RISULTATI CLINICI E DI RICERCA: LA SEPSI IN TERAPIA INTENSIVA Laura Rinaldi 1° Servizio di Anestesia e Rianimazione

SSC and Institute for Healthcare Improvement TI (2005-2007) sepsi severa/shock settico INDICATORI PERFORMANCE CLINICA INTERVENTI RESUSCITATIVI (6 ORE) 1. Emocolture prima dell’antibiotico 2. Bonifica della sede infettiva 3. Terapia antibiotica entro 3 ore 4. Resuscitazione fluidica (10-30 ml/kg) 5. Ottimizzazione metabolismo (SvO2 > 70%) Partnership SSC and Institute for Healthcare Improvement INTERVENTI GESTIONE (24 ORE) 1. Glicemia < 150 mg/dl 2. Steroidi se shock 3. rhAPC se indicata 4. Ventilazione protettiva se ALI/ARDS DIAPO 1: serve a capire in che punto del progetto siamo, cosa raccogliamo e da dove l’abbiamo presi/modificati gli interventi. Il dubbio deltempo ZERO: dalla prima nota clinica che indichi sospetto di SEPSI SEVERA . GIA’ ANIMATA

n° pazienti deg > 24 ore 808 (35%) 246 (31%) 292 (38%) 270 (37%) TI (2005-2007) sepsi severa/shock settico POPOLAZIONE + INCIDENZA SEPSI TOTALE 2005 2006 2007 n° pazienti 2287 785 767 735 SAPS II 31±20 35±18 30±19 28±23 Mortalità TI/H 6,1/11,7 5,4/11,5 5,9/11,2 7,2/12,4 n° pazienti deg > 24 ore 808 (35%) 246 (31%) 292 (38%) 270 (37%) 34±19 35±19 11,8/21,7 11,2/22,0 12,1/18,9 12,3/24,2 Sepsi severa 26 (3,2%) 4(1,6%) 8 (2,7 %) 14 (5,1%) Shock settico 95 (11,7 %) 27 (10,9%) 29 (10,0%) 41 (15,2%) Cirrotici 28 (23%) 4(13%) 10(27%) 14(31%) OLT 11 (9%) 1(3%) 3(8%) 7(15%) Popolazione ed incidenza Sepsi TIPO vs GIVITI . MANCA SAPSII e mortalità TI e H 2007 per > 24 ore che puoi estrarre da MARGY. Il TOTALE lo puoi calcolare dalla media delle medie (anche se non è del tutto corretto). Per Giviti ho usato I dati dei ricoverati più di 24 ore. Tra noi e Giviti siamo sovrapponibile ma mi me pare che ricoveravamo e ricoveriamo in percentuale più shocckati di giviti In giallo il problema cirrotici: da stressare che grazie alla lista unica aumentano I numeri di cirrotici in attesa di LT che arrivano in TI. Poi della mortalità ne parlano Claudia e Mauro. GIA’ ANIMATA Quando è iniziata la lista unica?

121 PAZIENTI SEPSI SEVERA/SHOCK SETTICO TERAPIA INTENSIVA (2005-2007) 121 PAZIENTI SEPSI SEVERA/SHOCK SETTICO 41 esclusi: 30 CIRROTICI ATTESA OLT 11 OLT 80 PAZIENTI ELEGGIBILI 13 (2° semestre 2007) DATI IN ANALISI 67 PAZIENTI Da animare. 50 SHOCK SETTICO 17 SEPSI SEVERA

TI (2005-2007) sepsi severa/shock settico CARATTERISTICHE POPOLAZIONE Formazione Sept 04 Team Sepsi June06 TOTAL January June 2005 July Decemb 2005 January June 2006 2007 patients (n) 67 13 11 10 20 ED admissions (n,%) 16 (24) 1 (8) 2 (18) 3 (30) 4 (31) 6 (30) SEPSIS TEAM admissions (n,%) 22 (33) - 11 (85) 11 (55) Primary site of infection Pneumonia(%) 36 40 29 32 Intra-abdominal (%) 27 15 43 Septic shock (n, %) 50 (75) 10 (91) 7 (70) 9 (69) 13 (65) SAPS (mean ± sd) 53±21 50±15 53±29 61±24 47±19 55±21 SOFA (mean ± sd) 9,7±3,9 12,3±4,0 10,1±4,6 10,1±4,0 8,4±3,4 8,4±2,9 Caratteristiche della popolazione studiata: ho messo in marroncino le cose da sottolineare. ED: grazie alla formazione e team sepsi aumentati pazienti entro 24 h, ED Team: sottolineare che le percentuali alte! SIgnifca che visto che il numero di ammalati è simile (a parte ultimo semestre) ricoveri più precoci. SSS: riduzione dei pazienti che raggiungono massima gravità di shock settico: arrivano prima e progrediscono di meno SOFA: pazienti meno gravi Già animata

TI (2005-2007) sepsi severa/shock settico Interventi Resuscitativi PERFORMANCE CLINICA Interventi Resuscitativi 6 H Notare l’aumento di tutte meno la glicemia per note vicende legate agli studi scientifici. Notare che SvO2 e rhAPC sono quelli meno rispettati. SPIEGARE BENE COSA VUOL DIRE RISPETTARE che è diverso da FARE! GIA’ ANIMATA Interventi Gestione 24 H

TI (2005-2007) sepsi severa/shock settico PERFORMANCE CLINICA STRESSARE: in generale bassa applicazione (difficile fare tutto e bene ed in tempo !) ma significativo aumento dopo comparsa del team SEPSI GIA’ ANIMATA FORMAZIONE TEAM SEPSI

TI (2005-2007) sepsi severa/shock settico MORTALITA’ TI e H TEAM SEPSI FORMAZIONE GIViTI shock settico anno SAPS II Mort.H 2005 54,9±17,9 62,2 2006 54,8±17,6 61,1 DIAPO COMPLESSA: sono tutti I pazienti (SE RIESCI FAI UNA DIAPO UGUALE METTENDO SOLO SHOCK SETTICO, CHE POI LUNEDI’ DECIDIAMO QUALE METTERE. Và iniziata spiegando cosa sono istogrammi grigi, rossi, arancioni; l’asse delle x e fatto notare la riduzione di morte sia assoluta, sia relativa all’attesa (cioè tra rossi e grigi) Poi va stressato che il dato GIVITI è più alto e non simuove negli anni e che I dati sono comparabili sulla base dei SAPS II. I dati GIVITI si riferiscono a pazienti con shock settico mortalità H) SAPS II Ospedale 30 GIORNI January June 2005 July Decemb 2006 2007 SAPS II 50±15 53±29 61±24 47±19 55±21

TI (2005-2007) sepsi severa/shock settico MORTALITA’ TI e H TEAM SEPSI FORMAZIONE GIViTI shock settico anno SAPS II Mort.H 2005 54,9±17,9 62,2 2006 54,8±17,6 61,1 DIAPO COMPLESSA: sono tutti I pazienti (SE RIESCI FAI UNA DIAPO UGUALE METTENDO SOLO SHOCK SETTICO, CHE POI LUNEDI’ DECIDIAMO QUALE METTERE. Và iniziata spiegando cosa sono istogrammi grigi, rossi, arancioni; l’asse delle x e fatto notare la riduzione di morte sia assoluta, sia relativa all’attesa (cioè tra rossi e grigi) Poi va stressato che il dato GIVITI è più alto e non simuove negli anni e che I dati sono comparabili sulla base dei SAPS II. I dati GIVITI si riferiscono a pazienti con shock settico mortalità H) SAPS II Ospedale 30 GIORNI January June 2005 July Decemb 2006 2007 SAPS II 50±16 58±27 64±24 56±16 61±16

TI (2005-2007) sepsi severa/shock settico INTERVENTI e MORTALITA’ SAPS II SI COMPLETATO NO COMPLETATO * Inizierei dicendo che ancora non è chiaro dai dati della lettaeratura se l’applicazione dei bundles in TI è efficace (solo lavoro di GAO). Poi spiegherei ancora bene colore istogrammi e asse x, concludendo che sono efficaci. Da sottolineare che I pazienti dove si completa sono quelli meno gravi (perchè? Forse questione di tempo e di obiettivi!) ma comunque hanno una mortlaità più bassa dell’attesa, mentre gli istogrammi rossi hanno una mortalità più alta dell’attesa. DUBBIO PER LAVORO: I) I DATI che mi avevi dato su questo erano un pò diversi Ii) a me risultavano signficativi sia 6 ore, che 24 che tutti. Ma poi come si accorda questo con analisi univariata (diapo di dopo) dove 6 e 24 ore non sono significativi?????? NON CAPISCO PIU’ * p< 0,01

TI (2005-2007) sepsi severa/shock settico INTERVENTI e MORTALITA’ OLTRE AI SIGNIFICATIVI, parlerrei velocemnte anche della multivariata per tutti (nessun intervento utile) e per shock settico (bundles 6 ore, 24 ore e tutti interventi) Odds ratio for in-hospital mortality (95% confidence intervals)

TI (2005-2007) sepsi severa/shock settico TEAM SEPSI e MORTALITA’ SAPS II PRE-TEAM POST -TEAM * * ANocra spiegare bene gli istogrammi e poi l’evidente differenza tra marroni e verdi anche considerando i grigi. * p ≤0,01 Pazienti 33 34 28 21

TI (2005-2007) sepsi severa/shock settico DEGENZA TI e H ICU OSPEDALE DEGENZA NON CAMBIA January June 2005 July Decemb 2006 2007

TI (2005-2007) sepsi severa/shock settico CONCLUSIONI (1) PERFORMANCE CLINICA L’ APPLICAZIONE degli interventi ritenuti efficaci è AUMENTATA progressivamente in questi anni Questo è stato determinato dalla formazione, ma soprattuto dall’avvio di CAMBIAMENTI ORGANIZZATIVI (TEAM SEPSI) La presa in carica PRECOCE del paziente permette di applicare nel TEMPO CORRETTO gli interventi efficaci La completa applicazione (BUNDLES) è ancora NON SODDISFACENTE (migliorabile ??) Il problema del migliorabile è filosofia: interventi attuali sono utili (dubbi su resuscitazione precoce, utilità steroidi, glicemia e rhAPC)? Il tempo di presa in carico del paziente diverso da quello che arriva da dipartimento emergenza. Già animata

TI (2005-2007) sepsi severa/shock settico CONCLUSIONI (2) OUTCOME La MORTALITA’ OSPEDALIERA dei pazienti si è RIDOTTA dal 60% circa al 30% circa (shock settico dal 70% al 35%) Questa riduzione è attribuibile ad un aumento dell’APPLICAZIONE degli interventi ritenuti efficaci e dall’ATTIVAZIONE del TEAM SEPSI. Nonostante questo significativo aumento di sopravvivenza, la DURATA DELLA DEGENZA in terapia intensiva ed in Ospedale NON E’ AUMENTATA Stressare riduzione anche negli shoccati! E durata della degenza uguale!

GRAZIE A TUTTI