I° corso di aggiornamento Coordinatore: Prof. Piero Narilli Divisione di Chirurgia Generale – Nuova Itor Università degli Studi di Roma la Sapienza IL CANCRO DEL COLON RETTO: il ruolo del medico di base e dello specialista Evento n° 2 10 marzo 2008

ENTITA’ DEL PROBLEMA INCIDENZA 130.000 nuovi casi /anno Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista ENTITA’ DEL PROBLEMA INCIDENZA 130.000 nuovi casi /anno MORTALITA’ 90.000 casi/ anno TRATTAMENTO CHIRURGICO 75% P.Narilli 2008 Chirurgia Nuova Itor

Localizzazione SIGMA 25% 60% RETTO 35 COLON DESTRO 10-15% Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Localizzazione COLON DESTRO 10-15% COLON TRASVERSO 5-10% COLON SINISTRO 5-10% SIGMA 25% 60% RETTO 35 P.Narilli 2008 Chirurgia Nuova Itor

Emicolectomia Sinistra Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista TERAPIA CHIRURGICA Emicolectomia Destra Emicolectomia Sinistra Resezione Anteriore Amputazione Addomino Perineale (Miles) Intervento sec. Hartmann Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ca. intraperitoneale Ca. extraperitoneale Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Ca. intraperitoneale Ca. extraperitoneale Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ca. extraperitoneale Tipo istologico Diffusione nel grasso perirettale Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Ca. extraperitoneale Tipo istologico Diffusione nel grasso perirettale Diffusione linfatica verso le stazioni otturatorie ed iliache Invasione diretta (assenza del peritoneo ) delle strutture pelviche Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

TRATTAMENTO CHIRURGICO Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista TRATTAMENTO CHIRURGICO EXERESI EXERESI D’ORGANO: - margine distale - margine radiale EXERESI LINFONODALE: - estensione della linfectomia - exeresi totale del mesoretto Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

TERAPIA CHIRURGICA Intervento sec. Hartmann Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista TERAPIA CHIRURGICA Intervento sec. Hartmann Colostomia terminale P.Narilli 2008 Chirurgia Nuova Itor

EXERESI RADICALI 320 / 389 casi Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Miles (113) EXERESI RADICALI 320 / 389 casi R.A. (207) Ribotta, 1999

USO DELLE SUTURATRICI MECCANICHE Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista USO DELLE SUTURATRICI MECCANICHE P.Narilli 2008 Chirurgia Nuova Itor

Resezione anteriore ALTA >8 cm BASSA 6-8cm ULTRABASSA 4-6cm Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Resezione anteriore ALTA >8 cm BASSA 6-8cm 6 cm ULTRABASSA 4-6cm COLOANO 2-4cm Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

RESEZIONI INTERSFINTERICHE Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista RESEZIONI INTERSFINTERICHE RADICALITA’ ottenuta con la sezione a livello del canale anale l’asportazione dello sfintere interno Lo sfintere esterno non deve essere infiltrato T4 ! Da Schiessel. Dis Colon Rectum, 1999 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

RESEZIONI INTERSFINTERICHE DEL RETTO Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista RESEZIONI INTERSFINTERICHE DEL RETTO SEDE TUMORE 0 – 2.5 cm dalla LP 2 - 4.5 cm dall’anal verge STADIO T1 – T3 MORTALITA’ 0-3% MORBILITA’ deiscenze 5 – 50% emorragie 2.5 – 10% RECIDIVE LOCALI 0 – 10% * (f.up medio 2 – 6.8 aa) *nessuna anastomotica SOPRAVVIVENZA 75 – 79% a 5 aa. prevalenza stadio T3 ( 50-70% ) PUBMED, 2003 Anal Ring Linea Pettinata Anal Verge Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista EXERESI LOCALI T1 T2 ? >T3 Tis Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Local excision Endoscopic treatment of early CRC may be considered complete when submucosal invasion beyond 1500 micron, lymphatic permeation, sprouting, and infiltrating growth are all denied. Shimomura J. Gastroent. & Hepatol. 2004 P.Narilli 2008 Chirurgia Nuova Itor

stadiazione pre-operatoria accurata Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista TERAPIA CHIRURGICA EXERESI LOCALI Tecniche chirurgiche innovative stadiazione pre-operatoria accurata recidive locali T1 6% T2 23% T3 47% Ng Ak,Cancer,2000 P.Narilli 2008 Chirurgia Nuova Itor

Ca rettale avanzato extraperitoneale Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Ca rettale avanzato extraperitoneale riduzione % di RECIDIVA LOCALE TME Total Mesorectal Excision ( nerve sparing ! ) Esperienza del chirurgo (durata intervento, n° trasfusioni etc.) Terapia neoadiuvante (RT + o – chemiot.), adiuvante, IORT Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ca rettale avanzato extraperitoneale Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Ca rettale avanzato extraperitoneale TERAPIA NEOADIUVANTE TIMING CHIRURGICO Short term ( 25 Gy / 7gg) : < 7 gg Long term (50 Gy /40gg ) : 30-40 gg RT Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ca rettale avanzato extraperitoneale Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Ca rettale avanzato extraperitoneale TERAPIA NEOADIUVANTE RT 2,4 % Recidiva locale 8,2 % RT 10-15 % Downstaging RT+chemio 20-25 % Kapiteijn ,N.Engl.J.Med.,2001 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Il Downstaging Ca rettale avanzato extraperitoneale Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Ca rettale avanzato extraperitoneale RADIOCHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE Aumentata resecabilità delle lesioni Salvataggio dello sfintere ( ? ) Migliore controllo locale Possibile aumento morbilità p.o. Miglioramento della sopravvivenza? * Scomparsa clinica ca.,ma non istologica 75 %** Il Downstaging autorizza a modificare il programma terapeutico? * Trials controllati discordanti (svedese 1997,tedesco 2000 .. ) ** Hiotis.J.Am.Coll.Surg 2002 P.Narilli 2008

Curative Resection 696 patients "complete" curative resection Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista TERAPIA CHIRURGICA Risultati immediati Curative Resection 696 patients "complete" curative resection cancer resection rate was 99.3% complete cancer removal 84.8% p.o. mortality 3.2% i.o. mortality 1.3% Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Chirurgia laparoscopica versus open Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Chirurgia laparoscopica versus open -RISULTATI LAP. OPEN L.R. 16 % 18 % O.S. 86 % 85 % -MORBILITA’ 20 % 38 % * -DEISCENZE 4.2% ( 3% nel colon ,13% nel retto ** ) Nelson H, N. Eng. J. Med. 2004 * Braga,Ann Surg 2002 ** Kockerling. Surg End , 1999, studio multicentrico su 1147 casi Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

TRATTAMENTO CHIRURGICO Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista TRATTAMENTO CHIRURGICO LE DEISCENZE ANASTOMOTICHE -ampia variabilita’ dei dati di incidenza (da 0 a 30%) -importanza della esperienza in questo tipo di chirurgia SPECIALISTS DO IT BETTER Vignali, J Am Coll Surg, 1997 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Sopravvivenza a 5 anni Stadio I 90% Stadio II 72% 50% Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista TERAPIA CHIRURGICA risultati a distanza Sopravvivenza a 5 anni RETTO COLON Stadio I 90% Stadio II 72% 50% Stadio III (N+) 50% 21% Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Metastasi epatiche da ca.colon-rettale Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Metastasi epatiche da ca.colon-rettale 40-70% dei pazienti operati per ca. colo-rettale avra’ metastasi epatiche Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Metastasi epatiche da ca.colon-rettale Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Metastasi epatiche da ca.colon-rettale CASISTICA ( 1209 PAZIENTI ) SOPRAVVIVENZA 921 non resecabili ( 76 % ) 6.9 mesi 62 resecabili-non resecati 14.2 mesi 43 resecati - ”non radicale” 13.3 mesi 226 (18.6%) 183 resecati - ”radicale” 40% a 5 anni 73 pazienti (6%) J.Sceele Br J Surg 1990 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Metastasi epatiche da ca.colon-rettale Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Metastasi epatiche da ca.colon-rettale FATTORI PROGNOSTICI SIGNIFICATIVI ANALISI MULTIVARIATA MARGINI DI SEZIONE INDENNI NUMERO E DIMENSIONE DELLE METASTASI INTERVALLO LIBERO DI MALATTIA STADIO DELLA NEOPLASIA PRIMITIVA Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Metastasi epatiche : sopravvivenza a distanza Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Metastasi epatiche : sopravvivenza a distanza dopo il trattamento chirurgico Survival rate % Months Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Genetica work in progress… Tecniche diagnostiche Laparoscopia Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista work in progress… Tecniche diagnostiche Laparoscopia Chirurgia robotica Trattamento delle metastasi Chemioprevenzione Genetica Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Conclusioni La chirurgia rappresenta il mezzo più efficace per curare il paziente affetto da cancro colon-rettale consentendo di ottenere i migliori risultati a lungo termine. E’ possibile, nella, maggioranza dei casi di ca. del retto “basso”, effettuare , in centri chirurgici di provata esperienza, interventi radicali che permettono di conservare la funzione dello sfintere anale. Il ruolo delle terapie integrate è sempre più evidente ed in particolare negli stadi avanzati queste consentono di ottenere sempre migliori risultati. Gli studi in corso fanno sperare che nel prossimo futuro sarà possibile effettuare una più accurata stadiazione biologica con la quale regolare per ogni singolo tumore e per ogni singolo paziente il trattamento migliore (e che forse sarà sempre meno chirurgico …… ) Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Classificazione di Dukes Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Classificazione di Dukes ( modificata secondo Astler e Coller) A Tumore limitato alla mucosa, infiltrazione fino alla sottomucosa B1 Tumore fino alla muscolaris propria e non oltre B2 Tumore supera la muscolaris propria e infiltra i tessuti circostanti C1 Come B1 ma con interessamento linfonodale C2 Come B2 ma con interessamento linfonodale Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

1290 casi deiscenze 62 4.8 % anastomosi colo-rettali 428 33 7. alte 222 5 basse 63 5 7.9 ultra basse 110 16 14.5 colo-ano 33 7 21.2

Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista TNM Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Chirurgia Exeresi Ca rettale avanzato radicale palliativa Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Ca rettale avanzato Estensione oltre la parete rettale T 3 Infiltrazione di altri organi T 4 Metastasi linfonodali N + radicale Chirurgia Exeresi palliativa Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008