisogni Bower P , Gilbody S BMJ 2005;330:839-842

Una collaborazione attiva e continuativa della Medicina Generale con la salute mentale è stata proposta per una corretta gestione di questi pazienti afferenti alla MG. L’efficacia della Collaborative Care per la depressione è stata dimostrata in numerose ricerche, ma limitatamente al contesto degli Stati Uniti (Gilbody et al., 2006); al contrario alcuni studi condotti in paesi europei (Regno Unito, Olanda, Svezia) non hanno dato risultati univoci. Appaiono necessarie ulteriori ricerche in contesti con differente organizzazione dei servizi sanitari per valutare questo approccio e le sue possibilità di implementazione fuori dagli Stati Uniti. L’obiettivo del nostro studio è di esaminare un modello di Collaborative care in Italia, dove la MG è caratterizzata prevalentemente da solo-practice e non è dotata di un forte coordinamento con gli altri servizi sanitari ed in particolare con i servizi psichiatrici presenti sul territorio. Molti modelli di collaborazione fra cure primarie e salute mentale sono stati messi in atto nei paesi anglosassoni per offrire un supporto ai MMG La Collaborative Care sembra avere un esito positivo a breve e a lungo termine sulla depressione e migliorare la compliance e l’appropriatezza del trattamento farmacologico antidepressivo

La Regione Emilia-Romagna, con il “Progetto Psichiatria e Medicina di Base”(2000-2002) prima e il “Progetto Giuseppe Leggieri” (2004) poi, ha avviato un programma di integrazione tra Medicina Generale e salute mentale, così da favorire interventi più tempestivi ed appropriati nei confronti dei pazienti adulti affetti da disturbi mentali. Il Programma Regionale “Giuseppe Leggieri” ha edito nel 2007 delle linee di indirizzo per la presa in carico del paziente con disturbi psichiatrici comuni in medicina generale. Tali linee guida definiscono un percorso di cura per livelli, in linea con le linee guida del National Institute of Clinical Excellence, che va dalla completa gestione del paziente da parte del MMG alla presa in cura specialistica, attraverso un iter che prevede una stretta collaborazione tra i diversi specialisti e più in generale tra cure primarie e salute mentale.

Disegno e obiettivi dello studio Trial randomizzato e controllato che intende testare l’efficacia di un programma di Collaborative Stepped care in comparazione alla “Usual care” nel trattamento della depressione in medicina generale. Sono stati reclutati 14 NCP per un totale di 160 MMG. Randomizzazione a cluster: NCP assegnati in maniera casuale al gruppo sperimentale (84 MMG) e al gruppo di controllo (76 MMG). Unità partecipanti 6 ASL in 3 regioni italiane: Abruzzo: Chieti, Pescara Emilia Romagna: Bologna, Reggio Emilia, Rimini Liguria: Genova (ASL3) In ciascun distretto sanitario coinvolto sono stati reclutati: i NCP con un numero di MMG >8 i NCP che non hanno iniziative di collaborazione speciali tra cure primarie e salute mentale

Obiettivo primario Remissione completa della sintomatologia depressiva punteggio < 5 al Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) al follow-up a 3 mesi Obiettivi secondari Valutare se il programma Collaborative Stepped Care: migliora la qualità e appropriatezza del trattamento della depressione nelle cure primarie; modifica i percorsi di cura fra medicina generale e salute mentale garantendo una maggiore equità di accesso ai servizi;      ha un impatto in termini di conoscenze ed atteggiamento nei confronti della depressione da parte del MMG Questionario sulla Gestione dei disturbi Mentali comuni nelle cure Primarie (GMP) e Depression Attitude Questionnaire (DAQ) → →

Intervento Gruppo sperimentale → Collaborative Stepped care Il modello è basato su tre elementi chiave: definizione di operatori sanitari con funzione di collegamento tra NCP e servizi di salute mentale (link worker); adozione di un modello di “stepped care” per la gestione della depressione nei servizi di cura primaria e secondaria; programmi di training intensivo a livello del NCP condotti da esperti e formatori. Gruppo di controllo → Usual Care I pazienti del gruppo di controllo ricevono il trattamento usuale del loro MMG Al termine del periodo di reclutamento dei pazienti anche nei NCP del gruppo di controllo sarà implementato il programma di Collaborative stepped care

Procedure dello studio Ogni MMG include nello studio i nuovi casi di depressione che giungeranno alla sua attenzione nel periodo in esame, con un massimo di 5 pazienti Criteri di esclusione dallo studio: pazienti con età <18 anni; pazienti in carico presso servizi psichiatrici territoriali, in cura presso professionista privato (psichiatra, psicoterapeuta, psicologo) o comunque in trattamento farmacologico (antidepressivi, stabilizzatori dell’umore, antipsicotici); psicofarmacologico e/o psicoterapico negli ultimi 6 mesi presenza di grave ideazione suicidiaria o di comportamenti autolesivi; insufficiente conoscenza della lingua italiana o chiara inaffidabilità del paziente a seguire le procedure dello studio; deterioramento cognitivo che rende impossibile la compilazione dei questionari. Follow-up a tre, sei e dodici mesi Possono essere arruolati pazienti con pregressi episodi di depressione ma non in trattamento psicofarmacologico e/o psicoterapico negli ultimi 6 mesi.

Personal Health Questionnaire-9 Il PHQ-9 è un questionario breve, auto-somministrato, per la diagnosi di depressione, sviluppato specificatamente per l’utilizzo in Medicina Generale. Il MMG potrà, in modo rapido e agevole, fare diagnosi di depressione, con l’aiuto di una specifica scheda relativa all’uso del questionario. Pattern di sintomi indagati dal PHQ-9: umore, interesse nel fare le cose, energia, sonno, appetito, sentimenti di colpa, psicomotricità, sentimenti di morte; impatto sul funzionamento e grado di disabilità. Suggestivo di una sindrome depressiva è la presenza di almeno uno dei sintomi nucleari (quasi tutti i giorni) e un certo grado di disabilità. Per l’inclusione nello studio: PHQ-9 >5, presenza di disabilità, assenza di grave ideazione suicidaria.

Avanzamento del Progetto Punti di criticità emersi all’inizio del progetto: mancanza di strumenti agili per valutare la gravità della depressione, difficoltà di comunicazione tre MMG e psichiatri. 18 giornate di formazione per MMG Linee di indirizzo per la gestione dei casi di depressione fra medicina generale e salute mentale 124 pazienti reclutati: Abruzzo (67), Emilia-Romagna (47), Liguria (8) Follow-up a tre mesi, n=83 Follow-up a sei mesi, n=24

Grazie per l’attenzione Per informazioni e commenti cecilia.sighinolfi@unibo.it marco.menchetti3@unibo.it