Scuola invernale di Psichiatria Catania, 6 Febbraio 2006 Delirium: caratteristiche diagnostiche e disturbi associati. Relazione con i criteri ICD-10 Marco Rigatelli, Silvia Ferrari U.O. di Psichiatria, Policlinico di Modena Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia

0. INTRODUZIONE La comorbilità medico-psichiatrica nell’Ospedale Generale

Prevalenza dei Disturbi Psichiatrici Comunità Medicina generale Ospedale generale Tutti i disturbi 16% 21-26% 30-60% Depressione maggiore 2-6% 5-14% >15% Panico 0.5% 11% - Somatizzazione 0.1-0.5% 2.8-5% 2-9% Delirium 15-30% Abuso di sostanze 2.8% 10-30% 20-50% Ed. it. a cura di M. Rigatelli [2000] Academy of Psychosomatic Medicine

Disturbi psichiatrici e Malattie mediche croniche Malattia Medica Cronica Prevalenza del Disturbo Psichiatrico (%) Tutte le Malattie 24.7 Assenza di Malattia 17.5 Disturbo neurologico 37.5 Cardiopatia 34.6 BPCO 30.9 Cancro 30.3 Artrite 25.3 Diabete 22.7 Ipertensione 22.4 Ed. it. a cura di M. Rigatelli [2000] Academy of Psychosomatic Medicine

Impatto della comorbilità Delirium, disturbi depressivi ed altri disturbi psichiatrici allungano la degenza ed aumentano il ricorso a prestazioni specialistiche Le spese sanitarie ed i tassi di riospedalizzazione rimangono più alti della media per almeno altri quattro anni dopo la dimissione Ed. it. a cura di M. Rigatelli [2000] Academy of Psychosomatic Medicine

Morbosità e mortalità Depressione Ansia Delirium  di 3 volte il tasso di mortalità per infarto  la mortalità dei pazienti con ictus o ricoverati in strutture residenziali  il rischio di ictus Ansia  l’incidenza di morti improvvise tra i pazienti con disturbi cardiovascolari Delirium  il buon funzionamento a lungo termine  il declino cognitivo  la mortalità  la morbosità post-chirurgica a 6 mesi Ed. it. a cura di M. Rigatelli [2000] Academy of Psychosomatic Medicine

1. DELIRIUM Cenni storici e inquadramento nosografico

Cenni storici – 1 Dal latino de lira, “fuori dal solco” (cfr. “fuori dal seminato”) Una delle prime sindromi psichiatriche ad essere descritte nella storia della medicina (Celio Aureliano, Ippocrate – V sec. AC) Il termine delirium fu introdotto da Celso (I sec. AC), che descriveva una condizione patologica acuta con alterazioni della coscienza, anomalie comportamentali e febbre e la metteva in relazione ad intossicazioni ed altre malattie, distinguendola da mania, depressione ed isteria

Cenni storici – 2 Morgagni (1769) parla di “frenite, parafrenite e delirium”, distinguendo il delirium febbrile dal concetto generico di frenite Nel XIX secolo, gli psichiatri francesi introducono il concetto di confusione mentale: uno stato psicotico acuto, caratteristico ma indipendente dalla causa [Chaslin, 1892; 1895] La fenomenologia psicopatologica, cioè, non è specifica dell’eziologia organica Bonhoeffer [1909]: manifestazione stereotipata di una sofferenza cerebrale acuta

Cenni storici – 3 Engel & Romano [1958]: riconoscono specificità EEGrafiche (onde lente patologiche), distintive di un quadro di “insufficienza cerebrale acuta” Definizione diagnostica progressivamente più accurata, fino all’attuale versione DSM – ICD [Lipowski, 1980; 1990]

Il Delirium nel DSM-IV TR – 1 Incluso nel capitolo dei disturbi cognitivi, insieme a demenza e disturbi amnestici Abolito, rispetto al DSM-III, il concetto di disturbo mentale organico, che suggeriva che gli altri disturbi mentali non potessero avere base biologica Definito come un’alterazione della coscienza ed una modificazione cognitiva che si sviluppano in un breve periodo di tempo

Il Delirium nel DSM-IV TR – 2 Diverse forme di delirium distinte in base alla presunta eziologia (“dovuto a”): Delirium dovuto ad una condizione medica generale Delirium dovuto a sostanze (da abuso, farmaci, tossici), inclusi il delirium iatrogeno ed il delirium astinenziale Delirium dovuto ad eziologie multiple Delirium NAS (eziologia indeterminata)

Il Delirium nel DSM-IV TR – 3 Carattere clinico Condizione Medica Generale Sostanze Eziologia molteplice Comune a tutte le sottocategorie Disturbo della coscienza, con ridotta consapevolezza dell’ambiente e ridotta capacità di fissare, mantenere o spostare l’attenzione Alterazione dello stato cognitivo o comparsa di fenomeni dispercettivi, non giustificati da una sottostante demenza (per quanto noto) Il disturbo si sviluppa nell’arco di un breve periodo di tempo (di solito ore o giorni) ed ha un andamento fluttuante nel corso della giornata Specifico della sottocategoria Disturbo causato dalle “conseguenze fisiologiche dirette” di una condizione medica generale Sintomi sviluppati durante intossicazione da sostanze (o astinenza o esposizione a tossico) Uso di farmaci correlato eziologicamente al disturbo Il delirium ha più di un’eziologia, ovvero una combinazione variabile delle possibilità precedenti Note classificative Se sovrapposto ad una preesistente demenza vascolare, classificare come demenza vascolare con delirium Specificare la condizione medica generale Diagnosi possibile solo se i sintomi cognitivi sono più intensi di quelli normalmente associati all’intossicazione o all’astinenza e così gravi da richiedere attenzione clinica indipendente

Il Delirium nel DSM-IV TR – 3 Carattere clinico Condizione Medica Generale Sostanze Eziologia molteplice Comune a tutte le sottocategorie Disturbo della coscienza, con ridotta consapevolezza dell’ambiente e ridotta capacità di fissare, mantenere o spostare l’attenzione Alterazione dello stato cognitivo o comparsa di fenomeni dispercettivi, non giustificati da una sottostante demenza (per quanto noto) Il disturbo si sviluppa nell’arco di un breve periodo di tempo (di solito ore o giorni) ed ha un andamento fluttuante nel corso della giornata Specifico della sottocategoria Disturbo causato dalle “conseguenze fisiologiche dirette” di una condizione medica generale Sintomi sviluppati durante intossicazione da sostanze (o astinenza o esposizione a tossico) Uso di farmaci correlato eziologicamente al disturbo Il delirium ha più di un’eziologia, ovvero una combinazione variabile delle possibilità precedenti Note classificative Se sovrapposto ad una preesistente demenza vascolare, classificare come demenza vascolare con delirium Specificare la condizione medica generale Diagnosi possibile solo se i sintomi cognitivi sono più intensi di quelli normalmente associati all’intossicazione o all’astinenza e così gravi da richiedere attenzione clinica indipendente Disturbo della coscienza, con ridotta consapevolezza dell’ambiente e ridotta capacità di fissare, mantenere o spostare l’attenzione Alterazione dello stato cognitivo o comparsa di fenomeni dispercettivi, non giustificati da una sottostante demenza (per quanto noto) Il disturbo si sviluppa nell’arco di un breve periodo di tempo (di solito ore o giorni) ed ha un andamento fluttuante nel corso della giornata

Il Delirium nel DSM-IV TR – 3 Dimostrazione (anamnesi, esame obiettivo, esami di laboratorio…) che il disturbo è causato dalle “conseguenze fisiologiche dirette” di una condizione medica generale Carattere clinico Condizione Medica Generale Sostanze Eziologia molteplice Comune a tutte le sottocategorie Disturbo della coscienza, con ridotta consapevolezza dell’ambiente e ridotta capacità di fissare, mantenere o spostare l’attenzione Alterazione dello stato cognitivo o comparsa di fenomeni dispercettivi, non giustificati da una sottostante demenza (per quanto noto) Il disturbo si sviluppa nell’arco di un breve periodo di tempo (di solito ore o giorni) ed ha un andamento fluttuante nel corso della giornata Specifico della sottocategoria Disturbo causato dalle “conseguenze fisiologiche dirette” di una condizione medica generale Sintomi sviluppati durante intossicazione da sostanze (o astinenza o esposizione a tossico) Uso di farmaci correlato eziologicamente al disturbo Il delirium ha più di un’eziologia, ovvero una combinazione variabile delle possibilità precedenti Note classificative Se sovrapposto ad una preesistente demenza vascolare, classificare come demenza vascolare con delirium Specificare la condizione medica generale Diagnosi possibile solo se i sintomi cognitivi sono più intensi di quelli normalmente associati all’intossicazione o all’astinenza e così gravi da richiedere attenzione clinica indipendente

Il Delirium nel DSM-IV TR – 3 I sintomi si sono sviluppati durante un’intossicazione da sostanze (o astinenza o esposizione a tossico) L’uso di farmaci è correlato eziologicamente al disturbo Carattere clinico Condizione Medica Generale Sostanze Eziologia molteplice Comune a tutte le sottocategorie Disturbo della coscienza, con ridotta consapevolezza dell’ambiente e ridotta capacità di fissare, mantenere o spostare l’attenzione Alterazione dello stato cognitivo o comparsa di fenomeni dispercettivi, non giustificati da una sottostante demenza (per quanto noto) Il disturbo si sviluppa nell’arco di un breve periodo di tempo (di solito ore o giorni) ed ha un andamento fluttuante nel corso della giornata Specifico della sottocategoria Disturbo causato dalle “conseguenze fisiologiche dirette” di una condizione medica generale Sintomi sviluppati durante intossicazione da sostanze (o astinenza o esposizione a tossico) Uso di farmaci correlato eziologicamente al disturbo Il delirium ha più di un’eziologia, ovvero una combinazione variabile delle possibilità precedenti Note classificative Se sovrapposto ad una preesistente demenza vascolare, classificare come demenza vascolare con delirium Specificare la condizione medica generale Diagnosi possibile solo se i sintomi cognitivi sono più intensi di quelli normalmente associati all’intossicazione o all’astinenza e così gravi da richiedere attenzione clinica indipendente

Il Delirium nel DSM-IV TR – 3 Il delirium ha più di un’eziologia, ovvero una combinazione variabile delle possibilità precedenti Carattere clinico Condizione Medica Generale Sostanze Eziologia molteplice Comune a tutte le sottocategorie Disturbo della coscienza, con ridotta consapevolezza dell’ambiente e ridotta capacità di fissare, mantenere o spostare l’attenzione Alterazione dello stato cognitivo o comparsa di fenomeni dispercettivi, non giustificati da una sottostante demenza (per quanto noto) Il disturbo si sviluppa nell’arco di un breve periodo di tempo (di solito ore o giorni) ed ha un andamento fluttuante nel corso della giornata Specifico della sottocategoria Disturbo causato dalle “conseguenze fisiologiche dirette” di una condizione medica generale Sintomi sviluppati durante intossicazione da sostanze (o astinenza o esposizione a tossico) Uso di farmaci correlato eziologicamente al disturbo Il delirium ha più di un’eziologia, ovvero una combinazione variabile delle possibilità precedenti Note classificative Se sovrapposto ad una preesistente demenza vascolare, classificare come demenza vascolare con delirium Specificare la condizione medica generale Diagnosi possibile solo se i sintomi cognitivi sono più intensi di quelli normalmente associati all’intossicazione o all’astinenza e così gravi da richiedere attenzione clinica indipendente

Il Delirium nel DSM-IV TR – 3 Se il delirium è sovrapposto ad una preesistente demenza vascolare, classificare come demenza vascolare con delirium Specificare la condizione medica generale Carattere clinico Condizione Medica Generale Sostanze Eziologia molteplice Comune a tutte le sottocategorie Disturbo della coscienza, con ridotta consapevolezza dell’ambiente e ridotta capacità di fissare, mantenere o spostare l’attenzione Alterazione dello stato cognitivo o comparsa di fenomeni dispercettivi, non giustificati da una sottostante demenza (per quanto noto) Il disturbo si sviluppa nell’arco di un breve periodo di tempo (di solito ore o giorni) ed ha un andamento fluttuante nel corso della giornata Specifico della sottocategoria Disturbo causato dalle “conseguenze fisiologiche dirette” di una condizione medica generale Sintomi sviluppati durante intossicazione da sostanze (o astinenza o esposizione a tossico) Uso di farmaci correlato eziologicamente al disturbo Il delirium ha più di un’eziologia, ovvero una combinazione variabile delle possibilità precedenti Note classificative Se sovrapposto ad una preesistente demenza vascolare, classificare come demenza vascolare con delirium Specificare la condizione medica generale Diagnosi possibile solo se i sintomi cognitivi sono più intensi di quelli normalmente associati all’intossicazione o all’astinenza e così gravi da richiedere attenzione clinica indipendente

Il Delirium nel DSM-IV TR – 3 La diagnosi è possibile solo se i sintomi cognitivi sono più intensi di quelli normalmente associati all’intossicazione o all’astinenza e così gravi da richiedere attenzione clinica indipendente Carattere clinico Condizione Medica Generale Sostanze Eziologia molteplice Comune a tutte le sottocategorie Disturbo della coscienza, con ridotta consapevolezza dell’ambiente e ridotta capacità di fissare, mantenere o spostare l’attenzione Alterazione dello stato cognitivo o comparsa di fenomeni dispercettivi, non giustificati da una sottostante demenza (per quanto noto) Il disturbo si sviluppa nell’arco di un breve periodo di tempo (di solito ore o giorni) ed ha un andamento fluttuante nel corso della giornata Specifico della sottocategoria Disturbo causato dalle “conseguenze fisiologiche dirette” di una condizione medica generale Sintomi sviluppati durante intossicazione da sostanze (o astinenza o esposizione a tossico) Uso di farmaci correlato eziologicamente al disturbo Il delirium ha più di un’eziologia, ovvero una combinazione variabile delle possibilità precedenti Note classificative Se sovrapposto ad una preesistente demenza vascolare, classificare come demenza vascolare con delirium Specificare la condizione medica generale Diagnosi possibile solo se i sintomi cognitivi sono più intensi di quelli normalmente associati all’intossicazione o all’astinenza e così gravi da richiedere attenzione clinica indipendente

Il Delirium nell’ICD-10 – 1 Non esisteva come sindrome autonoma nell’ICD-9 Incluso nel capitolo F00-F09: “Sindromi e disturbi psichici di natura organica, compresi quelli sintomatici” Sottocapitolo F05: “Delirium, non indotto da alcool o da sostanze psicoattive di altro tipo” Il delirium indotto da alcool o da altre sostanze psicoattive è incluso in un altro capitolo, l’F10-19 (“Sindromi e disturbi psichici e comportamentali dovuti all’uso di sostanze psicoattive – alcool, oppioidi, cannabinoidi, sedativi e ipnotici, cocaina, altri stimolanti, allucinogeni, tabacco, solventi volatili, altre”): F1x.03: “Intossicazione acuta con delirium” F1x.4: “Stato di astinenza con delirium”

Il Delirium nell’ICD-10 – 2 Non riconosciuta autonomia alla sindrome quando provocata da sostanze psicoattive: in questo caso il delirium viene inglobato tra i vari possibili effetti patologici delle sostanze da abuso Non esplicitato alcun criterio eziologico, ad eccezione di questa suddivisione in capitoli diversi, che fa indirettamente riferimento a cause diverse Distinzione tra delirium sovrapposto o meno a preesistente demenza (F05.1 e .0 rispettivamente) Due categorie residuali: “di altro tipo” (F05.8), che include il delirio di origine mista e lo stato confusionale subacuto; e “non specificato” (F05.9)

2. DELIRIUM Le cause

Le cause del delirium – 1 Delirium: una “sindrome da insufficienza cerebrale acuta”, l’equivalente a livello cerebrale delle più tipiche insufficienze d’organo (epatica, cardiaca, renale…) [Engel & Romano, 1959] Presentazione clinica varia ed eterogenea in relazione a disfunzioni fisiopatologiche diffuse, che interessano svariate strutture corticali e sottocorticali del SNC

Le cause del delirium – 2 Definizione eziologica del delirium: necessaria e complessa Necessaria: il delirium è l’espressione psichiatrica di una disfunzione organica acuta, che spesso configura un’emergenza internistica, da riconoscere e correggere Complessa: una correlazione causale unica tra quadro clinico e singolo fattore eziologico sottostante è anedottica; nella realtà clinica, il delirium è il risultato della sovrapposizione di più fattori causali concomitanti nella maggioranza dei casi

Per un’eziologia ragionata – 1 Dove è la noxa? Endogena: dentro al corpo Intracranica Extracranica Esogena: fuori dal corpo

Per un’eziologia ragionata – 2 Di natura: Degenerativa Infiammatoria-infettiva (meningo-encefalite, sifilide, vasculite, disturbi HIV-correlati…) Traumatica Vascolare (stroke, TIA, emorragia, aneurisma, MAV…) Neoplastica (e pseudo-tumor cerebri) Epilessia (e sindromi post-ictali) Deprivazione sensoriali (di sonno, visuo-uditive…): concausa Dove è la noxa? Endogena: dentro al corpo Intracranica Extracranica Esogena: fuori dal corpo

Per un’eziologia ragionata – 3 Di natura: Dismetabolica (ipossia, ipoglicemia, disidratazione, squilibrio idro-elettrolitico, acidosi, alcalosi, anemia, ipoalbuminemia…) Disendocrina (ipo- ed ipertiroidismo/paratiroidismo, Cushing, Addison, disfunzioni ipofisarie…) Ipovitaminosi (B12, folati, niacina, tiamina…) ed ipervitaminosi (A) Insufficienza d’organo, shock Infezioni sistemiche (sepsi, polmonite, peritonite…) Dove è la noxa? Endogena: dentro al corpo Intracranica Extracranica Esogena: fuori dal corpo

Per un’eziologia ragionata – 4 a) Farmaci (40% dei casi totali di delirium): Psicotropi: sedativi ed ipnotici (intossicazione e astinenza), antiepilettici, antiparkinsoniani, litio, anestetici, antidepressivi, disulfiram… Altri: anticolinergici, digitale, steoridi, cimetidina, analgesici, antistaminici, antibiotici, antipertensivi, interferone, immunosoppressori, insulina, salicilati, miorilassanti… b) Sostanze d’abuso (intossicazione e astinenza): alcool, oppiacei, cocaina, anfetamine, LSD, fenciclidina, cannabis… c) Sostanze tossiche: organofosfati, monossido/diossido di carbonio, benzina, pesticidi, solventi, metalli pesanti… Dove è la noxa? Endogena: dentro al corpo Intracranica Extracranica Esogena: fuori dal corpo

Farmaci e rischio di delirium – 1 [Inouye et al, 1999] Drug Class or Variable Relative Risk of Delirium Type/class of drug Sedative-hypnotic drugs 3.0-11.7 Narcotics 2.5-2.7 Anticholinergic drugs 4.5-11.7 Any psychoactive drug 3.9 Number of drugs  2 psychoactive drugs 4.5 Adding  3 drugs in 24 hrs 4.0 2-3 drugs 2.7 4-5 drugs 9.3  6 drugs 13.7

Farmaci e rischio di delirium – 2 La questione è comunque controversa: review di Gaudreau et al [2005]: Pochi studi al riguardo, ricerca da approfondire, visto che si tratta di una causa di delirium potenzialmente oggetto di interventi migliorativi Di tutti gli agenti psicotropi studiati, solo le BDZ ed i NL sono risultati associati ad un rischio di delirium statisticamente significativo (probabile effetto dovuto ai limiti metodologici degli studi analizzati dalla review) L’evidenza è “thin”, “inconsistent”, “weak, scarce and sometimes conflicting” (in qualche caso c’è il dubbio non solo che non facciano male ma che anzi migliorino il delirium)

Trovare la causa! Approfondire anamnesi ed esame obiettivo, eventuali esami di laboratorio, altri esami diagnostici Associazione cronologica, dati dalla letteratura In qualche caso, non emerge alcuna causa evidente: da questo l’ipotesi che esista un delirium “setting-indotto” (la tradizionale ICU-psychosis, psicosi da Terapia Intensiva), e che l’ospedalizzazione da sola sia la causa del delirium Non vi è evidenza scientifica al riguardo, ed una causa medica per il delirium si trova nell’87% dei casi [Koponen et al, 1989]

3. DELIRIUM Caratteri clinici, diagnosi differenziale, prognosi

La presentazione clinica – 1 Definita dalla psicopatologia E dall’andamento temporale Quest’ultimo non è secondario, ma patognomonico nella diagnosi differenziale Inoltre, il delirium spesso configura un’emergenza medica: il fattore tempo è una variabile fondamentale

La presentazione clinica – 2 Criteri psicopatologici definitori (vd. prima) Disturbo della coscienza, con ridotta consapevolezza dell’ambiente e ridotta capacità di fissare, mantenere o spostare l’attenzione Alterazione dello stato cognitivo o comparsa di fenomeni dispercettivi, non giustificati da una sottostante demenza (per quanto noto) Il disturbo si sviluppa nell’arco di un breve periodo di tempo (di solito ore o giorni) ed ha un andamento fluttuante nel corso della giornata

Lo stato confusionale Sintomo principale del delirium [Fele et al, 1999] Paziente confuso nello spazio e nel tempo, più raramente rispetto alla persona propria (mai) ed altrui (ma falsi riconoscimenti frequenti) Disorientamento nel tempo: il primo campanello di allarme del delirium [APA, 2000] Attenzione scarsa e labile, il paziente si distrae facilmente, si perde, appare apatico o concentrato su altro

Disturbi cognitivi Compromissione delle funzioni cerebrali superiori (astrazione, fluenza verbale, memoria…) Perseverazioni, circostanzialità, pensiero concreto, lassità dei nessi associativi, deficit della memoria recente, errori di valutazione Associati disturbi del linguaggio e del comportamento: confabulazione fino all’afasia fluente, disgrafia, parafasia, disnomia, movimenti stereotipati… In definitiva: una massiccia alterazione del controllo della coscienza che conduce ad una globale atassia delle funzioni psichiche [Fele et al, 1999] e che spiega la scarsa o nulla accessibilità del paziente al colloquio

Disturbi percettivi Illusioni, pseudo-allucinazioni o allucinazioni, tipicamente visive (69.7% dei casi), più raramente uditive o relative agli altri sensi Le allucinazioni visive sono comunemente ritenute patognomoniche di un’eziologia medica Tipiche, vivide e comuni sono quelle associate al delirium tremens: la classica microzoopsia

Andamento temporale Esordio brusco, acuto Solo raramente descritta una fase prodromica (irrequietezza motoria, irritabilità, sensazione del paziente di essere confuso, insonnia… da considerare con attenzione) Sintomi ad andamento fluttuante nelle 24 ore, con alternanza di momenti di lucidità e consapevolezza (ma i disturbi cognitivi tendono a persistere anche nelle fasi di recupero dell’orientamento) Agitazione e disorientamento possono peggiorare di notte (diagnosi differenziale con il sundowning dei pazienti con Alzehimer e Parkinson)

Altri caratteri clinici – 1 Disturbi psicomotori – agitazione, apatia o una combinazione delle due: distinzione in delirium iperattivo, ipoattivo, misto (“frenite” vs.“letargo”) [Philpott, 1989; Lipowski, 1990] Stesso livello di impairment cognitivo, alterazioni EEGrafiche (eccetto d.tremens), risposta alla terapia neurolettica [Ross et al, 1991; Trzepacz, 1994; Platt et al, 1994] Encefalopatia metabolica  d. ipoattivo; astinenza da alcool o BDZ  d. iperattivo; ma non trovate differenze di cause tra i due gruppi [O’Keefe & Lavan, 1997] Delirium iperattivo più frequentemente descritto, ma forse solo perché la diagnosi di delirium ipoattivo è più difficile (scambiato per depressione) Probabilmente una variante mista, con alternanza di agitazione ed apatia, è la forma clinica più frequente [Liptzin & Levkoff, 1992] Andamento fluttuante nelle 24 ore delle alterazioni psicomotorie

Altri caratteri clinici – 2 Disturbo del ritmo sonno-veglia – insonnia di intensità crescente, con frammentazione del riposo notturno, sonnolenza diurna, fino ad una completa inversione del ritmo sonno-veglia nelle 24 ore Idee deliranti – un delirio confuso e disorganizzato a contenuto generalmente persecutorio e con intenso coinvolgimento emotivo è presente nel 20-40% dei casi e talvolta persiste alla risoluzione dei sintomi (“delirio residuo”); delirium tremens: delirio professionale, tipico e frequente

Altri caratteri clinici – 3 Disturbi dell’umore – disforia, labilità affettiva; se prominenti ed accompagnati da apatia come nel delirium ipoattivo, facilmente causa di diagnosi errata di depressione; la conseguente prescrizione di antidepressivi aggrava il delirium (azione anticolinergica) Sintomi neuro-vegetativi – ipertermia, ipertensione, ipersudorazione, tachicardia, nausea, diarrea, costipazione; sintomi (legati anche alla sottostante eziologia medica) allarmanti Nel delirium tremens, la febbre è segnale d’allarme della polmonite ab ingestis, letale se non prontamente riconosciuta e trattata

Altri caratteri clinici – 4 Sintomi neurologici – ulteriore conferma della sofferenza cerebrale diffusa; svariati e variamente presenti: Sintomi motori (tremori, mioclono, disriflessia, asterixis) Nistagmo Atassia Segni cerebellari Paralisi di nervi cranici Disartria Nessuno specifico, ma talvolta indicativo della sottostante eziologia (flapping tremor nell’encefalopatia epatica)

Altri caratteri clinici – 5 Alterazioni EEGrafiche – rallentamento, con onde teta e delta, caratteristico soprattutto dell’encefalopatia metabolico-tossica (es. insufficienza epatica) Maggiore è il rallentamento, più grave è la compromissione cognitiva Aumento della latenza dei potenziali evocati Nel delirium da astinenza di alcool o BDZ, alterazioni opposte: accelerazione ed onde beta a basso voltaggio L’EEG può essere normale: sensibilità non superiore al 65%

Diagnosi differenziale – 1 Demenza: Andamento temporale: esordio rapido ed acuto vs. progressivo ed insidioso fluttuazione dei sintomi vs. stabilità Reversibilità completa vs. progressione cronica Anamnesi medica e psichiatrica presente e passata Nella demenza, il paziente è vigile e generalmente orientato, le alterazioni della coscienza sono più tardive Alcune forme di demenza più difficili da distinguere: Creutzfeldt-Jakob (esordio più rapido, ma non acuto); a corpi di Lewy (fluttuazione dei sintomi, allucinazioni visive, stato confusionale episodico) Possibile coesistenza: causalità diretta o indiretta (la demenza è un fattore di rischio per il delirium), coincidenza

Demenza Delirium Alterazione globale delle funzioni cognitive Esordio insidioso progressivo (mesi, anni) Esordio rapido (h, gg), fluttuazione 24 h Attenzione normale fino a stadi avanzati Deficit dell’attenzione Deficit della memoria a breve termine, memoria a lungo termine conservata Ritmo sonno-veglia non molto alterato Disturbo marcato ritmo sonno-veglia Deliri stabili, in relazione al deficit mnesico Deliri episodici, da interpretazione errata degli stimoli ambientali Allucinazioni rare (eccetto corpi di Lewy) Illusioni, allucinazioni, specie visive Alterazioni psicomotorie più rare Alterazioni psicomotorie (ipo, iper) Tempi di reazione diminuiti Tempi di reazione aumentati Arousal autonomico raro Arousal autonomico Frequenti alterazioni dell’emotività Incubi e sogni rari Incubi, sogni vividi e disturbanti

Diagnosi differenziale – 2 Afasia da accidenti cerebro-vascolari: Caratteri dell’afasia Sintomi neurologici focali Compromissione cognitiva minore (orientamento, attenzione, memoria… sono in generale normali) Stati psicotici acuti (schizofrenia, depressione, mania) – il disturbo del pensiero è più organizzato, non disturbi della coscienza o cognitivi, allucinazioni più tipicamente uditive, alterazioni dell’umore più definite e persistenti, differenze anamnestiche

Outcome e prognosi – 1 Si distinguono 5 esiti a lungo termine del delirium: Remissione completa con restitutio ad integrum Cronicizzazione della sindrome cerebrale organica Psicosi funzionale Remissione dell’episodio acuto con ritorno alla preesistente condizione morbosa (es. demenza) Morte La remissione completa è il caso più frequente: il delirium è una condizione acuta ma potenzialmente reversibile in toto Durata media di 10-12 giorni, ma ripresa completa lenta (ben dopo la dimissione): sintomi residui anche a 6-12 mesi Predittori di ripresa funzionale incompleta nell’anziano: condizioni generali compromesse (anziano “fragile”) + non riconoscimento/riconoscimento tardivo [Andrew et al, 2005] Sintomo residuo più frequente: impairment cognitivo di entità variabile (specie nei pazienti con AIDS)

Outcome e prognosi – 2 Nonostante la sua alta frequenza: Non correttamente riconosciuto nel 50-60% dei casi [Inouye, 1994] Basso tasso di invio a consulenza psichiatrica (1.4% [ECLW, 2000]) Fattori che interferiscono con la corretta diagnosi: Fluttuazione dei sintomi Delirium ipoattivo (il paziente è mite e compliante – agitazione = fattore protettivo rispetto ad errori diagnostici), età superiore ad 80 anni (delirium “normale”), demenza (copre i sintomi) [Inouye et al, 2001] Il delirium può essere l’unico indicatore del peggioramento delle condizioni cliniche generali del paziente, specie nell’anziano: IMA, polmonite, tubercolosi, endocardite, sepsi possono presentarsi con il delirium come unico sintomo [Cobbs et al, 1999-2001] Un cambiamento acuto nello stato mentale del paziente medico deve essere interpretato come delirium fino a prova contraria [Meagher, 2001]

Outcome e prognosi – 3 Se non riconosciuto e trattato, il delirium persiste e si aggrava, fino alla morte del paziente in base alla sottostante eziologia Conseguenze sulla mortalità: È di 5.5 volte superiore, sia a causa del delirium stesso che indicando il delirium condizioni cliniche genericamente più compromesse Il tasso di mortalità rimane più alto anche a mesi dalla dimissione; marker di aumentata mortalità a 12 mesi nei pazienti non dementi Mortalità aumentata del 62%, con una riduzione di giorni di vita per anno del 13%; tasso di mortalità superiore a quello di moltre altre comuni cause di morte nel paziente anziano [Leslie et al, 2005] Conseguenze sulla morbilità – il delirium aumenta il rischio di: Ospedalizzazione prolungata, convalescenza rallentata, decorsi post-operatori complicati, utilizzo di servizi sanitari, ricovero in strutture residenziali, piaghe da decubito, cadute, polmoniti, declino funzionale e disabilità a lungo termine