Fratture malleolari Dr.T.Bassarelli

EPIDEMIOLOGIA Fratture frequenti nella popolazione anziana aumentate negli ultimi anni Il National Hospital Discharge Register of Finland riscontra un’incidenza nei pazienti con età maggiore di 60 aa pari a: 57 su 100.000 nel 1974 130 su 130.000 nel 1994

Più frequenti nel sesso femminile (correlabile con la contemporanea insorgenza della osteoporosi )

Radiologia L’Ottawa ankle rules (OAR) Prevede lo studio obbligatorio mediante Rx quando siano presenti queste tre condizioni Età maggiore di 55 aa. Dolore sotto carico Dolorabilità a livello di uno dei malleoli

Le radiografie devono essere eseguite nelle seguenti proiezioni Proiezione antero-posteriore Proiezione Mortise view Proiezione laterale

Misurazioni radiografiche Talocrural Angle ( 83° 4°) Importante per determinare la lunghezza fibulare Medial clear space patologico quando è di 4 mm.

Anatomia

Legamenti 3 gruppi principali: Legamenti della sindesmosi Legamenti collaterali laterali Legamenti collaterali mediali

sindesmosi È composta da tre distinte porzioni : Anteriormente il tibio fibulare anteriore(dal tubercolo ant. Tibiale alla Fibula ) Posteriormente il tibio fibulare posteriore ( dal tubercolo posteriore al malleolo laterale ) Legamento interosseo ( in continuità con la membrana interossea )

legamenti

Legamenti collaterali laterali Legamento fibulo-astragalico anteriore Legamento calcaneo-fibulare Legamento fibulo-astragalico posteriore

Legamenti mediali Legamento deltoideo Formato da un : fascio superficiale fascio profondo

Strutture tendinee e neurovascolari presenti a livello della caviglia Vi sono : 5 NERVI 2 ARTERIE 2 VENE 13 TENDINI

Strutture posteriori Tendine di Achille Tendine Plantare Lateralmente al tendine di Achille c’è il nervo Surale

Lato mediale Tibiale posteriore Fles. Lungo dita Art. tibiale post. Vena tibiale post. Nervo tibiale Flessore lungo dell’alluce

Lato laterale Tendine del peroneo breve ( giace adiacente al malleolo laterale ) Tendine del peroneo lungo Quando si utilizza la via di accesso laterale si deve stare attenti al nervo superficiale peroneale prossimalmente e al nervo surale distalmente

Anteriormente Dal lato mediale a laterale si trova: Il tibiale anteriore L’estensore lungo dell’Alluce Il Nervo peroneale profondo L’estensore lungo delle dita Il peroniero tertius

Classificazione delle fratture malleolari

classificazione Le più utilizzate sono : La classificazione di Lauge-Hansen La classificazione di Weber La classificazione AO

Classificazione di Lauge-Hansen Il tipo di frattura dipende da : Dalla posizione del piede (supinato o pronato) Dalla Forza esterna che provoca un’abduzione o una rotazione esterna o un’adduzione

Sono descritti 4 tipi principali Supinazione-adduzione Supinazione-rotazione esterna Pronazione-adduzione Pronazione-rotazione esterna

Quando il piede è supinato il legamento deltoideo è rilasciato per cui il danno interesserà il lato Laterale Quando il piede invece si trova in pronazione il legamento deltoideo è teso per tale motivo il danno iniziale interessa sempre il lato Mediale

Risulta importante osservare sempre la frattura fibulare seguendo questa classificazione In quelle verificatosi con movimento di supinazione-rotazione esterna la frattura è obliqua ,( comincia dall’articolazione tibio-tarsica )da distale e posteriore risale a posteriore e anteriore. In quelle con meccanismo di supinazione-adduzione la frattura è distale con andamento trasversale mentre a livello del malleolo tibiale si presenta con andamento verticale

La classificazione di Danis-Weber E’ una classificazione basata sul livello della frattura del malleolo fibulare e si distingue in : A B C

Tipo A è una frattura che coinvolge il malleolo peroneale al di sotto del plafond tibiale Tipo B è una frattura del malleolo peroneale che occorre vicino o a livello della sindesmosi Tipo C è una frattura del malleolo peroneale che avviene al di sopra la sindesmosi

Il tipo A non necessita di intervento chirurgico Il tipo B presenta spesso una frattura obliqua o spiroide del malleolo laterale causata da un’extrarotazione(supinazione –rot.est.).Il 50% circa presenta una lesione della sindesmosi ma spesso incompleta poichè i legamenti posteriori rimangono integri. L’intervento è indicato sul malleolo laterale. Il tipo C presenta una lesione completa della sindesmosi con interessamento del compartimento mediale. E’ indicato l’intervento chirurgico per la sindesmosi

Il limite di tale classificazione è che il grado del danno della sindesmosi non è sempre ben evidenziabile accuratamente dal livello della frattura che interessa il malleolo peroneale . Inoltre non considera propriamente le lesioni che coinvolgono il malleolo tibiale e il legamento deltoideo

Classificazione AO 3 tipi 9 gruppi 27 subgruppi E’ una evoluzione della classificazione di Danis-Weber ma poco usata nella pratica poiché molto complicata

Trattamento Per quanto concerne il trattamento di tali fratture bisogna sempre analizzare la presenza di alcune complicanze quali:

Se la frattura è esposta L’età del paziente Complicanze neuro vascolari Diabete ( per la micro e macroangiopatia e la neuropatia )

Frattura esposta Il 2% di tutte le fratture presenta una esposizione (Court-Brown , Acta Orthop.Scand. 1998 ,69:437 ) È l’esposizione mediale è 2 volte più frequente (Johnson EE,Dovlin , Clin Orthop.1993 ,292:118-127) (Wiss Da,Gilbert P., J.Ortop. Trauma 1998,2 ;265-271)

Le fratture esposte sono spesso determinate in conseguenza a traumi ad alta energia. Per il loro trattamento si devono utilizzare antibiotici quali Cefalosporine per piccole lacerazioni mentre devono essere associati degli Aminoglucosidi per esposizioni più ampie. Se si suppone eventuale contaminazione da parte di ANAEROBI si deve aggiungere la Clindomicina

Devono essere inoltre eseguiti : ripetuti lavaggi abbondanti Accurata pulizia del focolaio

Sindrome compartimentale E’ estremamente rara , e se si instaura generalmente interessa il compartimento posteriore profondo della gamba.(tibiale posteriore ,flessore dell’alluce, flessore lungo delle dita )

Età del paziente Il paziente anziano può presentare delle arteriopatie che possono determinare un minor afflusso sanguigno tale da comportare problemi di guarigione della ferita e della frattura stessa. Inoltre bisogna sempre valutare e considerare l’osteoporosi in tali persone

Uno studio comparativo condotto in pz. con più di 60 aa Uno studio comparativo condotto in pz. con più di 60 aa. che presentavano fratture instabili ha evidenziato un miglior risultato nei pz. trattati chirurgicamente Anand N , Klenerman L, Ankle fractures in the elderly MUA versus ORIF INJURY 1993 ,24 116-120

Trattamento La cosa più importante nella fase iniziale è ridurre l’Astragalo nella sua posizione sotto la Tibia. In quanto la mancata riduzione può compromettere la vascolarizzazione del piede oppure dare ischemia da pressione in alcune aree cutanee.

Successivamente va immobilizzato l’arto con tutore o mediante applicazione di apparecchio gessato. La riduzione può essere fatta anche in narcosi. Importante nella riduzione flettere il ginocchio per rilasciare i mm. posteriori della gamba (gastrocnemio).

Infatti anche piccole traslazioni della Tibia o della Fibula comportano alterazioni del “contact loading” ciò determina un aumento delle forze di contatto locali predisponendo ad una precoce artosi della tibio-Tarsica

Rawnsey e Hamilton hanno evidenziato che 1 mm di Lateral Shift della Tibia o della Fibula , determinava un aumento del “contact loading” a livello della Tibio-Tarsica del 42% Acta Orthop. Scand. 1985 ;211

Ma fino a che punto è accettabile una traslazione laterale fibulare ? Bauer ( Acta Orthop Scand 1985 ;56 ) ha evidenziato che fino a 5 mm è accettabile la traslazione della Fibula ottenendo buoni risultati in 89 pz. su 94 così come Kristensen ( Acta Orthop Scand 1985 ; 56 ) in 48 su 49 confermava tale dato

Quale trattamento è indicato ?

Naturalmente nei pazienti con danno isolato del solo malleolo laterale con un compartimento mediale integro e in assenza di traslazione dell’Astragalo( con medial clear space entro i 4 mm.) il trattamento conservativo può dare buoni risultati. Apparecchio gessato per 4-6 settimane Bauer M Acta Orthop. Scand. 1985 ;56 Kristensen D Acta Orthop. Scand. 1985 ;56 Ryd L. Acta Orthop. Scand. 1992 ;62 Zeeger D. Acta Orthop. Scand. 1989 ;51

Fratture instabili Sono quelle che hanno il malleolo laterale fratturato con leso il compartimento mediale. Soprattutto se vi è una frattura del malleolo posteriore possiamo ritenere che la frattura della caviglia è instabile

Fratture instabili Naturalmente per prima cosa bisogna sempre ridurre l’Astragalo sotto la Tibia Ad esempio se l’Astragalo è sublussato lateralmente si deve ridurre mediante una rotazione interna del piede. Per poter effettuare tali manovre è conveniente rilasciare il Gastrocnemio.

Fratture instabili Una volta ridotto l’astragalo si posiziona l’arto ( in attesa dell’intervento ) in una stecca gessata tenendo l’arto posizionato in scarico per risolvere o prevenire l’eventuale edema .

Fratture instabili Trattamento chirurgico . Sono descritte 3 vie di accesso: -VIA DI ACCESSO LATERALE -VIA DI ACCESSO MEDIALE -VIA DI ACCESSO ANTERIORE

Via di accesso laterale Si esegue anteriormente ai mm.peronieri. Il piano di dissezione è tra il peroniero terzo e il peroniero lungo.Porre attenzione al nervo peroneale superficiale prossimalmente . Mentre il n.surale è posteriore.

Via di accesso mediale Incisione diretta longitudinalmente sopra il malleolo tibiale.Si deve stare attenti nella parte anteriore dell’incisione al n.safeno e vena safena , posteriomente al tendine del tibiale posteriore.

Via di acceso anteriore Utilzzata per la riduzione di fratture del malleolo posteriore e si effettua mediante incisione di 1-2 cm direttamente sulla tibia distale . Bisogna porre attenzione al nervo peroneale superficiale ed al peduncolo vascolare dorsale del piede.

Quando vi è una spostamento dell’Astragalo associato ad una frattura dei malleoli laterale e mediale il caso diventa di pertinenza chirurgica.

Obiettivi : 1 - recupero ROM 2 -recupero Forza muscolare Riabilitazione Obiettivi : 1 - recupero ROM 2 -recupero Forza muscolare

ROM CAVIGLIA Motion Normal Functional Ankle plantar flexion 45° 20° Ankle dorsiflexion 20° 10° Foot inversion 35° 10° Foot eversion 25° 10°

Recupero Rom Esercizi di mobilizzazione attiva e passiva idrochinesiterapia kinetec per la caviglia

Muscoli Flessori plantari: Gastrocnemio Soleo Tibiale posteriore(anche inversione ) Flessore lungo delle dita Fles lungo Alluce Dorsiflessori Tibiale anteriore(anche inversione) Estens lungo dita Estens lungo alluce

Muscoli Eversori del piede Peroneo lungo Peroneo breve Inversori del piede Tibiale posteriore ( che agisce anche come flessore plantare ) Tibiale anteriore ( che agisce anche come dorsiflessore )

Rinforzo muscolare Esercizi per il potenziamento muscolare : dorsiflessori della caviglia flessori plantari peronieri(eversori)

riabilitazione Tutori e ortesi: Fase iniziale ortesi rigide